Alai

Zij herstellen het vasculair volume, stabiliseren de circulatoire hemodynamica en handhaven de weefselperfusie. Er worden twee algemene categorieën expander gebruikt: kristalloïden of colloïden, of een mengsel van beide (Baskett, 1994; Astiz en Rackow, 1999).

De meest gebruikte kristalloïden zijn normale zoutoplossing (0,9% NaCl) of lactated Ringer’s solution. Colloïden zijn onder meer Haemaccel, Gelofusin en de natuurlijk voorkomende plasmastoffen (albumine, plasma-eiwitfractie). De discussie over het geprefereerde type volume-expander is nog gaande (Holt en Dolan, 2000).

Albumine is normaal aanwezig in het bloed en maakt 50-60% uit van de plasma-eiwitten en 80-85% van de oncotische druk. De plasma-eiwitfractie bestaat voor 88% uit albumine en voor 12% uit globulinen. Plasma-eiwitfractie is effectief in het op peil houden van het bloedvolume, maar verhoogt de oncotische druk niet.

Hoe werken plasma-volume expanders?

Plasma-volume expanders verhogen de oncotische druk in de intravasculaire ruimte. Water verplaatst zich van de interstitiële ruimten naar de intravasculaire ruimte, waardoor het circulerende bloedvolume toeneemt. Dit toegenomen volume leidt tot een toename van de centrale veneuze druk, de cardiale output, het slagvolume, de bloeddruk, de urineproductie en de capillaire perfusie, en een afname van de hartfrequentie, de perifere weerstand en de bloedviscositeit.

Kernfuncties

De toediening van een volume 25% albumineoplossing veroorzaakt dat binnen 15 minuten drieëneenhalf maal het toegediende volume in de circulatie wordt getrokken. Een eenmalige infusie van dextraan 40 verhoogt het circulerende bloedvolume binnen enkele minuten tot een maximum, maar het effect neemt af omdat het sneller wordt afgebroken dan dextraan 70 of 75, dat binnen een uur een maximumvolume bereikt maar dit langer volhoudt. Hetastarch (veretherd zetmeel) geeft een volume-expansie die iets groter is dan de toegediende hoeveelheid, waarbij de maximale expansie binnen enkele minuten optreedt. Bij al deze producten duurt de volume-expansie ongeveer 24 uur.

Dextran 40 verbetert, in tegenstelling tot de dextranproducten met een hoger molecuulgewicht, ook de microcirculatie, onafhankelijk van zijn volume-expanderende effecten. Het exacte mechanisme van deze werking is onbekend, maar aangenomen wordt dat het optreedt door de aggregatie van erytrocyten te minimaliseren en/of de viscositeit van het bloed te verlagen.

Dextran wordt klinisch gebruikt voor de profylaxe van veneuze trombose en longembolie bij patiënten die een operatie ondergaan met een hoog risico op trombo-embolische complicaties.

De belangrijkste kenmerken van kristalloïden zijn dat zij een intravasculaire halveringstijd van 30 tot 60 minuten hebben en moeten worden toegediend in hoeveelheden gelijk aan drie maal het verloren volume. Colloïden zoals Haemaccel gaan enkele uren mee en vervangen het verloren bloedvolume in een verhouding van één op één.

Welke plasma volume expander is het beste?

Sommige clinici hebben sterke meningen over de voors en tegens van het gebruik van een kristalloïde versus een colloïde plasma expander. Een studie bij 26 A&E patiënten met hypovolemie en septische shock vergeleek de hemodynamische en respiratoire effecten van normale zoutoplossing (NS), albumine en hetastarch (Rackow et al, 1983). De patiënten kregen voldoende plasma-expander toegediend om een beoogde centrale veneuze druk te bereiken.

Er was ongeveer twee tot vier keer meer vloeistofvolume nodig bij gebruik van NS in vergelijking met albumine en hetastarch. De enige hemodynamische verschillen waren een grotere toename van de cardiale output in de albumine- en hetastarch-groepen vergeleken met de NS-groep.

