Alai

Demyeliniserende ON (ON) bij een volwassene is een van de meest voorkomende redenen voor een jonge patiënt om een neuro-oftalmoloog te raadplegen. Deze korte gids zal de algemene oogarts helpen om het volgende te begrijpen:

1. ON is een klinische diagnose, dus magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen en de oogkas met gadolinium is nuttig om vergroting van de oogzenuw en demyeliniserende witte stof laesies in de hersenen te documenteren. Hoewel in typische gevallen serologisch onderzoek naar inflammatoire, infiltratieve of infectieuze etiologieën niet nodig is, kunnen deze tests in atypische gevallen helpen om demyeliniserende of idiopathische ON te onderscheiden van alternatieve etiologieën. Evenzo is cerebrospinaal (CSF) onderzoek niet vereist voor de diagnose, maar kan worden overwogen in gevallen die atypisch zijn (b.v. duidelijk gezichtsverlies bij aanvang, bilaterale ON, gevallen die progressief zijn of niet herstellen).

2. Typisch (d.w.z.., acuut, unilateraal gezichtsverlies, relatieve afferente pupilafwijking (RAPD), pijn bij oogbewegingen en normaal fundusonderzoek bij een jonge patiënt) zal ON gewoonlijk binnen enkele weken herstellen met een goede visuele prognose en een normale of bijna normale visuele functie binnen 6-12 maanden. Gebrek aan visueel herstel of progressief visueel verlies is atypisch voor ON.

3. De uiteindelijke mate van visusherstel is onafhankelijk van behandeling met of zonder corticosteroïden, maar in de ON Treatment Trial (ONTT) versnelden intraveneuze (IV) steroïden de snelheid van herstel maar niet het uiteindelijke visuele resultaat in vergelijking met orale prednison (1 mg/kg/dag) of placebo. Hoewel de natuurlijke geschiedenis en prognose van typische ON dus zeer gunstig is met of zonder behandeling met steroïden, kunnen steroïden worden overwogen om de snelheid van herstel te bespoedigen.

4. Oraal prednison alleen in standaarddoses (1 mg/kg/dag) wordt echter niet aanbevolen voor ON omdat er in de ONTT een hoger recidiefpercentage was in vergelijking met placebo of IV steroïden gevolgd door oraal prednison. Een hogere dosis (1250 mg/dag) oraal prednison kan echter per geval worden overwogen.

5. MRI van de hersenen is nuttig na een eerste episode van ON omdat het aantal laesies dat wordt gezien het risico van de patiënt kan stratificeren voor het ontwikkelen van klinisch definitieve (CD) multiple sclerose (MS) na een klinisch geïsoleerd syndroom (CIS). MRI van de hersenen kan radiografische verspreiding in tijd en ruimte detecteren zoals beschreven door de McDonald criteria.

6. De meest voorkomende neurologische aandoening geassocieerd met ON is MS en oogartsen kunnen een vitale rol spelen om de morbiditeit van MS te verminderen door de rol van vroege diagnose te begrijpen en door te verwijzen naar de neurologie om MS behandeling met disease modifying drugs (DMD) te overwegen.

Dit artikel zal zich richten op volwassenen, 18 jaar en ouder, die zich presenteren met ON.

Ziekte-entiteit

• Optische neuritis ICD 377.3
• Retrobulbar neuritis (acuut) ICD 377.32
• Optische neuritis niet gespecificeerd, ICD 377.30

Ziekte

ON wordt gekenmerkt door acuut, unilateraal verminderd gezichtsvermogen, dysfunctie van de oogzenuw (verminderd centraal en/of perifeer gezichtsvermogen, verminderd kleurenzien, verminderd contrast/helderheidsgevoel, RAPD en neigt geassocieerd te zijn met periorbitale pijn erger bij oogbewegingen. Perioculaire pijn (62 tot 92%) kan dagen voorafgaan aan het verlies van het gezichtsvermogen en wordt gewoonlijk versneld of verergerd door oogbewegingen (87%). Wanneer de klinische voorgeschiedenis en het onderzoek ON suggereren en de optische schijf normaal lijkt, wordt de term retrobulbar ON gebruikt. Het kan de eerste presentatie van MS zijn met duidelijke implicaties voor toekomstige diagnose, prognose en behandeling. De prevalentie wordt ruw geschat op 1-5/100.000, afhankelijk van geografie en etniciteit.

Etiologie

Gewist wordt dat het een auto-immuun, inflammatoir, demyeliniserend proces is, veel verschillende pathofysiologische mechanismen zijn voorgesteld en worden nog steeds onderzocht.

Risicofactoren

• Verhouding vrouw:man 3:2
• Jonge leeftijd (20-45 jaar)
• Een prodromale griepachtige ziekte gaat gewoonlijk gepaard met de gebeurtenis, maar treedt niet altijd op
• Patiënten met MS hebben vaak ON en tot 75% van de patiënten met CDMS zal tijdens hun leven ten minste één episode van ON hebben. Bovendien blijkt uit autopsies van MS-patiënten dat tot 90% enige betrokkenheid van de oogzenuw had.

