Lezers die de figuren en/of tabellen bij dit artikel willen zien, moeten de gedrukte versie van dit artikel raadplegen.
Bij ongeveer 2,4 miljoen mensen in de Verenigde Staten is hartfalen gediagnosticeerd,1 en een vergelijkbaar aantal heeft waarschijnlijk niet gediagnosticeerd hartfalen. De prevalentie van hartfalen neemt sterk toe met de leeftijd en bedraagt meer dan 5% bij personen ouder dan 65 jaar. Vergelijkbare gegevens zijn gerapporteerd uit West-Europa.2
Onder oudere patiënten met hartfalen neemt het aandeel patiënten met een behouden linkerventrikel systolische functie toe (figuur), evenals het aandeel vrouwen met de ziekte. De aanwezigheid van sommige comorbide aandoeningen, zoals atriumfibrilleren en nierdisfunctie, neemt toe met de leeftijd bij hartfalenpatiënten, terwijl andere aandoeningen, zoals diabetes en hypertensie, zich op een complexere manier gedragen. De prevalentie van deze aandoeningen neemt toe tot ongeveer 80 jaar, maar neemt af bij de oudste hartfalenpatiënten. De aanwezigheid van comorbiditeit bij oudere hartfalenpatiënten beïnvloedt niet alleen de prognose, maar kan ook de therapie bemoeilijken en de behoefte aan follow-up vergroten.
Diagnose
Het is algemeen bekend dat de diagnose hartfalen op basis van alleen de symptomen en lichamelijk onderzoek niet betrouwbaar is.2 De diagnose kan bij oudere patiënten nog lastiger zijn omdat hun symptomen (bijvoorbeeld vermoeidheid, dyspneu en oedeem) aspecifiek kunnen zijn en bij een groot deel van de oudere patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg zonder hartfalen aanwezig kunnen zijn. Gezien de hoge prevalentie van hartfalen bij ouderen moet verdere diagnostische evaluatie echter laagdrempelig worden uitgevoerd.
Echocardiografie is de hoeksteen van de diagnose van hartfalen. Het gebruik van natriuretische peptidetests (hersennatriuretisch peptide of N-terminaal pro-brain natriuretisch peptide) om hartfalen bij symptomatische patiënten uit te sluiten, kan een haalbare manier zijn om onnodige echocardiogrammen te vermijden.3 De peptidenniveaus stijgen echter met de leeftijd, zelfs bij patiënten zonder hartfalen, wat het gebruik van deze tests bij oudere patiënten kan bemoeilijken (d.w.z. ze hebben een lage positief voorspellende waarde). Leeftijdsafhankelijke afkapwaarden zijn voorgesteld en onderbouwd met gegevens,4 maar verdere studies zijn nodig om het diagnostische gebruik van natriuretische peptiden bij ouderen vast te stellen.
Behandeling
In de afgelopen 20 jaar zijn er talrijke effectieve behandelingsmogelijkheden voor patiënten met hartfalen ontstaan. Uitgebreid klinisch onderzoek heeft de werkzaamheid van deze farmacologische en niet-farmacologische interventies gedocumenteerd. In veel onderzoeken waren echter weinig of geen oudere patiënten opgenomen. Bovendien werden in bijna alle trials patiënten met niet-systolisch hartfalen uitgesloten, waardoor in de praktijk een groot deel van de oudere hartfalenpatiënten niet kon deelnemen. Afgezien van enkele specifieke trials,5,6 is de huidige kennis over de effectiviteit van verschillende interventies bij oudere patiënten met hartfalen afkomstig van extrapolatie van subgroepanalyses van het effect van leeftijd in de trials.
