Alai

Point/Counterpoint

Guest Discussants: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Feature Editor: Jaspal Ricky Singh, MD

Wat is radiculopathie?

Radiculopathie is een aandoening die wordt veroorzaakt door een beknelde of geïrriteerde zenuw in de wervelkolom die pijn, gevoelloosheid, tintelingen of zwakte kan veroorzaken langs het pad van de zenuw. Radiculopathie kan in elk deel van de wervelkolom voorkomen, maar komt het meest voor in de lage rug (lumbale radiculopathie) en de nek (cervicale radiculopathie). Patiënten die zware arbeid verrichten of aan contactsporten doen, hebben meer kans om radiculopathie te ontwikkelen dan patiënten met een meer zittende levensstijl.

Wervelschijven bevinden zich tussen elke wervel van de wervelkolom en fungeren als schokdempers wanneer het lichaam beweegt. Een schijf bestaat uit een taaie vezelachtige buitenkant, met een zachte, gelachtige binnenkant.

Een krachtige beweging kan de lumbale wervelschijven verwonden, of herhaalde belasting kan ze na verloop van tijd geleidelijk beschadigen. Bij een licht letsel kan de schijf worden uitgerekt of bekneld raken. Bij een ernstiger letsel kan het buitenoppervlak verzwakken, waardoor de substantie binnenin naar buiten kan worden geduwd. Dit staat bekend als een uitpuilende of hernia. Schijfherniatie vermindert de ruimte in het wervelkanaal en drukt op de uittredende zenuw. Artsen noemen dit “mechanische radiculopathie”.

Bij verdere beschadiging kan het buitenoppervlak scheuren en kan de schijfvloeistof naar buiten lekken. Deze scheur wordt volledige herniatie of extrusie genoemd. Het materiaal van de schijf kan dan de nabijgelegen zenuwen irriteren (bekend als ontstekingsneuritis) wanneer zij het ruggenmerg verlaten. Artsen noemen deze aandoening “chemische radiculopathie”.

Hoe wordt radiculopathie gediagnosticeerd?

De diagnose van radiculopathie begint met een anamnese en lichamelijk onderzoek. Tijdens de anamnese stelt de arts vragen over het type en de plaats van de symptomen, hoe lang ze al aanwezig zijn, en wat ze beter en slechter maakt.

Door de exacte locatie van de symptomen van de patiënt te kennen, probeert de arts te bepalen welke zenuw verantwoordelijk is. Neurologische tests worden uitgevoerd om verlies van gevoel en motorische functie vast te stellen. Abnormale reflexen en spierzwakte kunnen wijzen op een bron van de radiculopathie. Beeldvorming kan ook worden gedaan.

Röntgenfoto’s kunnen vaak de aanwezigheid van trauma of artrose zien en vroege tekenen van tumor of infectie. Een magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) of computertaxiale tomografie (CAT) bekijkt de zachte weefsels, zenuwen, spieren, enz. rond de wervelkolom om mogelijke compressie van de zenuwen vast te stellen. In sommige gevallen kan de arts een elektromyogram (EMG) laten maken, dat kan aantonen of er schade is aan de zenuw.

Hoe wordt radiculopathie behandeld?

De meeste radiculopathiesymptomen verdwijnen met conservatieve behandeling-bijvoorbeeld ontstekingsremmende medicijnen, fysiotherapie, chiropractie en het vermijden van activiteiten die de nek of rug belasten. De symptomen verbeteren vaak binnen 6 weken tot 3 maanden. Als de symptomen van radiculopathie niet verbeteren met conservatieve behandelingen, kunnen patiënten baat hebben bij een epidurale steroïdeninjectie (ESI), die de ontsteking en irritatie van de zenuw vermindert. Lees meer over ESI’s.

Als de klachten ondanks alle bovenstaande behandelopties aanhouden, kan een operatie een optie zijn. Het doel van de operatie is om de beknelling van de aangetaste zenuw op te heffen. Afhankelijk van de oorzaak van de radiculopathie kan dit worden gedaan door een diskectomie of een micro-diskectomie. Bij een diskectomie wordt het deel van de schijf verwijderd dat hernia heeft veroorzaakt en een zenuw beknelt. Bij een micro-diskectomie (of microdecompressie) wervelkolomchirurgie wordt een klein deel van de schijf en het schijfmateriaal dat de zenuwwortel belemmert verwijderd om de zenuw meer ruimte te geven om te genezen.