Algemene pathologie

Immuun-gemedieerde inflammatoire demyelinisatie van de oogzenuw. De myeline wordt vernietigd, waardoor de axonen de impulsen slecht geleiden en de axonen zelf beschadigd raken, afhankelijk van de mate van ontsteking binnen de laesie. Zo raken de axonen van de retinale ganglioncellen vaak beschadigd in ON.

Pathofysiologie

Nadat de myeline vernietigd is, beginnen de retinale ganglioncelaxonen te degenereren. Monocyten lokaliseren zich langs bloedvaten en macrofagen volgen om myeline te verwijderen. Astrocyten prolifereren dan met afzetting van gliaal weefsel waar voorheen axonen aanwezig kunnen zijn geweest. Deze gliotische (sclerotische) gebieden kunnen talrijk zijn in de hersenen en het ruggenmerg, vandaar de term multiple sclerose.

Vele verschillende theorieën zijn voorgesteld voor MS, maar geen enkele is bewezen. Eén theorie is dat een virale oorzaak verantwoordelijk kan zijn voor de auto-immune ontstekingsreactie. In een recente studie werd viraal DNA aangetroffen in de CSF van sommige ON-patiënten, wat erop wijst dat het varicella zoster-virus en het herpes simplex-virus een rol zouden kunnen spelen bij de ontwikkeling van deze ziekte.26

Diagnose

ON is een klinische diagnose die wordt gesteld wanneer een patiënt zich presenteert met

• Unilaterale (maar kan bilaterale zijn) verminderde gezichtsscherpte
• Pijn met oogbewegingen en/of periorbitaal ongemak
• RAPD indien unilateraal of bilateraal en asymmetrisch
• Visusvelddefect (zenuwvezellaag of centraal verlies)
• Normaal-lijkende fundus (retrobulbar ON) hoewel zwelling van de oogzenuw in tot 35% van de gevallen kan worden gezien.

Geschiedenis

Het belang van de oogzenuw is al bekend sinds de tijd van de Grieken. Galenus beschouwde hem als een kanaal van de hersenen naar het oog, maar pas in de Renaissance werd erkend dat de oogzenuw en het netvlies het eigenlijke gezichtsorgaan waren in plaats van de lens. Ondanks misverstanden over de precieze functie van de oogzenuw, erkenden vroege middeleeuwse artsen, waaronder Hunayn ibn Ishaq in de jaren 800, dat een slecht reagerende verwijde pupil kon wijzen op schade of obstructie ter hoogte van de oogzenuw.

Na de introductie van de oftalmoscoop in de late jaren 1800, werd een duidelijker begrip van oogziekten met betrekking tot de etiologie uitgewerkt. Thomas Allbutt suggereerde voor het eerst dat ON veroorzaakt kon worden door toxinen en infectieuze agentia en maakte de opmerking dat ON meestal geassocieerd werd met andere neurologische abnormaliteiten.

Interessant is dat in bijna 2000 jaar medische geschiedenis een verband werd erkend tussen het stoppen van de menstruatie en een oogzenuwaandoening, maar pas in het begin van 1900 werd door Harvey Cushing aangetoond dat de hypofysetumoren die het optisch chiasme samendrukten de etiologie waren.27

Symptomen

• Prodromale virale ziekte, al dan niet aanwezig
• Acuut gezichtsverlies dat de neiging heeft in de loop van dagen te verergeren en een dieptepunt bereikt van ongeveer 2 weken voordat verbetering optreedt. Ongemak of pijn aan de ogen, vooral bij oogbewegingen (mild tot ernstig)
• Fosfenen kunnen optreden (lichtflitsen)
• Zicht kan wazig worden wanneer de lichaamstemperatuur stijgt bij inspanning of baden in warm tot heet water (Uhthoff-fenomeen)
• “Uitgewassen” kleurenzicht
• Gewijzigde perceptie van beweging (Pulfrich-fenomeen)

Tekenen

• Verminderde gezichtsscherpte
• Verminderd kleurenzicht (rooddesaturatie) en/of verminderd contrast/helderheidsgevoel
• RAPD tenzij beide ogen zijn aangetast of er eerder RAPD aanwezig was in het andere oog
• Andere efferente laesies kunnen aanwezig zijn bij MS (bijv.g., oculaire dysmetrie of internucleaire ophthalmoplegie)
• Elke zenuwvezellaag of centraal scotoom op Amsler raster en/of confrontatie gezichtsvelden of formele gezichtsveldtesten
• Doorgaans normale fundus maar optisch schijfoedeem kan worden gezien in tot 35%. Het ontbreken van optisch schijfoedeem is dus eerder regel dan uitzondering voor ON.
• Retinale vasculaire omhulling, pars planitis (periphlebitis komt voor bij 5-10% van de MS-patiënten)

