Share
Minimaal invasieve robotische, niet-resectionele mitralisklepreparatie met behulp van neochords bij de ziekte van Barlow is veilig, effectief en duurzaam. Dat is de consensus onder de cardiothoracale chirurgen van de Cleveland Clinic, die de techniek nu regelmatig gebruiken.
“De techniek vermijdt de fibrose en littekenvorming veroorzaakt door uitgebreid snijden en hechten,” zegt een van die chirurgen, Per Wierup, MD, PhD. “Het resulteert in een grotere opening met een lagere gradiënt.”
De procedure kan sneller worden voltooid met een robotische benadering dan een conventionele reparatie die wordt uitgevoerd met een sternotomie. “Patiënten verdragen het zeer goed,” merkt Dr. Wierup op. “Ze hebben veel minder inotrope ondersteuning nodig en blijven meestal maar een nachtje op de IC. Meestal kunnen ze na een paar dagen uit het ziekenhuis worden ontslagen.”
Onvoldoende reparatietechnieken
De ziekte van Barlow is een van de twee soorten degeneratieve mitralisklepaandoeningen die mitralisklepregurgitatie veroorzaken, de andere is fibroelastische deficiëntie. In tegenstelling tot het dunner worden van de bladen en de koorden bij fibroelastische deficiëntie, wordt de ziekte van Barlow gekenmerkt door een grote klep met overtollig weefsel, waardoor de klep dik en gezwollen lijkt (figuur). Een uitgezette annulus en langgerekte koorden zorgen ervoor dat de hele klepstructuur in de linkerboezem prolaps.
Figuur. Illustratie van een representatieve mitralisklep van de ziekte van Barlow met gegeneraliseerde verdikking en overtollig bladderweefsel.
Chirurgische correctie van de regurgitatie bij de ziekte van Barlow biedt een overlevingsvoordeel in vergelijking met optimale medische therapie of klepvervanging. Conventionele reparatietechnieken die worden gebruikt voor fibro-elastische deficiëntie zijn echter problematisch geweest.
“Bij een conventionele reparatie worden de verzakte delen van de klep weggesneden,” zegt Dr. Wierup. “Er kan een overbrenging van de koorden worden uitgevoerd en de resterende klep wordt opnieuw bevestigd.”
Een betere benadering
Meer dan tien jaar geleden begon Dr. Wierup te onderzoeken hoe niet-resectie technieken voor de ziekte van Barlow konden worden verbeterd. De aanpak behandelt de koorden terwijl de folders intact worden gelaten.
“Lekkage wordt veroorzaakt door klepverzakking als gevolg van langgerekte koorden, dus vervangen we deze door GoreTex® neochords,” legt hij uit. “Door de koorden op de voorste en achterste folders van verschillende lengte te maken, kan de coaptatiezone worden aangepast voor perfecte resultaten.”
Ondersteunende gegevens uit een recent overzicht
Het uitvoeren van de procedure met behulp van een minimaal invasieve, videogeassisteerde robottechniek biedt meerdere voordelen ten opzichte van conventionele sternotomie, zoals blijkt uit de resultaten van een recent retrospectief overzicht van 102 patiënten die de ziekte van Barlow hebben ondergaan. De resultaten, die Dr. Wierup afgelopen november presenteerde op de 2018 American Heart Association Scientific Sessions, omvatten het volgende:
- Geen enkele patiënt in ofwel de sternotomiegroep (n = 38) of de minimaal invasieve robotreparatiegroep (n = 64) vereiste klepvervanging, en geen enkele patiënt die de minimaal invasieve robotprocedure onderging, vereiste intraoperatieve conversie naar sternotomie.
- Er waren geen perioperatieve sterfgevallen of gevallen van >1+ mitrale regurgitatie bij ontslag in beide groepen.
- Er waren geen significante verschillen in cardiopulmonaire bypass-tijden tussen de groepen.
- Meer dan 6 uur mechanische beademing was nodig bij 21 procent van de patiënten in de sternotomiegroep versus geen enkele patiënt in de minimaal invasieve robotreparatiegroep.
- Waar 21 procent van de patiënten in de sternotomiegroep langer dan 24 uur op de ICU verbleef, was dat bij geen enkele patiënt in de minimaal invasieve robotreparatiegroep het geval.
- De gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis was 4 dagen na minimaal invasieve robotreparatie versus 9 dagen na sternotomie.
- Postoperatieve atriale fibrillatie trad op bij 16 procent van de minimaal invasieve robotreparatiegroep versus 42 procent van de sternotomiegroep.
- Vrijheid van het samengestelde eindpunt van overlijden, heroperatie of >1+ mitrale regurgitatie verschilde niet tussen de twee cohorten.
Nieuwe standaard van zorg voor de meeste patiënten
“Sinds hij in 2017 bij de staf van de Cleveland Clinic kwam, heeft dr. Wierup zijn technieken gedeeld met andere leden van ons mitralisklepteam, waardoor de opties die we beschikbaar stellen voor de behandeling van patiënten met complexe mitralisklepziekte toenemen,” zegt A. Marc Gillinov, MD, voorzitter van thorax- en cardiovasculaire chirurgie in de Cleveland Clinic.
“Minimaal invasieve reparatie met behulp van robotische assistentie is nu de standaardbehandeling voor de ziekte van Barlow in onze instelling,” merkt Dr. Wierup op. “Patiënten moeten een gezonde aortaklep hebben en liesbloedvaten die groot genoeg zijn voor de canules die nodig zijn voor robotchirurgie. Als hun aortaklep lekt, of hun liesvaten te klein zijn, is het veiliger om de reparatie uit te voeren met een minimaal invasieve alternatieve benadering. Dit is echter slechts bij een minderheid van de patiënten nodig.”
Delen
- ziekte van barlow mitralisklep reparatie robotchirurgie