In het juninummer 2015 van Pain Management & Rehabilitation Journal deelden drie artsen verschillende meningen over de behandeling van lumbosacrale radiculopathie met spierzwakte en verlies van reflexen. Hier wordt de casus van een patiënt gepresenteerd, gevolgd door een discussie over het beste behandelplan. Dr. Sayed Wahezi en Andrew Lederman zullen betogen dat een conservatief behandelplan de patiënt zal helpen weer volledig te functioneren. Dr. Eric H Elowitz stelt voor dat een operatie het beste resultaat zal opleveren.

Logans behandelplan staat ter discussie omdat het huidige onderzoek zowel niet-chirurgisch als chirurgisch ingrijpen ondersteunt.

Logan heeft aanhoudende zwakte, en zijn pijn gaat weg. We bevelen een ESI aan omdat Logan waarschijnlijk chemische radiculitis heeft. De pijnlijke symptomen zijn al verdwenen, en motorisch herstel zal waarschijnlijk volgen. Als een beknelde zenuw de oorzaak zou zijn, zou de pijn waarschijnlijk aanhouden.

Een uitpuilende schijf is een ingeperkte herniatie, terwijl een volledige hernia extrudeert (of lekt). Bij een extruderende schijfhernia veroorzaakt de gelatineachtige kern geen significante zenuwcompressie, maar eerder een chemische irritatie. Oplossing van de symptomen kan op zichzelf of met ESI’s optreden, maar studies tonen aan dat patiënten met een volledige hernia een betere kans op herstel hebben dan die met een uitpuilende schijf.

Logan’s geval is een voorbeeld van een volledige hernia. De hernia is de oorzaak van Logan’s spierzwakte. Inzicht in de samenstelling van het geëxtrudeerde schijfmateriaal is van cruciaal belang om ons geval te begrijpen.

Hernierschijfmateriaal is hoofdzakelijk de gelachtige substantie die de wervels dempt. Door zijn chemische samenstelling, bevordert dit materiaal ontstekingen. Wanneer het in contact komt met de zenuwwortel, ontstaat zenuwpijn. We zullen aantonen dat Logan’s symptomen wijzen op chemische radiculitis als oorzaak van zijn radiculopathie.

Zoals in Logan’s geval, wordt radiculopathie met spierzwakte waarschijnlijk veroorzaakt door een gebrekkige zenuwgeleiding. Chemische radiculitis veroorzaakt zenuwschade door het directe contact van het dikke schijfmateriaal met de zenuwen, waardoor ontsteking ontstaat en de normale zenuwgeleiding afneemt. De zenuw geneest wanneer de schijfhernia zich terugtrekt van de zenuw en de chemische irriterende stoffen verdwijnen. Chemische radiculitis reageert meestal goed op conservatieve behandeling, terwijl mechanische radiculitis dat soms niet doet.

Een volledige schijfherniatie, zoals in het geval van Logan, verbetert vaak zonder operatie vanwege de absorptie van het schijfmateriaal terug in het lichaam. In de klinische praktijk worden de meeste schijfhernia’s met spierzwakte veroorzaakt door ontstoken zenuwen, en niet door compressie. In feite verbeteren de symptomen van de meeste patiënten met conservatieve behandeling alleen. Hoewel de aanwezigheid van spierzwakte als gevolg van een hernia een teken van ernst kan zijn, ondersteunt de literatuur niet onomstotelijk de onmiddellijke noodzaak van een operatie.

Epidurale steroïde injecties (ESI’s), fysiotherapie en orale ontstekingsremmende medicijnen zijn noodzakelijk bij de behandeling van chemische radiculopathie omdat ze allemaal helpen de ontsteking te verminderen. ESI’s verminderen de chemische irritatie van naburige zenuwwortels.

Sommige onderzoekers hebben zelfs de effectiviteit van ESI’s zonder steroïden aangetoond, wat de theorie ondersteunt dat het verdunnen of “wegspoelen” van ontstekingsveroorzakend materiaal naast een zenuw ook de symptomen zou kunnen verminderen. Fysiotherapie kan de doorbloeding van de ruggengraat en de cerebrospinale doorstroming verbeteren, wat het uitwasconcept nog versterkt. Tenslotte verbetert orale ontstekingsremmende medicatie de lokale ontsteking.