Lichamelijk onderzoek

• Snellen gezichtsscherpte met beste correctie voor ver zien en/of dichtbij zien
• Kleurenzien en/of Contrastmeting (bijv, Pelli-Robson of VisTech)
• Zwaaiende zaklamp test voor RAPD
• Evaluatie van extraoculaire beweging
• Confrontatie en geautomatiseerde gezichtsvelden (hoewel geautomatiseerde perimetrie uiterst nuttig is gebleken bij het vaststellen van progressie en herstel van gezichtsvelduitval bij ON, zijn de patronen van gezichtsvelddefecten niet bijzonder behulpzaam bij het onderscheiden van ON van enige andere vorm van oogzenuwaandoening (bv. ischemisch, compressief)).
• Amsler raster met beste correctie centrale gezichtsvelddefecten (let op dat deze test ook afwijkend kan zijn bij maculaire ziekte)
• Biomicroscopie/directe oftalmoscopie van de oogzenuw en het netvlies

Klinische diagnose

ON wordt klinisch gediagnosticeerd door symptomen van acute unilaterale afname van het gezichtsvermogen, oogpijn (vooral bij beweging), RAPD (in unilaterale of bilaterale asymmetrische gevallen), verminderd kleurenzien/contrast/helderheidsgevoel en een gezichtsvelddefect.

Minder vaak kunnen patiënten zich presenteren met afwezigheid van oogpijn, afwezigheid van orbitaal ongemak, bilateraal, duidelijk gezichtsverlies, en ernstige oogschijfzwelling met hemorragieën of retinale exsudaten. Deze gevallen moeten worden overwogen voor verder onderzoek om te bepalen of een onderliggend ontstekings- of infectieus proces kan worden gevonden.

Een MRI die een vergroting van de oogzenuw laat zien na toediening van gadolinium is nuttig maar niet noodzakelijk om de klinische diagnose te stellen. De belangrijkste indicatie voor MRI wordt ontleend aan de prognostische waarde voor de aanwezigheid of toekomstige ontwikkeling van MS. MRI is veruit superieur aan computertomografie (CT) bij de diagnose van ON. In een retrospectieve observationele serie van patiënten met acute ON die gadolinium-verrijkte vet-onderdrukte craniale MRI-scans ondergingen binnen 20 dagen na het verlies van het gezichtsvermogen, trad bij (94%) van de patiënten verrijking van de orbitale oogzenuw op. Versterking van de oogzenuw is niet specifiek voor ON en een gelijkaardige verschijning op MRI kan gezien worden bij vele andere inflammatoire optische neuropathieën.

Diagnostische procedures

Optische coherentie tomografie (OCT) van de peripapillaire retinale zenuwvezellaag (pRNFL) is nuttig als een aanvullende meting van de zenuwfunctie bij patiënten met ON. OCT kan het begin van de bleekheid van de oogschijf kwantificeren, die 6-8 weken na het begin van ON optreedt. Optische atrofie kan subtiel zijn bij biomicroscopie, zodat OCT nuttig is voor de detectie en kwantificering van de optische atrofie. OCT van de pRNFL dient ook voor de educatie en documentatie van de patiënt. Figuur 1 hieronder toont een voorbeeld van een OCT beeld van het rechteroog van een patiënt 2,5 maanden na en het linkeroog 3,5 maanden na presentatie. Bij retrobulbar ON kan de OCT echter aanvankelijk normaal zijn en pas na herstel van acute ON pRNFL of verlies van maculaire ganglioncellen laten zien.

Het is bekend dat ON een vertraagde respons vertoont op patroon vision evoked potentials (P-VEPs), en er is recent belangstelling geweest voor het gebruik van trans-orbitale sonografie om de diagnostische nauwkeurigheid voor ON te verbeteren door verschillen in diameter van de oogzenuw schede te meten. Eén studie toonde een sensitiviteit van 68% en een specificiteit van 88% voor deze methode, maar deze bleek niet superieur te zijn aan P-VEP. 22,29

Om te bepalen of ON een CIS is of verband houdt met MS, worden de McDonald-criteria toegepast. Deze criteria zijn bedoeld om de diagnose MS te stellen wanneer een patiënt zich presenteert met CIS die waarschijnlijk verband houden met MS. Recente aanbevelingen zijn om een MRI te maken bij alle patiënten bij wie de clinicus een hoge verdenking op MS heeft. Ruggenmerg-MRI is in deze gevallen niet verplicht, maar moet worden overwogen bij patiënten met betrokkenheid van de wervelkolom, patiënten met progressieve symptomen, en patiënten die afkomstig zijn uit atypische populaties (bijv. niet-blanke of oudere personen). Figuur 2 hieronder vat de 2017 McDonald-criteria samen.31 Wijzigingen ten opzichte van de 2010-criteria omvatten een bepaling dat bij patiënten met een klinisch geïsoleerd syndroom en klinisch of beeldvormend bewijs van disseminatie in de ruimte die niet voldoen aan de 2010-criteria voor disseminatie in de tijd volgens MRI, CSF-analyse die oligoklonale banden laat zien voldoende ondersteuning biedt voor een betrouwbare diagnose van MS. Belangrijk is dat laesies van de oogzenuw die op beeldvorming worden gezien, niet in aanmerking mogen worden genomen bij de bepaling van disseminatie in de ruimte bij toepassing van de McDonald-criteria wegens onvoldoende bewijs.31