Diuretica
Het gebruik van diuretica is onvermijdelijk bij de behandeling van de meeste patiënten met congestief hartfalen. Hoewel het gunstige effect van diuretica op de lange termijn bij patiënten met stabiel hartfalen waarschijnlijk nooit zal zijn bewezen, zijn diuretica van essentieel belang voor het beheersen van vochtretentie en het verminderen van congestie. Vanwege een grotere nierdisfunctie zijn bij oudere patiënten vaak hogere doses diuretica nodig, maar tegelijkertijd lijken deze patiënten het grootste risico te lopen op dehydratie en prerenale azotemie bij een te agressieve diureticumtherapie. Nauwgezette controle van de vochtstatus en elektrolyten is van essentieel belang bij oudere patiënten tijdens behandeling met hooggedoseerde lisdiuretica, en hoewel veel patiënten veilig kunnen worden behandeld in gespecialiseerde poliklinieken (zie de paragraaf over Multidisciplinaire interventie), kan opname in het ziekenhuis noodzakelijk zijn tijdens intensieve natriurese.
Patiënten die zich presenteren met grof of refractair oedeem kunnen met succes worden behandeld met een combinatietherapie waarbij naast een lisdiureticum ook metolazon (Zaroxolyn) wordt gebruikt. Deze combinatie lijkt effectief en veilig te zijn, zelfs bij oudere patiënten, indien elektrolyten en vochtbalans voldoende worden gecontroleerd.7
Angiotensine-converterende enzymremmers en angiotensine-receptorblokkers
Sinds het eerste gerandomiseerde onderzoek naar de angiotensine-converterende enzymremmer (ACE) enalaprilmaleaat (Vasotec) bij patiënten met functionele klasse IV van de New York Heart Association (NYHA) medio jaren tachtig,8 is duidelijk dat het blokkeren van het renine-angiotensinesysteem essentieel is bij patiënten met hartfalen. Angiotensine-converterende enzymremmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) verbeteren de functionele capaciteit, verminderen de noodzaak tot ziekenhuisopname en verlengen de overleving bij patiënten met hartfalen.9 Het is gebleken dat de meerderheid van de patiënten met hartfalen de behandeling goed verdraagt. Een afname van de nierfunctie tijdens de behandeling met ACE-remmers bij oudere patiënten kan reden tot bezorgdheid zijn. Het is echter gedocumenteerd dat het effect van behandeling met ACE-remmers niet afneemt met toenemende leeftijd.10
Onlangs werd aangetoond in de Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) programma dat behandeling met een ARB bij patiënten die ACE-remmers niet verdragen effectief was in het verminderen van cardiovasculaire mortaliteit en symptomen in vergelijking met placebo. In deze studie was 23% van de patiënten ouder dan 75 jaar, wat een redelijk inzicht geeft in het effect van behandeling met candesartan (Atacand) bij oudere patiënten.11 In deze studie werd geen interactie met leeftijd gerapporteerd, en verder werd gedocumenteerd dat toenemende leeftijd geen langdurige stopzetting van het geneesmiddel voorspelde, wat erop wijst dat de tolerantie niet slechter was bij oudere patiënten. Het is dan ook ontmoedigend dat verschillende studies, waaronder de recent gepubliceerde EuroHeart Survey, aangeven dat patiënten ouder dan 70 jaar minder vaak met een ACE-remmer worden ontslagen na een opname voor hartfalen.12,13 Benadrukt moet worden dat behandeling met een ACE-remmer of ARB bij oudere patiënten over het algemeen als veilig moet worden beschouwd als de nierfunctie goed wordt gecontroleerd, en dat blokkers van het renine-angiotensinesysteem systematisch bij alle patiënten moeten worden geprobeerd.