De beslissing om een operatie uit te voeren is een klinische; we moeten rekening houden met het type herniatie, gedeeltelijke of volledige herniatie, en met de pijntoestand van de patiënt. Er zijn aanwijzingen dat bij lichte zwakte (meer dan 3 op 5) eerst conservatieve therapie moet worden geprobeerd voordat een operatie wordt overwogen, omdat de duur van de symptomen vóór de operatie niet van invloed is op de snelheid van het postoperatieve motorische herstel.

In het geval van Logan heeft hij chemische radiculitis met lichte spierzwakte. Zijn MRI, waarop een schijfextrusie te zien is, en zijn pijn die vanzelf overging, ondersteunen beide deze diagnose. Een ESI kan de plaatselijke ontsteking verminderen, wat uiteindelijk leidt tot de oplossing van zijn chemische radiculitis.

In onze huidige omgeving van kostenbewuste geneeskunde moeten we rekening houden met de kosten van de diensten die we onze patiënten aanbieden. Een head-to-head kostenanalyse geeft de voorkeur aan conservatieve, niet-chirurgische behandelingen, waaronder ESI, fysiotherapie en mogelijk orale medicatie, voor deze patiënt.

Disk extrusies verbeteren vaak vanzelf, dus het geval van Logan is niet ongebruikelijk. Een proef met ESI heeft een betere kans op verbetering van de uitkomsten op korte termijn dan verslechtering van de uitkomsten op lange termijn. Bovendien ondersteunen Logans andere factoren een conservatieve therapie: jonge leeftijd, nieuwe symptomen, milde spierzwakte en het beperkte aantal betrokken spieren zijn allemaal gunstig voor een goede prognose zonder chirurgische interventie.

Als wij deze patiënt zouden behandelen, zouden we Logans zwakte nauwlettend in de gaten houden en Logan inplannen voor een ESI. Op dit moment kunnen we de neurologische functie van Logan goed in de gaten houden en als de kracht niet terugkeert of de zwakte zelfs toeneemt in de daaropvolgende 4-6 weken, zouden we een operatie overwegen.

De behandeling van Logans aandoening kan nogal controversieel zijn. Hoewel zijn spierzwakte soms triviaal lijkt voor de onderzoeker, kan het een nadelige invloed hebben op het functioneren en het zelfbeeld bij actieve patiënten. Hernia’s van de lendenwervelschijf, een van de meest voorkomende problemen die artsen zien, kunnen rugpijn en andere symptomen veroorzaken, waaronder pijn in de onderste extremiteit, gevoelloosheid en zwakte.

De behandelingsaanbevelingen voor een patiënt met een hernia zijn gebaseerd op het eerste lichamelijk onderzoek, evenals op MRI-beelden. Therapeutische opties omvatten fysiotherapie, EPI’s, orale steroïde en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, en chirurgie. Hoewel hernia van de lumboschijf vaak voorkomt, is er geen standaard voor de timing en volgorde van deze therapeutische opties.

Logan is een jonge, actieve man met radiculopathie. Hij kan geen enkel been optillen en zijn MRI-scan toont een geëxtrudeerde schijfhernia met S1 zenuwwortelcompressie. Patiënten met spierzwakte zijn duidelijk een groter probleem voor de behandeling dan patiënten die zich alleen met pijn presenteren. In feite heeft Logan geen pijn meer. Bij de behandeling van patiënten met hernia en radiculopathie kunnen de doelstellingen van de behandeling variëren. De verwachtingen van de patiënt, de leeftijd en het activiteitenniveau spelen allemaal een rol bij de voorgestelde therapie.

Hoewel de meeste patiënten met hernia’s in eerste instantie niet-chirurgisch moeten worden behandeld, kan vroegtijdig chirurgisch ingrijpen geïndiceerd zijn bij geselecteerde patiënten. Ik geloof dat, in het geval van Logan, een minimaal invasieve microdiskectomie de beste behandeling zou zijn.

Er bestaat een aanzienlijke variatie in diskectomiepercentages. De Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) beoordeelde de werkzaamheid van chirurgie bij patiënten met hernia’s van de lumbale wervelkolom. In aanmerking komende patiënten werden ingedeeld in de chirurgie- of de niet-chirurgiegroep; patiënten konden echter van de ene groep naar de andere overstappen. Patiënten in zowel de niet-chirurgische als de chirurgische groepen bereikten een aanzienlijke verbetering na 2 jaar. Een follow-up studie van de patiënten na 4 jaar toonde aan dat degenen die een operatie ondergingen een grotere verbetering bereikten dan patiënten die geen operatie ondergingen.