De criteria stellen ook dat op MRI een of meer T2 hyperintense laesies in de periventriculaire, corticale of juxtacorticale, infratentoriale of ruggenmergregio’s aantoonbaar zijn voor disseminatie in de ruimte. In de meest recente richtsnoeren hoeft voor diagnostische doeleinden geen onderscheid te worden gemaakt tussen symptomatische en asymptomatische laesies. Verspreiding in de tijd wordt aangetoond door gadolinium-versterkte en niet-versterkte laesies die tegelijkertijd verschijnen, of nieuwe laesies die op recente beeldvorming verschijnen in vergelijking met oudere beeldvorming.31

De clinicus moet in gedachten houden dat periventriculaire laesies, die klassiek kunnen zijn voor MS, ook niet-specifiek zijn, en als niet-specifieke bevindingen kunnen worden gezien bij ouderen.

Bij de benadering van een patiënt met ON wordt meestal een MRI van hersenen en oogkassen verkregen.32 Beeldvorming kan enkele grote verschillen laten zien tussen etiologieën van ON of het nu gaat om myeline oligodendrocyte glycoproteïne (MOG)-ON, neuromyelitis optica spectrum stoornis (NMOSD -ON, of MS-ON. Bilaterale betrokkenheid van de oogzenuwen komt vaker voor bij NMOSD-ON en MOG-ON. Betrokkenheid van de oogzenuw in de retrobulbar wordt vaker gezien bij MOG-ON, en intracraniële betrokkenheid wordt vaker gezien bij NMOSD-ON. MOG-ON kan gepaard gaan met een ophoging van de oogzenuwschede en het omliggende orbitale vet. Figuur 3 geeft een samenvatting van de beeldvormingskenmerken van ON.33

Figuur 1

Figuur 2: 2017 McDonald-criteria voor het stellen van de diagnose multiple sclerose bij patiënten met een aanval bij aanvang31

	Aantal laesies met objectief klinisch bewijs	Aanvullende gegevens nodig voor het stellen van de diagnose multiple sclerose
≥2 klinische aanvallen	≥2	Geen
≥2 klinische aanvallen	1 (plus duidelijk historisch bewijs van een eerdere aanval met een laesie op een andere anatomische plaats)	Geen
≥2 klinische aanvallen		Verspreiding in de ruimte aangetoond door een extra klinische aanval waarbij een verschillende plaats in het CZS of door MRI
1 klinische aanval	≥2	Verspreiding in de tijd aangetoond door een bijkomende klinische aanval of door MRI OF aantonen van CSF-specifieke oligoklonale banden
1 klinische aanval		Verspreiding in de ruimte aangetoond door een extra klinische aanval waarbij een andere plaats in het CZS betrokken is of door MRI EN Verspreiding in de tijd aangetoond door een extra klinische aanval of door MRI OF door het aantonen van CSF- specifieke oligoklonale banden specifieke oligoklonale banden

Figuur 3: Aanwijzingen voor diagnostische beeldvorming bij ON33

	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-ON
Verspreiding van ON-laesies	Bilateraal	Bilateraal	Unilateraal
Segmentbetrokkenheid	Intracraniaal, chiasmale, optische tractus	Retrobulbar	Retrobulbar en canalicular
Lengte van laesies	In de lengterichting uitgebreid	In de lengterichting uitgebreid	In de lengterichting uitgebreid	In de lengterichting uitgebreid	In de lengterichting uitgebreid	kort segment/focaal
Mate van ON-zwelling	Mild	Ernstig	Mild
Plaats van postcontrastversterking	Optische zenuw	Optische zenuw en perineuraal	Optische zenuw
Aanwezigheid van MRI-laesies in de hersenen	Veel voorkomend waargenomen	Niet vaak waargenomen	Vaak waargenomen
Locatie/kenmerken van hersenlaesies	Hypothalamische laesies komen vaker voor dan MOG-ON en MS-ON; fossa posterior en periaqueductale gray	Grote, tumefactieve laesies; corticale en subcorticale laesies	Periventriculaire, eivormige laesies; subcorticale en juxtacorticale laesies

Een ruggenmergpunctie is niet nodig voor de diagnose ON. Een ruggenmergpunctie kan ook helpen om een verhoogde intracraniële druk uit te sluiten in gevallen van atypische bilaterale ON met bilateraal voorste schijfoedeem. De liquor kan ook worden onderzocht op infectieuze en inflammatoire aandoeningen in atypische gevallen van neuritis optica.

Laboratoriumonderzoek

Bilaterale ON met slecht visueel herstel is atypisch en verder onderzoek met bloedonderzoek naar NMOSD, MOG en andere infectieuze en inflammatoire aandoeningen en neuroimaging van de hersenen en wervelkolom kan worden overwogen.

