Behandeling
SPERMATIC CORD TORSION
De “bell clapper” misvorming is een onderliggende oorzaak van testiculaire torsie bij oudere kinderen. Bij deze misvorming mist de testikel een normale aanhechting aan de tunica vaginalis en hangt daardoor vrij. Als gevolg hiervan kan de zaadstreng binnen de tunica vaginalis draaien (intravaginale torsie).
Wanneer de anamnese en het lichamelijk onderzoek sterk wijzen op een testiculaire torsie en de duur van de pijn minder dan 12 uur is, is chirurgisch ingrijpen met spoed geïndiceerd. Beeldvormend onderzoek is niet nodig omdat dit de behandeling kan vertragen en daardoor de overleving van de testikels in gevaar kan brengen. Wanneer de pijn al meer dan 12 uur aanwezig is of de diagnose onduidelijk is, kan echografisch onderzoek met kleurendoppler nuttig zijn bij het nemen van klinische beslissingen. Het is belangrijk om te onthouden dat de meeste patiënten met een acuut scrotum geen testiculaire torsie hebben.
Een operatie wordt uitgevoerd om torsie in de aangetaste testis te corrigeren en de andere testis te verankeren (orchiopexie) om toekomstige torsie te voorkomen, die anders optreedt bij de meeste patiënten met contralaterale torsie. Chirurgische exploratie kan gewoonlijk worden uitgevoerd door middel van een enkele, kleine middellijn incisie in de scrotale raphe. Duidelijk necrotische testikels moeten worden verwijderd. Levensvatbare testikels moeten worden gefixeerd met niet-resorbeerbare hechtingen.
Testiculaire torsie kan ook perinataal optreden als het gehele testiscomplex nog niet met het scrotum is vergroeid. Bij dit type torsie draaien de testis, de zaadstreng en de tunica vaginalis en bloc (extravaginale torsie). Klinisch verschijnt extravaginale torsie als een asymptomatische zwelling van het scrotum. Erytheem of een blauwachtige verkleuring van het scrotum wordt ook vaak gezien.
De behandeling van perinatale torsie blijft controversieel. Sommige chirurgen pleiten voor een niet-operatieve aanpak vanwege de geringe kans op redding van de testikels. Anderen, waaronder wijzelf, stellen dat het op zijn plaats laten van een neonatale testis nadelige gevolgen kan hebben voor de contralaterale testis en merken op dat er gevallen van bilaterale neonatale torsie zijn gemeld.11 Wij verrichten echter geen dringende operatie, tenzij de neonaat bij de geboorte duidelijk een normaal onderzoek heeft ondergaan en vervolgens een testiculaire torsie ondergaat.
TORSIE VAN TESTICULAR APPENDAGEN
De appendix testis, een overblijfsel van de müllerian duct, gelegen aan de bovenpool van de testikel, is het meest voorkomende appendage dat een torsie ondergaat. De epididymale appendix, gelegen op de kop van de epididymis, is een overblijfsel van de wolffiaanbuis en kan ook verdraaid raken. Torsie van een van beide appendages veroorzaakt pijn die vergelijkbaar is met die bij een testiculaire torsie, maar het begin is geleidelijker. Color Doppler ultrasonografie toont een verhoogde bloedstroom.
Torsie van een testiculaire appendage kan verkeerd worden geïnterpreteerd als epididymitis. Als het urineonderzoek echter normaal is, is geen antibioticumkuur nodig. De behandeling bestaat uit enkele dagen bedrust en verhoging van het scrotum om ontsteking en oedeem te minimaliseren. Normale activiteit kan de symptomen zowel verergeren als verlengen. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) en pijnstillers helpen over het algemeen niet en worden daarom niet routinematig gebruikt. De ontsteking verdwijnt meestal binnen een week, hoewel het testikelonderzoek soms pas na enkele weken volledig normaal is.
EPIDYMITIS ORCHITIS
Epididymitis bij adolescenten en jongvolwassenen houdt vaak verband met seksuele activiteit en presenteert zich niet met een infectie van de urinewegen. Bij prepuberale jongens gaat epididymitis echter bijna altijd gepaard met een afwijking van de urinewegen.12 Elke episode van epididymitis en urineweginfectie moet worden onderzocht met een nier/blaas-sonogram en een voiding cystourethrogram om structurele problemen uit te sluiten.