In ons scenario heeft Logan spierzwakte veroorzaakt door geëxtrudeerde schijfherniatie. Er zijn weinig studies in de literatuur die specifiek ingaan op de timing van chirurgie bij dergelijke patiënten. Studies evalueerden het herstel van de motorische functie na een microdiskectomie.
Over het geheel genomen was er een volledig herstel van de spierkracht bij 84% van de patiënten met milde spierzwakte en 61% met ernstige spierzwakte. Wat het tijdstip van de operatie betreft, vertoonden alle patiënten met een ernstig tekort die binnen 1 maand na het begin van de zwakte werden geopereerd een volledig herstel, in tegenstelling tot de patiënten die na 70 dagen werden geopereerd, bij wie de meeste een onvolledig herstel van de spierkracht vertoonden. Deze bevinding zou pleiten voor een vroege operatie bij patiënten met een ernstig tekort.

Een overzicht van patiënten met spierzwakte die een operatie ondergingen, toonde een significante verbetering in kracht. Maximaal herstel trad op binnen 6 weken bij de meeste patiënten.

Bij de evaluatie van patiënten met radiculopathie en spierzwakte, neem ik verschillende factoren in overweging. Het is duidelijk dat de mate van zwakte en de functionele impact op Logan moeten worden afgewogen. Men kan aannemen dat Logan een goed functionerende jongeman is die zelfs een lichte restspierzwakte en verlies van reflexen als onbevredigend zou ervaren. Bij een dergelijke patiënt zou ik veel eerder geneigd zijn een operatie eerder dan later aan te bevelen om de zenuwwortel te decompresseren.

Een andere factor zijn de MRI bevindingen. Bij patiënten met een schijfhernia of een geëxtrudeerd fragment dat een aanzienlijke compressie van de zenuwwortel veroorzaakt, zou ik eerder geneigd zijn tot een vroege operatie. Bij patiënten met kleinere hernia’s of een minder duidelijke zenuwwortelcompressie zou ik me in eerste instantie meer op mijn gemak voelen bij niet-chirurgische maatregelen.

Een andere factor die in het geval van Logan voor een operatie pleit, is de veilige en minimaal invasieve aard van moderne microdiskectomieën. Deze operatie wordt poliklinisch uitgevoerd, en de meeste patiënten kunnen binnen een week weer aan het werk. De recidiefpercentages zijn laag, in het algemeen tussen 3-5%, en het complicatiepercentage is uiterst aanvaardbaar.

Het is duidelijk dat de behandeling van elke patiënt met een hernia van de lumbale schijf moet worden aangepast aan zijn klinische presentatie en met een duidelijk doel voor ogen. Voor Logan, zou het doel een verbetering van zijn motorische kracht zijn om blijvende invaliditeit te voorkomen. Daarom zou ik een vroegtijdige microdiskectomie aanbevelen in plaats van een niet-chirurgische behandeling om zijn kans op een volledig herstel te maximaliseren. Met een vroegtijdige decompressie zou de zenuwwortel de kans krijgen om te genezen en zou de daaropvolgende behandeling, zoals fysiotherapie, een betere kans van slagen hebben om zijn kracht terug te krijgen. Uiteindelijk zouden de betrokken artsen en Logan samen een beslissing moeten nemen met een duidelijk inzicht in de behandelingsdoelen.

Keywords

Gecompresseerde zenuw: Soms een beknelde zenuw genoemd, wordt deze aandoening veroorzaakt wanneer als een spinale schijf verzwakt of scheurt en druk uitoefent op een spinale zenuw.

Motorische functie: Het vermogen van de zenuwen om zintuiglijke en motorische impulsen over te brengen naar het lichaam.

Radiculitis: Terminologie die wordt gebruikt om de neurologische symptomen te beschrijven die worden gevoeld als een zenuw wordt afgekneld, samengedrukt, geïrriteerd of ontstoken.

Radiculopathie: Een reeks aandoeningen waarbij een of meer niet goed werken, wat resulteert in pijn, zwakte, gevoelloosheid, of moeite met het controleren van specifieke spieren.

Spinale zenuw: Een zenuw die motorische, sensorische en autonome signalen tussen het ruggenmerg en het lichaam transporteert. Er zijn 31 paar spinale zenuwen, een aan elke kant van de wervelkolom.

Vertebraeën: De botten waaruit de wervelkolom is opgebouwd. Tussen elke wervel ligt een schijf.