Als gezichtsverlies is opgetreden bij een jonge man met een significante familieanamnese van maternaal gerelateerde mannen met bilateraal gezichtsverlies, moet genetisch advies en testen worden overwogen voor Leber hereditaire optische neuropathie (LHON). Patiënten met LHON hebben veel minder kans om het gezichtsvermogen terug te krijgen, en het contralaterale oog wordt vaak binnen enkele weken tot maanden na het eerste oog aangetast.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose voor Retrobulbar Optic Neuritis (normaal uiterlijk van de oogzenuw en verlies van het gezichtsvermogen)

• Opgemerkt zij dat de hieronder vermelde aandoeningen meestal pijnloos van aard zijn, terwijl 92% van de patiënten met demyeliniserende ON een of andere vorm van oogpijn en/of oogpijn bij beweging vertonen.

Met een relatieve afferente pupilafwijking

• Compressieve laesies zoals meningeoom of sinus sphenoideus mucocele
• Centrale sereuze chorioretinopathie (OCT van de macula kan helpen om een maculaire etiologie uit te sluiten)
• Incipiente occlusie van de centrale retinale arterie
• Posterior ischemic optic neuropathy
• Toxisch/metabolisch of door medicijnengeïnduceerd (ethambutol,23 linezolid,24 imatinib28 – deze treden vroeg op zonder optische atrofie en neigen meer symmetrisch te zijn)
• Paracentrale acute middelste maculopathie

Geen relatieve Afferente Pupillaire Defect

• Zichtvelddefecten door laesies voorbij het laterale geniculaatlichaam.
• Retinale degeneratie zoals retinitis pigmentosa
• Maculaire ziekte (OCT van de macula behulpzaam)
  • Leeftijdsgebonden maculaire degeneratie
  • Maculair oedeem (post-cataractchirurgie, diabetisch)
  • Centrale sereuze chorioretinopathie
  • Maculair gaatje (traumatisch, idiopathisch)
  • Epiretinaal membraan/oppervlakte rimpel maculopathie
  • Acute maculaire neuroretinopathie (AMNR)

Verschillende Diagnose van Optische Neuritis (unilateraal oogschijf oedeem, gezichtsverlies)

• NMOSD (ziekte van Devic)
• MOG immunoglobuline G-geassocieerde aandoening (MOGAD)20,30
• Glial fibrillary acidic protein (GFAP) meningoencephalomyelitis30 (vaak visueel asymptomatisch met bilateraal schijfoedeem en beeldvorming die lineaire periventriculaire radiale versterking laat zien)
• Anterieure ischemische optische neuropathie (meestal pijnloos van aard)
• Anterieure ischemische optische neuropathie aard)
• Neuroretinitis (vroeg voor de maculaire stervorming)
• Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION) (pijnlijk)
• Pending central retinal vein occlusion (pijnloos)
• Optic papillitis bij patiënt met uveitis (vb.g. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) syndroom, sarcoïdose)
• Diabetische papillopathie (pijnloos)
• Compressie laesie langs de voorste baan van de oogzenuw (tot en met optisch chiasme)
• Optische schijf drusen (pseudodisc oedeem, gezichtsveldstoornissen vaak door verdichting van de schijf, pijnloos)
• Infectieuze ON (bijv.b.v. syfilis, Lyme, Herpesvirus (HSV, VZV); Bartonella – dikwijls met maculaire ster in neuroretinitis)
• Vasculitis (b.v. systemische lupus erythematosus, granulomatosis met polyangiitis)
• Maligne hypertensie (meestal bilateraal)
• Neoplastisch (b.v. CNS leukemie, CNS lymfoom, metastatische laesie)
• Posterior scleritis (pijn bij oogbewegingen, verminderd gezichtsvermogen, B-scan met verdikt vaatvlies en vloeistof-“T-teken”)
• Leber hereditary optic neuropathy (pijnloos, telangiectatische schijfvaten)
• Vasculaire laesie (b.v. juxtapillair hemangioblastoom, gecombineerd hamartoom van het netvlies en retinaal pigment epitheel)
• Door bestraling geïnduceerde optische neuropathie
• Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS) (pijnloos, “wreath sign” op fluoresceïne-angiografie)

Behandeling

De ONTT was een mijlpaal multi-center, gerandomiseerde, prospectieve, gecontroleerde klinische studie, ontworpen om de werkzaamheid en veiligheid van oraal prednison vs. intraveneus methylprednisolon gevolgd door oraal prednison in vergelijking met oraal placebo voor de behandeling van acute ON. Patiënten werden gerekruteerd van juli 1988 tot juni 1991. 457 patiënten (85% Kaukasisch, tussen 18-60 jaar oud) in 15 verschillende medische centra met symptomen van verminderd gezichtsvermogen na 8 dagen of minder zonder eerdere episoden van ON, die momenteel geen prednison gebruikten en geen significante systemische ziekten hadden, werden gerandomiseerd naar ofwel: 1) oraal placebo, 2) 250mg IV solumedrol q6hrs gedurende 3 dagen daarna 1mg/kg prednison gedurende 11 dagen, of 3) 1mg/kg prednison alleen PO gedurende 14 dagen. Primaire uitkomstmaten waren contrastgevoeligheid en gezichtsveld en secundaire maten waren gezichtsvermogen en kleur. De patiënten werden minimaal 6 maanden gevolgd.