Bètablokkers
Het gebruik van bètablokkers bij patiënten met hartfalen als gevolg van linkerventrikel systolische dysfunctie is goed onderbouwd, gebaseerd op 3 grote gerandomiseerde klinische trials.14-16 Bètablokkers zijn inderdaad zeer effectief gebleken in het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit bij hartfalen. De gemiddelde leeftijd in deze studies was echter 63 jaar, en in 2 studies werden patiënten ouder dan 80 jaar uitgesloten. Geruststellend is dat subgroepanalyses van het belang van leeftijd voor het effect van bètablokkers in deze studies niet hebben aangetoond dat het effect afneemt met toenemende leeftijd.16-18
Onlangs hebben de resultaten van de Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors (SENIORS), waarin het effect van de bètablokker nebivolol bij hartfalenpatiënten van 70 jaar of ouder werd geëvalueerd, aangetoond dat bètablokkade ook bij ouderen effectief is. Interessant is dat de laatste studie ook patiënten met niet-systolisch hartfalen omvatte, waardoor de studie met betrekking tot de onderliggende pathofysiologie bijzonder relevant is voor de geriatrische hartfalenpopulatie. In de SENIORS-studie was er geen interactie tussen de linker ventriculaire systolische functie en het effect van nebivolol op het resultaat.
In de afgelopen jaren van toepassing van bètablokkertherapie in de patiëntenpopulatie met hartfalen, is er aanzienlijke bezorgdheid geweest over bijwerkingen, vooral bij oudere patiënten. Verwacht werd dat comorbide aandoeningen, zoals orthostatische hypotensie, reeds bestaande geleidingsstoornissen, chronisch obstructieve longziekte en perifere vaatziekte, die vooral bij oudere patiënten veel voorkomen, het gebruik van bètablokkers bij de oudste patiënten zouden beperken. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat de incidentie van bijwerkingen tijdens de uptitratie van bètablokkers niet groter is bij oudere patiënten, en dat een gelijk deel van de jongere en oudere patiënten de behandeling over het algemeen goed verdraagt.18-20 Het lijkt erop dat oudere patiënten gewoonlijk iets lagere doses bètablokkers verdragen dan jongere patiënten.19 Omdat dit ook het geval was in de gerandomiseerde studies die het effect van de behandeling onafhankelijk van de leeftijd aantoonden, betekent dit waarschijnlijk dat de doses bètablokkers die nodig zijn om de schadelijke effecten van het sympathische zenuwstelsel bij oudere patiënten te onderdrukken, kleiner zijn. Hoewel dit de aandacht niet mag afleiden van het belang van uptitratie van bètablokkers tot de maximaal getolereerde dosis bij ouderen, toont het aan dat patiënten ook baat kunnen hebben bij kleinere doses en dat bijgevolg therapietrouw sterk moet worden aangemoedigd.
Aldosteronblokkade
Van spironolacton (Aldactone) is aangetoond dat het de morbiditeit en mortaliteit vermindert bij NYHA functionele klasse III-IV patiënten met linkerventrikel systolische disfunctie.21 Recent is aangetoond dat eplerenon (Inspra), een aldosteronblokker zonder de bekende hormonale bijwerkingen van spironolacton, effectief is bij patiënten met linkerventrikel systolische dysfunctie en hartfalen na een acuut myocardinfarct.22 Alles bij elkaar genomen zijn er nu sterke aanwijzingen dat het blokkeren van de renale, cardiale en vasculaire effecten van aldosteron gunstig is bij patiënten met hartfalen. De gemiddelde leeftijd in deze onderzoeken was 65 jaar. In geen van de onderzoeken werd een interactie met leeftijd aangetoond, wat erop wijst dat patiënten ouder dan 65 jaar naar verwachting in dezelfde mate baat zullen hebben als jongere patiënten.
Sommige gepubliceerde studies hebben echter bezorgdheid geuit over de veiligheid van aldosteron-blokkers in de klinische praktijk. In het bijzonder is gewezen op het risico van hyperkaliëmie en nierdisfunctie. Omdat oudere patiënten met hartfalen vaak een aanzienlijke nierdisfunctie hebben, die vaak wordt onderschat door serum creatinine waarden, zou men kunnen speculeren dat deze groep patiënten een bijzonder risico zou lopen.
