IMMUNOHISTOCHEMISTRY AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
De meerderheid van mucineuze ovariumtumoren zijn cytokeratine (CK) 7 en 20 positief.150,151 De kleuring met CK7 is gewoonlijk niet zo sterk en diffuus als bij sereuze of endometrioïde tumoren van de eierstokken, en de kleuring met CK20 is niet zo sterk en diffuus als bij adenocarcinomen van de dikke darm. Immunokleuring voor DPC4 (nucleaire transcriptiefactor die in sommige pancreascarcinomen wordt geïnactiveerd) en MUC5AC (een mucinegen in de maag) is vaak positief in primaire mucineuze ovariumtumoren.152 Kleuring voor oestrogeen- en progesteronreceptoren is meestal niet nuttig om primaire mucineuze tumoren van de eierstok te onderscheiden van metastatische tumoren, omdat de meeste borderline en mucineuze carcinomen negatief zijn voor deze markers. De uitzondering is weer de endocervicale variant van primair mucineus carcinoom, dat vaak positief is voor deze hormoonreceptoren.153
Mucineus adenocarcinoom kan moeilijk te onderscheiden zijn van endometrioïd adenocarcinoom, Sertoli-Leydig celtumor met heterologe elementen, en metastatisch mucineus carcinoom van verschillende plaatsen. Hoewel endometrioïde carcinomen overvloedig mucine kunnen bevatten, is dit meestal extracellulair en apicaal verdeeld. De aanwezigheid van squameuze differentiatie ondersteunt ook sterk de diagnose van endometrioïd carcinoom. Sertoli-Leydig celtumoren bevatten vaak heterologe elementen, met name gastro-intestinaal-type mucineus epitheel.154 Wanneer de mucineuze component geprononceerd is, kan het meer lijken op goedaardige of borderline mucineuze tumoren dan op carcinomen. De aanwezigheid van typische Sertoli-Leydig celelementen helpt deze tumor te onderscheiden.
Metastatische mucineuze carcinomen kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van primaire ovarium mucineuze tumoren. Primaire plaatsen van oorsprong zijn het maagdarmkanaal,155-157 appendix,158,159 cervix,160 pancreas,161 en biliair systeem.162 Kenmerken die metastatische ziekte naar de eierstokken bevorderen zijn een concomitant extra-ovarium neoplasma, bilaterale betrokkenheid van de eierstokken, tumorimplantaten op externe oppervlakken van de eierstokken, multinodulaire betrokkenheid van het ovariële parenchym, en uitgebreide invasie van de lymfovasculaire ruimte.163 Bijkomende microscopische kenmerken die typisch geassocieerd worden met primaire darmkankers zijn een krans- of cribriform groeipatroon, segmentale vernietiging van klieren, intraluminale “vuile” necrose, afwezigheid van squameuze metaplasie, en een nucleaire graad die onevenredig hoog is in verhouding tot de graad van kliervorming.156,157
In problematische gevallen kan immunokleuring voor CK7 en CK20, evenals CDX2, nuttig zijn. De meeste primaire mucineuze adenocarcinomen van de eierstokken zijn immunoreactief voor beide cytokeratines, terwijl colonale adenocarcinomen een overwegend CK7-negatief, CK20-positief immunofenotype hebben. Niet-meucineuze primaire endometrioïde en sereuze adenocarcinomen van de eierstok zijn CK7-positief en CK20-negatief. CDX2 is vaker positief in metastatische gastro-intestinale maligniteiten dan in primaire mucineuze ovariumtumoren.164,165
Mucineuze ovariumtumoren die coëxisteren met pseudomyxoma peritonei zijn meestal metastatisch van oorsprong, meestal afkomstig van een appendiceale mucineuze tumor. In deze setting kunnen poelen extracellulair mucine door het stroma van de eierstokken (pseudomyxoma ovarii) breken, meestal zonder stromale reactie. Binnen de mucineuze poelen kunnen klieren en vrij zwevende groepen mucineus epitheel aanwezig zijn.
Pseudomyxoma peritonei kan worden onderverdeeld in twee pathologisch en prognostisch verschillende groepen.166 De eerste, gedissemineerde peritoneale adenomucinose genoemd, wordt gekenmerkt door overvloedig extracellulair mucine met geringe hoeveelheden cytologisch onveranderd mucineus epitheel (Fig. 39-22A). De tweede, peritoneale mucineuze carcinomatose genoemd, heeft afzettingen van mucineus epitheel met architecturale en cytologische kwaadaardige kenmerken die in het mucine drijven (zie Fig. 39-22B). Patiënten met gedissemineerde peritoneale adenomucinose hebben significant betere overlevingskansen dan patiënten met peritoneale mucineuze carcinomatose.167 Uitgebreide brutobemonstering van intaperitoneale mucineuze afzettingen kan noodzakelijk zijn om de mucineproducerende epitheelcellen te vinden. Chirurgen moeten worden aangemoedigd om een appendectomie uit te voeren in alle gevallen van pseudomyxoma peritonei omdat de primaire appendiceale tumor vrij klein kan zijn en soms alleen microscopisch kan worden waargenomen.