ONTT Uitkomsten

1. IV met steroïden behandelde patiënten herstelden sneller binnen de eerste 4-6 weken na het begin. Na 6 maanden tot 10 jaar was er echter geen statistisch verschil in visueel eindresultaat tussen met IV-steroïden behandelde patiënten en placebo.
2. Oraale steroïden in conventionele doses alleen zijn gecontra-indiceerd voor acute ON wegens hogere kans op recidieven van ON

Praktisch gesproken moeten artsen de verschillende oorzaken van ON in overweging nemen en een hoge verdenking hebben voor ON als een klinisch geïsoleerd syndroom dat verband houdt met MS.

De behandeling bestaat uit 1000 mg IV methylprednisolon per dag gedurende 3 dagen, gevolgd door een 11-daagse orale prednison-taper. Het is aangetoond dat deze behandeling het visuele herstel versnelt, maar de langetermijnresultaten niet verbetert. Er bestaan ook orale formuleringen die de biologische beschikbaarheid van de IV formulering benaderen.33 Adrenocorticotroop hormoon is ook goedgekeurd in subcutane of intramusculaire injecties voor behandeling. Afhankelijk van de etiologie en de respons op de behandeling van ON (NMOSD-ON, MOG-ON, MS-ON enz.) kunnen plasma-uitwisseling (PLEX) en IV-immunoglobulinetherapie een rol spelen, afhankelijk van het oordeel van de arts. Verder onderzoek naar de timing van de behandeling en de voordelen van deze modaliteiten is nodig.33

Medische therapie

• Bijwerkingen van IV steroïden moeten volledig worden besproken, vooral bij diabetici.
• Lage dosis (60 mg/dag) orale steroïden zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met acute ON, vooral bij patiënten bij wie de diagnose MS is gesteld.
• Sommige MS-specialisten en neuro-oftalmologen gebruiken een smoothie met methylprednisolon (Solumedrol). In plaats van de 1 gram Solumedrol IV toe te dienen, verdunnen zij het poeder in een smoothiedrankje en drinkt de patiënt gedurende 3 dagen dagelijks één dosis. De smoothiedrank camoufleert de bittere smaak. Het is over het algemeen niet in deze vorm verkrijgbaar bij plaatselijke apotheken. Ook is een injectie met corticotropine (intramusculair/subcutaan) van 80 eenheden/1 ml gebruikt om acute ON te behandelen.

Medische follow-up

Visual acuity testing (kleurenvisie en/of contrast kunnen subtiele veranderingen ophelderen die niet te zien zijn op Snellen acuity testing).

Als neuroretinitis niet kan worden uitgesloten als de oorzaak, zou een verwijdt onderzoek 4 weken later de maculaire ster moeten tonen als neuroretinitis inderdaad de oorzaak was. Een maculaire ster zou echter niet verwacht worden bij MS en suggereert een atypische ON.

Een fluoresceïne angiogram kan worden uitgevoerd om echt oogzenuwoedeem uit te sluiten als LHON of andere niet-MS etiologieën worden vermoed.

Zichtveldtesten bij aanvang indien mogelijk (Humphrey gezichtsveld of Goldmann gezichtsveld) en herhalen bij follow-up gezichtsvelden op 3, 6, en 12 maanden.

OCT van de pRNFL bij aanvang, bij 6-8 weken bezoek, en bij 6 maanden follow-up voor kwantificatie van optische atrofie.

Alle patiënten met verdenking op ON moeten een vet-onderdrukte contrast-verrijkte MRI hebben op het moment van presentatie voor diagnostische en prognostische doeleinden.

Complicaties

Visuele prognose is uitstekend met normaal tot bijna normaal herstel. Patiënten kunnen nog steeds klagen over verminderde helderheidszin, contrast tekort, en verlies van stereopsis. Het is belangrijk om hen in het begin te waarschuwen dat, hoewel visueel herstel de norm is, zij nog steeds de mogelijkheid hebben van:

• Permanent gezichtsverlies, mild (20/30) tot ernstig (20/200 of erger)
• Permanente scotoma’s die het autorijden kunnen beperken
• Recidieven

IV steroïden in hoge doseringen voor de behandeling van ON volgens de ONTT kunnen slapeloosheid veroorzaken, stemmingswisselingen, dyspepsie, gewichtstoename, blozen, misselijkheid, braken en verhoogde bloeddruk. Patiënten moet worden geadviseerd een protonpompremmer zoals omeprazol in te nemen en moeten mogelijk medische hulp zoeken voor angst en slapeloosheid. Diabetici kunnen het risico lopen op episoden van hyperglykemie en ook op diabetische ketoacidose. Co-management met de huisarts, internist of endocrinoloog van de patiënt is een must. Patiënten hebben de neiging om meer bijwerkingen van de orale prednison taper te hebben. Sommige artsen korten de taper in of schrijven helemaal geen taper voor, anderen schrijven een langdurige taper van een maand voor. Het is raadzaam om calcium en vitamine D voor te schrijven tijdens het gebruik van de corticosteroïden.