Uit verschillende onderzoeken is inderdaad gebleken dat de incidentie van hyperkaliëmie in de klinische praktijk aanzienlijk hoger is dan gerapporteerd in gerandomiseerde onderzoeken,23-25 en, althans in sommige onderzoeken, is gebleken dat gevorderde leeftijd een voorspeller is van hyperkaliëmie en stijgende serumcreatinine.23,25 Vandaar dat bijzondere aandacht moet worden besteed aan kaliumspiegels en nierfunctie bij oudere patiënten die met aldosteronremmers worden behandeld. Patiënten met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid van < 30 mL/min of een serumcreatininespiegel > 2,0 mg/dL mogen niet met de therapie worden gestart. Kaliumsupplementen moeten worden gestaakt of verlaagd, en serumkalium- en creatininespiegels moeten nauwlettend worden gecontroleerd, vooral bij patiënten met aanwijzingen voor matige nierdisfunctie. Aangezien levensbedreigende hyperkaliëmie zich met name lijkt te ontwikkelen tijdens perioden van dehydratie of andere oorzaken van prerenale azotemie, dient patiënten te worden geadviseerd de therapie te onderbreken indien ernstige diarree of soortgelijke aandoeningen optreden.
Cardiale resynchronisatie en implanteerbare defibrillatoren
Van cardiale resynchronisatietherapie (CRT), alleen of in combinatie met een implanteerbare cardiale defibrillator (ICD), is aangetoond dat deze superieur is aan optimale medische therapie bij geselecteerde patiënten met linkerventrikel-dysynchronie. In het onderzoek naar cardiale resynchronisatie bij hartinsufficiëntie, dat een verbeterde overleving aantoonde met CRT bij patiënten met een bundeltakblok, was 25% van de patiënten ouder dan 72 jaar.26 Er waren geen aanwijzingen dat CRT minder effectief was bij de oudere personen in de onderzoekspopulatie. Cardiale resynchronisatietherapie zorgde niet alleen voor een verbeterde overleving, maar verbeterde ook de functionele status bij ongeveer 3 van de 4 patiënten met een CRT-indicatie.
Hoewel meer studies nodig zijn om de pre-implantatie-identificatie van positieve responders op CRT te verbeteren en meer gegevens over complicatierisico’s worden afgewacht, zal CRT in de toekomst waarschijnlijk een belangrijke rol spelen bij de behandeling van gevorderd hartfalen, ook voor oudere patiënten. Voor sommige oudere patiënten kan implantatie van een ICD een geschikte ingreep zijn in geval van recidiverende hemodynamisch destabiliserende ventriculaire aritmieën die niet goed onder controle zijn met antiaritmica.
Profylactische ICD-implantatie bij patiënten met hartfalen (d.w.z. bij patiënten zonder bekende ventriculaire aritmieën) werd bestudeerd in de Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION)-studie en Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Beide studies omvatten vooral jongere patiënten, en in beide studies was er een tendens naar een kleiner effect bij de oudere deelnemers, ook al waren zij streng geselecteerd. Er is dus weinig bewijs om de profylactische implantatie van ICD’s bij patiënten ouder dan 75 jaar te ondersteunen.
De implantatie van een ICD, ook al verlengt deze het leven, kan immers de levenskwaliteit verminderen, bijvoorbeeld doordat de last (of de angst) voor ongepaste schokken toeneemt, wat een aanzienlijk deel van de patiënten treft. Als zij geconfronteerd worden met de therapeutische opties, zullen veel oudere patiënten meer nadruk leggen op de kwaliteit van leven dan op de verlenging van het leven op zich. Dit moet in gedachten worden gehouden bij alle aspecten van de behandeling van hartfalen bij oudere patiënten, maar kan bijzonder relevant zijn in het geval van profylactische ICD-therapie, die “slechts” een langere overleving biedt, maar geen verbetering van de symptomen. Het is belangrijk om te benadrukken dat de voorkeuren van oudere patiënten ten aanzien van levensverlengende interventies sterk variëren, en dat een grondige bespreking van deze kwesties met elke patiënt verplicht is.27
Multidisciplinaire interventie
Uit de eerder besproken gegevens blijkt dat er in de afgelopen 2 decennia een aantal effectieve interventies voor de behandeling van hartfalen is ontwikkeld. Verschillende studies hebben echter gedocumenteerd dat lang niet alle patiënten adequate zorg ontvangen.12 Oudere patiënten blijken het grootste risico te lopen op onderbehandeling.13 Daarom hebben we strategieën nodig om ervoor te zorgen dat evidence-based behandeling bij alle patiënten met hartfalen wordt geïmplementeerd.