De colloïd osmotische druk daalde onder de uitgangswaarde in de NS-groep, wat interessant is omdat dit ernstige problemen zou kunnen veroorzaken, vooral als een van beide functies verstoord is, wat resulteerde in een hogere incidentie van longoedeem in de NS-groep in vergelijking met de andere groepen.

In zowel de albumine- als de hetastarch-groep bleef de colloïd osmotische druk behouden of steeg deze in vergelijking met de uitgangswaarde. In het algemeen waren er geen significante verschillen tussen de albumine- en hetastarchgroepen.

Potentiële complicaties

Verpleegkundigen die toezicht houden op een infusie van plasma-expanders moeten zich bewust zijn van de mogelijke complicaties. Anafylaxie reacties kunnen optreden met hetastarch, albumine of een van de dextran preparaten. Dextraan wordt geproduceerd door een bacterie, Leuconostoc mesenteroides, wat bijdraagt tot de antigeniciteit ervan. Verbeterde bereidingsmethoden hebben er echter toe geleid dat de incidentie van overgevoeligheidsreacties is gedaald. Van de dextraanproducten heeft dextraan 40 minder kans om een bijwerking te veroorzaken. Het risico van antigeniciteit is lager met hetastarch dan met dextran. Bij albumine is de kans op anafylactische reacties groter bij hoge doses of herhaalde toediening dan bij lage doses.

Bij elk product moet de patiënt gedurende de eerste paar minuten na toediening nauwlettend in de gaten worden gehouden. Allergische reacties omvatten urticaria, verstopte neus, piepende ademhaling, benauwdheid, misselijkheid en braken, periorbitaal oedeem en hypotensie, die mild of ernstig kunnen zijn. De behandeling met volume-expanders moet worden gestaakt bij het eerste teken van een allergische reactie.

Stoffen met een molecuulgewicht van 50.000 dalton of minder kunnen door de glomerulus worden gefilterd, zodat dextraan 40 nierbeschadiging kan veroorzaken als de tubulaire doorstroming is verminderd. Dextraan 40 wordt snel in de urine uitgescheiden, waardoor de viscositeit en het soortelijk gewicht van de urine toenemen. Patiënten met een verminderde urinestroom zijn bijzonder gevoelig voor tubulaire stagnatie en blokkering, zodat het van essentieel belang is de hydratatie op peil te houden. Nierfalen treedt niet op met dextraan 70 of 75, maar input en output moeten worden gecontroleerd omdat volume-overload kan leiden tot cardiovasculaire effecten, net als vochtoverload met een kristalloïde.

Excessieve toediening van albumine, dextraan of hetastarch kan precipiteren tot hartfalen, longoedeem en perifeer oedeem van de onderste extremiteiten, hypertensie of tachycardie. Concentraties in de plasma-eiwitfractie kunnen leiden tot een hogere incidentie van hypotensie. Verpleegkundigen moeten de hemodynamische toestand van patiënten bewaken.

Bij acuut zieke patiënten kan het nodig zijn andere metingen dan de centrale veneuze druk uit te voeren, zoals onderzoek van de cardiale output. Het kan nodig zijn de vochtbalans in stand te houden in combinatie met inotrope/cardio-ondersteunende medicatietherapie.

Bloedingen zijn een ernstig probleem bij de behandeling met hetastarch. Hetastarch appears to affect total platelet count and haemodilution can exacerbate this. Een verlengde bloedingstijd, partiële tromboplastinetijd en protrombinetijd kunnen een tijdelijk bijverschijnsel zijn. Bij volumes kleiner dan 1500 ml zijn de effecten op de stolling echter gering.

Conclusie

Om intraveneuze therapieën te kunnen toedienen, moet de verpleegkundige een grondige kennis hebben van de principes en de toepassingen ervan. Intraveneuze medicatie mag nooit gegeven worden zonder volledige kennis van onmiddellijke en late effecten, toxiciteit en verpleegkundige implicaties (UKCC, 1992). Alleen door de praktijk voortdurend bij te houden en te herzien kan de verpleegkundige zich ontwikkelen tot een veilige beroepsbeoefenaar.