Prognose

De overgrote meerderheid (94%) van de patiënten herstelt het gezichtsvermogen tot 20/40 of beter na 5 jaar. Slechts 3% van de patiënten had een visus van 20/200 of slechter na 5 jaar (gebaseerd op de ONTT).

Het visusherstel treedt meestal 1 maand na het begin op en de meerderheid herstelt binnen 1-3 maanden. Na 6 maanden hebben patiënten meestal een vergelijkbaar visueel resultaat, ongeacht of zij met IV steroïden of placebo werden behandeld. Verbetering van het gezichtsvermogen kan tot een jaar duren. Langdurige pijn bij oogbewegingen, uitblijven van herstel, recidief binnen 2 maanden zou de arts waarschuwen om opnieuw te evalueren voor atypische oorzaken van ON zoals sarcoïdose, syfilis of een idiopathische auto-immuun steroïd-responsieve ON.

Zoals hierboven vermeld, ontwikkelde tot 28% van de patiënten recidief ON geassocieerd met orale prednison. Als gevolg hiervan zijn orale steroïden in een dosis van 1 mg/kg/dag gecontra-indiceerd bij de behandeling van acute ON.

Omdat ON vaak voorkomt bij patiënten met MS (tot 75% heeft ten minste één episode van ON in hun leven), lopen deze patiënten het risico CDMS te ontwikkelen. De ONTT toonde aan dat zelfs zonder aanwezige laesies op MRI, er nog steeds een kans van 16% was op het ontwikkelen van MS in 5 jaar, 22% in 10 jaar en 25% in 15 jaar. Een recente studie in Zuid-Korea toonde aan dat het 7-jaars conversiepercentage naar MS 10,6% bedroeg.25

Op 10 jaar bedroeg het totale risico op MS 38% na een eerste episode van ON. Dat risico is 56% als de MRI een of meer laesies had. Het risico is lager als de patiënt mannelijk is, schijfzwelling aanwezig is, pijn afwezig is, de patiënt geen visuele lichtwaarneming heeft, ernstige optische schijfzwelling met bloedingen worden gezien, of maculaire exudaten zoals een retinaal sterpatroon voorkomen. Bij patiënten met CDMS was de mediane tijd tot de diagnose 3 jaar en 34% van de diagnoses werd gesteld in de eerste 2 jaar, terwijl 72% binnen 5 jaar werd gesteld.

Op 15 jaar was het totale risico op MS 50% na een eerste episode van ON en sterk gerelateerd aan de aanwezigheid van laesies op een baseline niet-contrast-verrijkte MRI van de hersenen. Vijfentwintig procent van de patiënten zonder laesies op de baseline MRI van de hersenen ontwikkelden MS tijdens de follow-up, vergeleken met 72% van de patiënten met 1 of meer laesies. Factoren die geassocieerd waren met een lager risico op MS waren het mannelijk geslacht, ernstige zwelling van de oogschijf en atypische kenmerken van ON.

Patiënten met tekenen en symptomen van een CIS zoals ON moeten snel een MRI van de hersenen maken om laesies op te sporen om te bepalen of patiënten een hoog risico lopen op de ontwikkeling van CDMS. De rol van het initiëren van DMD’s voor MS op het moment van de eerste ON episode moet worden overwogen, afhankelijk van de MRI hersenbevindingen evenals het neurologisch onderzoek.

Aanvullende bronnen

• www.nanos-web.org
• Boyd K, Rizzuto PR. Optic Neuritis. Amerikaanse Academie voor Oogheelkunde. EyeSmart® Ooggezondheid. https://www.aao.org/eye-health/diseases/optic-neuritis-list. Accessed March 21, 2019.

1. Miller NR, Newman NJ, et al, eds. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3460-3497.

2. Neuro-Ophthalmology, Section 5. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2003.

3. Cleary PA, Beck RW, Anderson MM Jr, et al. Design, methods, and conduct of the Optic Neuritis Treatment Trial. Control Clin Trials. 1993;14(2):123-42.

4. Optic Neuritis Study Group. Het 5-jaars risico van MS na optische neuritis. Ervaringen van de Optic Neuritis Treatment Trial. Neurology. 1997;49:1404-1413.

5. Trobe JD, Sieving PC, Guire KE, et al. The impact of the optic neuritis treatment trial on the practices of ophthalmologists and neurologists. Ophthalmology. 1999;106(11):2047-53.

6. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramusculaire interferon beta-1a therapie geïnitieerd tijdens een eerste demyeliniserende gebeurtenis bij multiple sclerose. CHAMPS Studiegroep. N Engl J Med.2000;343:898-904.

7. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol.2001;50(1):121-7.

8. Comi G, Filippi M, Barkhof F,et al.; Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomised study. Lancet. 2001;357(9268):1576-82.

9. Optic Neuritis Study Group. High- and low-risk profiles for the development of multiple sclerosis within 10 years after optic neuritis. Arch Ophthalmol. 2003;121:944-949.

10. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, et al. Verband tussen visuele functie en de dikte van de netvlieszenuwvezellaag bij multiple sclerose. Ophthalmology. 2006;113(2):324-32. Epub 2006 Jan 10.

11. Kappos L, Freedman MS, Polman CH, et al. Lange-termijn effect van vroege behandeling met interferon beta-1b na een eerste klinische gebeurtenis die wijst op multiple sclerose: 5-jaar actieve behandeling uitbreiding van de fase 3 BENEFIT trial. BENEFIT Studiegroep. Lancet Neurol. 2009;8(11):987-97. Epub 2009 Sep 10.

12. Comi G. Verschuiving van het paradigma naar een vroegere behandeling van multiple sclerose met interferon beta. Clin Ther. 2009;31(6):1142-57.

13. El-Dairi M, Bhatti MT, Vaphiades MS. Een shot adrenaline. Surv Ophthalmol. 2009;54(5):618-24.

14. Vaphiades MS1, Doyle J, Hudgins PA, Brat DJ. Acuut monoculair gezichtsverlies bij een oudere vrouw: een neuro-ophthalmologische noodsituatie. J Neuroophthalmol. 2013 ;33(4):390-3.

15. Nikoskelainen E. Symptomen, verschijnselen en vroeg beloop van optische neuritis. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975;53:254-72.

16. Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mörk S, Bö L. Axonal transection in the lesions of multiple sclerosis. N Engl J Med. 1998 ;338(5):278-85.

17. Sellebjerg F1, Nielsen HS, Frederiksen JL, Olesen J. A randomized, controlled trial of oral high-dose methylprednisolone in acute optic neuritis. Neurology. 1999 ;52(7):1479-84.

18. Kupersmith MJ, Alban T, Zeiffer B, Lefton D: Contrast-enhanced MRI in acute neuritis optica: relatie met visuele prestaties. Brain. 2002;125:812-22.

19. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008;65(6):727-32.

20. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-positive optic neuritis: Klinische karakteristieken, radiologische aanwijzingen, en resultaat. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.

21. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, Lennon VA, Bhatti MT. ON in het tijdperk van biomarkers. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):12-17.

22. Elkholy SH, El-Jaafary SI, Kotb MS, El Gohary AM, Elbhy BA. Trans-orbitale sonografie versus visuele evoked potentials in acute demyeliniserende optische neuritis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2020;40:101934. doi: https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.101934.

23. Fang JT, Ming-Yang,Chen YC FAU – Chang, Chang MY. Ethambutol-geïnduceerde optische neuritis bij patiënten met nierziekte in het eindstadium die hemodialyse ondergaan: Two case reports and literature review. Nierfalen JID – 8701128. (0886-022; 0886-022).

24. Frippiat F, Bergiers C, Michel C, Dujardin J, Derue G. Severe bilateral optic neuritis associated with prolonged linezolid therapy. J Antimicrob Chemother. 2004;53(6):1114-1115.

25. Lee J, Han J, Yang M, Oh SY. Population-based incidence of pediatric and adult optic neuritis and the risk of multiple sclerosis. Ophthalmology. 2020;127(3):417-425.

26. Ordoñez G, Rivas V, Santos M, et al. Herpesvirussen in optische neuritis: Vergelijkbaar met Bell’s palsy. Klinische Neurologie en Neurochirurgie. 2020;188:105588. doi: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2019.105588.

27. Reeves C, Taylor D. A history of the optic nerve and its diseases. Eye. 2004;18(11):1096-1109.

28. Rotstein DL, Sawicka K, Bharatha A, Montalban X, Lipton JH. CNS demyelinisatie na het starten van de tyrosine kinase remmer imatinib: A report of two cases. Mult Scler. 2019:1352458519892914.

29. Schroeder C, Katsanos AH, Ayzenberg I, et al. Atrofie van de oogzenuw gedetecteerd door transorbitale sonografie bij patiënten met demyeliniserende ziekten van het centrale zenuwstelsel. Eur J Neurol. 2020;27(4):626-632.

30. Levin MH. Demyeliniserende optische neuritis en zijn subtypes. Int Ophthalmol Clin. 2019;59(3).

31. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. The Lancet Neurology. Ongeldige datum;17(2):162-173.

32. Meltzer E, E, Frohman EM FAU – Costello, M, Costello FE FAU – Burton, C, Burton JM FAU – Frohman, Frohman TC. Moet spinale MRI routinematig worden uitgevoerd bij patiënten met klinisch geïsoleerde optische neuritis? Journal of neuro-ophthalmology : het officiële tijdschrift van de North American Neuro-Ophthalmology Society JID – 9431308.

33. Horton L, Bennett JL. Acute behandeling van neuritis optica: Een evoluerend paradigma. Journal of neuro-ophthalmology : het officiële tijdschrift van de North American Neuro-Ophthalmology Society. Ongeldige datum; 38(3):358-367.

34. Iorga RE, Moraru A, Ozturk MR, Costin D. The role of optical coherence tomography in optic neuropathies. Roemeens tijdschrift voor oogheelkunde. 2018;62(1):3-14.