De behandeling omvat een empirische antibioticakuur totdat de resultaten van een urinekweek bekend zijn. Als de kweek negatief is, zijn de symptomen hoogstwaarschijnlijk te wijten aan abacteriële epididymitis veroorzaakt door urinereflux. Bedrust en verhoging van het scrotum zijn vaak nuttig. NSAID’s en pijnstillers kunnen worden gebruikt om de symptomen te verlichten. Net als bij een blindedarmtorsie verdwijnen de pijn en zwelling meestal binnen een week. Voor het verdwijnen van de epididymale verharding kan enkele weken nodig zijn.
SCROTAL TRAUMA
Zwaar testikelletsel komt zelden voor en is meestal het gevolg van een directe klap op het scrotum of een schrijlings letsel. De schade ontstaat wanneer de testis met kracht tegen de schaambeenderen wordt gedrukt. Er kan een spectrum van letsels optreden.
Traumatische epididymitis is een niet-infectieuze ontstekingsaandoening die meestal binnen enkele dagen na een klap op de testis optreedt. De behandeling is vergelijkbaar met die voor niet-traumatische epididymitis.
Scrotaal trauma kan ook resulteren in intratesticulair hematoom, hematocele of scheuring van de tunica albuginea (testiculaire ruptuur). Kleurendoppler-echografie is de beeldvormingstechniek bij uitstek.13 Chirurgische doorverwijzing is vereist omdat een ruptuur van de testikels onmiddellijke drainage en herstel vereist. Hematomen en hematoceles worden op individuele basis behandeld.
ANDERE OORZAKEN
Acuut idiopathisch scrotaal oedeem is een andere mogelijke oorzaak van een acuut scrotum. Deze aandoening wordt gekenmerkt door het snel optreden van aanzienlijk oedeem zonder gevoeligheid. Erytheem kan aanwezig zijn. De patiënt is meestal koortsvrij en alle diagnostische tests zijn negatief. De etiologie van deze aandoening blijft onduidelijk. De behandeling bestaat uit bedrust en verhoging van het scrotum. Analgetica zijn zelden nodig.
Schönlein-Henoch purpura, een systemisch vasculitisch syndroom van onzekere etiologie, wordt gekenmerkt door niet-trombocytopenische purpura, artralgie, nieraandoeningen, buikpijn, gastro-intestinale bloedingen en, soms, scrotale pijn.14 Het begin kan acuut of sluipend zijn. Hematurie kan aanwezig zijn. Het syndroom heeft geen specifieke behandeling.
Inguinale hernia moet worden verdacht bij een kind met een voorgeschiedenis van intermitterende lieszwelling. Als de diagnose onduidelijk is, kan echografisch onderzoek nuttig zijn. Een ingekapselde of verwurgde hernia vereist dringend chirurgisch ingrijpen, terwijl een hernia die kan worden gereduceerd, electief moet worden hersteld.
Een hydrocele ontstaat als gevolg van een patent processus vaginalis. De hydrocele kan zich afsluiten, waardoor peritoneaal vocht rond de testis wordt ingesloten, of hij kan blijven bestaan en verwijden, waardoor mogelijk darmherniatie optreedt. De meeste hydrocelees verdwijnen spontaan. Daarom wordt een zuigeling met een hydrocele en zonder aanwijzingen voor een hernia meestal alleen de eerste één of twee levensjaren geobserveerd. Als de hydrocelee na deze tijd aanhoudt, wordt chirurgische reparatie via de lies aanbevolen.
Occasioneel veroorzaakt een varicocele mild tot matig scrotaal ongemak. Er treden geen veranderingen op in de scrotale huid, maar het aangetaste hemi-scrotum kan een vol aanzien hebben. Bij lichamelijk onderzoek is een varix voelbaar als een “zak met wormen” boven een voelbaar normale testis en epididymis. Doorverwijzing naar een uroloog is verstandig omdat varicoceles zowel de groei van de testikels als de vruchtbaarheid kunnen beïnvloeden.15