Vraag
Wat is de waarschijnlijke etiologie en behandeling van een nieuwe dagelijkse aanhoudende hoofdpijn (NDPH) na mononucleosis?
Antwoord van Orly Avitzur, MD, MBA
De 2e editie van de International Headache Society (IHS) classificatie erkent NDPH als een aparte entiteit van chronische spanningshoofdpijn — het wordt beschreven als uniek in die zin dat de hoofdpijn dagelijks en aanhoudend is vanaf het moment van begin en typisch voorkomt bij personen zonder een voorgeschiedenis van hoofdpijn. Het kan kenmerken hebben van zowel migraine als spanningshoofdpijn.
De gestelde vraag beschrijft een patiënt met voorafgaande infectieuze mononucleose (IM), maar vermeldt niet het tijdstip van de ontwikkeling van hoofdpijn in relatie tot de ziekte. Bij een subgroep van patiënten met NDPH is bewijs van vroegere infectie met Epstein-Barr virus (EBV) niet ongebruikelijk. EBV, een lymfotroop herpesvirus dat IM veroorzaakt, veroorzaakt ook verschillende infecties van het centrale zenuwstelsel (CNS). De medische literatuur over NDPH is eerder beperkt. Li en Rozen voerden echter een retrospectief overzicht uit van een gecomputeriseerd gegevensbestand van het Jefferson Headache Center, Philadelphia, Pennsylvania, van augustus 1997 tot mei 2000 en identificeerden 40 vrouwen en 16 mannen; het begin van NDPH trad op in relatie tot een infectie of flulachtige ziekte in 30%. Neurofoto’s en laboratoriumtesten bij alle patiënten waren negatief, behalve voor EBV-antilichamen – positief bij 71% van de 7 geteste patiënten – die een vroegere infectie vertegenwoordigden.
De wetenschappelijke literatuur beschrijft een breed scala van neurologische associaties met EBV. Luchi en collega’s bekeken gevallen van neurologische betrokkenheid tijdens IM en stelden vast dat deze in 1% tot 5% van de gevallen optraden. De onderzoekers benadrukten dat het belangrijk is te erkennen dat EBV een groot aantal neurologische aandoeningen kan veroorzaken met of zonder een klinische voorgeschiedenis van IM. Fujimoto en collega’s onderzochten patiënten met CNS-syndromen, inclusief IM-symptomen en positieve serologie. Tussen 1984 en 2002 vonden zij 10 patiënten met EBV-gerelateerde CNS-infecties. Diaz-Mitoma en Vanast beschreven een case-control studie waarin 27 (84%) van 32 patiënten met NDPH en 8 (25%) van 32 controles bewijs hadden van “actieve” EBV-infectie, zoals aangetoond door EBV-excretie en/of een vroege antigeentiter boven 1:32. Zij stelden de hypothese dat EBV reactivatie belangrijk kan zijn in de pathogenese van NDPH, of dat patiënten met NDPH ongewoon vatbaar zijn voor EBV reactivatie. Dr. Randolph Evans heeft de hypothese van een mogelijke infectieuze etiologie voor NDPH in een subset van patiënten, misschien veroorzaakt door een geactiveerde auto-immuun reactie die persisterende neurogene ontsteking zou kunnen precipiteren.
De IHS classificatie stelt dat bij het overwegen van NDPH, secundaire hoofdpijn, zoals lage-cerebrospinale-vloeistof (CSF) volume hoofdpijn, posttraumatische hoofdpijn, en hoofdpijn toegeschreven aan infectie (met name een virale infectie), moet worden uitgesloten. Bovendien moet een geschiedenis van chronisch overmatig gebruik van medicatie worden overwogen. Werd deze patiënt tijdens de episode van IM overmatig behandeld met pijnstillers? Evans waarschuwt dat NDPH sterk lijkt op postmeningitis hoofdpijn, NDPH met medicatie rebound, neoplasma’s, temporale arteritis, chronische meningitis, chronisch subduraal hematoom, posttraumatische hoofdpijn, sinusitis sphenoideus, hypertensie, subarachnoïdale bloeding, lage-CSF druk syndroom, cervicale arteriële dissecties, pseudotumor cerebri zonder papilledema, en cerebrale veneuze trombose. Er moet zeker een grondige evaluatie van alternatieve etiologieën worden uitgevoerd, waaronder:
-
MRI van de hersenen met gadolinium;
-
CSF-analyse op infectieuze etiologieën, waaronder EBV-polymerasekettingreactie; en
-
Laboratoriumonderzoek, waaronder erytrocytenbezinkingssnelheid Lyme titer, vasculitis screen, volledig bloedbeeld chemie, etc).
Opgemerkt zij dat Evans
er ook op wijst dat explosieve hoestbuien tijdens een ziekte spontane liquorlekkage kunnen veroorzaken door dural scheuren na herhaalde Valsalva gebeurtenissen, ook al is de positionele hoofdpijn misschien verdwenen. Een recente analyse van de primaire symptomen bij EBV-infectie laat zien dat hoest het tweede meest voorkomende symptoom is, dat bij 14,2% voorkomt.