Daartoe hebben zich speciale klinieken ontwikkeld, vaak met een gespecialiseerde verpleegkundige als de belangrijkste bron. Deze hartfalenpoliklinieken zijn verschillend van opzet, maar het algemene doel is om patiënten met hartfalen optimale medische zorg en ondersteuning te bieden. Een arts voor hartfalen moet bij het zorgproces betrokken zijn, maar hoeft de patiënten niet bij alle bezoeken aan de kliniek te zien. Idealiter zouden een fysiotherapeut, een diëtist en misschien een psycholoog aan het programma verbonden moeten zijn. Dergelijke programma’s zijn in verschillende gerandomiseerde onderzoeken effectief gebleken in het voorkomen van heropnames voor hartfalen in vergelijking met gebruikelijke zorg.28 Veel van deze onderzoeken waren specifiek gericht op oudere patiënten, met een gemiddelde leeftijd van meer dan 70 jaar in het merendeel van de onderzoeken. In lopende onderzoeken zal worden nagegaan of huisbezoeken door hartfalenverpleegkundigen effectiever zijn dan behandeling in de kliniek alleen, een optie die vooral aantrekkelijk kan zijn voor oudere patiënten met hartfalen in een gevorderd stadium die het moeilijk vinden om regelmatig naar de kliniek te gaan.29
Prognose
De prognose van hartfalenpatiënten is de afgelopen decennia verbeterd,30 maar de verbetering is minder uitgesproken in de oudere populatie.31 Het is niet verrassend dat het vorderen van de leeftijd een onafhankelijk, negatief effect heeft op zowel de korte- als de langetermijnprognose bij hartfalen, en de prognose van oudere patiënten met hartfalen is ernstig.
In een recente studie werd gerapporteerd dat patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met matig systolisch hartfalen een mediane verwachte overlevingstijd hadden van 2,4 jaar als ze 71 tot 80 jaar oud waren en 1,4 jaar als ze 80 jaar of ouder waren.13 Bij patiënten met meer gevorderde systolische disfunctie was de levensverwachting nog korter. Het is denkbaar dat de prognose bij oudere hartfalenpatiënten zal verbeteren als evidence-based behandeling ook bij deze patiëntenpopulatie op grote schaal wordt toegepast.
Conclusie
Hartfalen is een belangrijk medisch probleem in de oudere bevolking. Gezien de voorspelde demografische ontwikkeling in de westerse wereld zal de ziekte niet alleen een probleem zijn voor individuele patiënten, maar ook een groot effect hebben op het gezondheidszorgsysteem en de toekomstige sociaal-economische situatie. Het blijkt dat de talrijke beschikbare behandelingsopties ook doeltreffend zijn bij oudere patiënten met hartfalen, maar vaak is voorzichtigheid geboden, omdat het risico op bijwerkingen bij deze populatie groter kan zijn. Er zijn strategieën nodig om de toepassing van evidence-based therapie bij oudere patiënten met hartfalen te waarborgen. Gespecialiseerde hartfalenklinieken met hartfalenverpleegkundigen kunnen een mogelijke oplossing zijn, en de bevordering van dergelijke programma’s moet worden aangemoedigd.