Alai

CLINICAL FEATURES

Vele erfelijke myopathieën (bijvoorbeeld de spierdystrofieën) worden gekenmerkt door een zeer selectieve betrokkenheid van specifieke spieren, waarbij fysiek aangrenzende spieren een duidelijk verschillende mate van betrokkenheid vertonen. Zo zijn bij facioscapulohumerale spierdystrofie de periscapulaire en humerale (dat wil zeggen biceps en triceps) spieren proximaal in de bovenste ledematen verslapt en verzwakt, maar wordt het deltaspier gespaard. Er kan zelfs differentiële betrokkenheid binnen een spier zijn, zodat men bij verschillende musculaire dystrofieën van de ledematengordel gebieden van zowel atrofie als hypertrofie binnen de quadriceps kan zien. Deze selectiviteit, die een krachtig diagnostisch hulpmiddel is voor de juist ervaren clinicus, is geen kenmerk van DM of PM, maar is duidelijk in vele gevallen van IBM.

Bij DM en PM, zoals bij zovele verworven myopathieën (bijvoorbeeld endocriene en door geneesmiddelen geïnduceerde myopathieën), is het karakteristieke kenmerk gegeneraliseerde proximale spieratrofie en zwakte, waarbij de bekkengordelspieren bijna altijd ernstiger zijn aangetast dan de schoudergordelspieren (presentatie met schoudergordelzwakte is ongewoon). De typische symptomen zijn moeite met traplopen en opstaan uit een lage stoel, en moeite met taken op en boven schouderhoogte zoals zelfverzorging en het tillen van voorwerpen op planken. Distale zwakte is een laat kenmerk en is nooit zo ernstig als proximale zwakte.

IBM daarentegen vertoont vaak opmerkelijk selectieve spierbetrokkenheid, met als meest karakteristieke patroon verspilling en zwakte van de quadriceps (en het is vrijwel zeker de meest voorkomende oorzaak van wat vroeger “geïsoleerde quadriceps myopathie” werd genoemd) en van de buigspieren van de lange vingers. De klinische gevolgen zijn vallen, veroorzaakt door het doorbreken van de knieën, en zwakte van de greep. Met andere woorden, de meest fundamentele functies van respectievelijk de onderste en de bovenste ledematen worden aangetast en de ziekte kan een ernstige functionele invaliditeit veroorzaken. We hebben nog geen bevredigende mechanische hulpmiddelen of andere benaderingen gevonden om deze problemen te verhelpen.

Naast deze algemene observaties over het patroon van spierbetrokkenheid, heeft elke ziekte ook bijkomende klinische kenmerken en associaties.

Dermatomyositis

DM kan alle leeftijden treffen, maar de ziekte bij kinderen verschilt enigszins van die bij volwassenen; algemene ellende in plaats van duidelijke zwakte kan het presenterende kenmerk zijn, subcutane verkalking komt vaker voor, het gezicht kan blozen zonder de meer specifieke kenmerken van de huiduitslag die bij volwassenen wordt gezien, en de darm kan betrokken zijn. Geassocieerde maligniteit op kinderleeftijd is zeldzaam.

Bij volwassenen presenteert de ziekte zich meestal subacuut met symptomen die zich in de loop van enkele weken ontwikkelen, maar minder vaak kan het begin zeer acuut zijn met wijdverspreid spier- en subcutaan oedeem. Patiënten met een ernstige ziekte kunnen ademhalingsstoornissen ontwikkelen. Dysphagie, met het risico van aspiratie, komt ook vaak voor bij ernstige ziekte.

Rongeveer 20% van de gevallen, meer bij de oudere bevolking, gaat gepaard met een onderliggende maligniteit en, zoals bij andere paraneoplastische aandoeningen, kan de neoplasma zich pas geruime tijd (mogelijk 2-3 jaar) na de eerste presentatie openbaren. In tegenstelling tot bijvoorbeeld het Lambert-Eaton myasthenisch syndroom is er geen nauwe associatie met één bepaalde plaats of soort tumor.

Huiduitslag is duidelijk bij de meeste patiënten en is vaak het eerste symptoom. De huiduitslag kan volledig afwezig zijn (dermatomyositis sine dermatitis), waarbij de diagnose dan berust op de karakteristieke spierbiopsiebevindingen bij DM, vluchtig zijn en eerder aspecifiek (bijvoorbeeld erytheem in het gelaat of op de borst), of moeilijk te zien zijn bij personen met een donkere huidskleur (en merk op dat DM meer voorkomt bij personen van Afro-Caribische origine). Dermatologen kunnen DM zien zonder duidelijke spierzwakte (dermatomyositis sine myositis), maar bij de meeste van die patiënten zal een spierbiopsie karakteristieke afwijkingen vertonen.

De huiduitslag vertoont veel gelijkenissen met die welke wordt gezien bij systemische lupus erythematosus, en er zijn inderdaad gemeenschappelijke pathologische kenmerken, waaronder de aanwezigheid van golvende tubuli in capillaire endotheelcellen. Beide vertonen lichtgevoeligheid. De typische cutane kenmerken van DM zijn erytheem op de aan licht blootgestelde wangen (malar distributie), bovenste anterieure borstkas (V teken), bovenste posterieure borstkas (shawl teken), en knokkels. De oogleden kunnen oedemateus zijn en een paarse (heliotrope) verkleuring vertonen, maar dit is een minder constant kenmerk dan het minder specifieke erytheem en de handtekenen. Naast erytheem kan er een schilferige eruptie (Gottron’s teken) over de knokkels zijn, maar de vingerkootjes blijven gespaard. Aan de basis van de vingernagels kunnen verwijde haarvaatjes te zien zijn. Een droog, gebarsten uiterlijk van de handen wordt “monteurshanden” genoemd; het wordt vaak, maar niet altijd, geassocieerd met de aanwezigheid van anti-synthetase antilichamen, inclusief anti-Jo-1.

Interstitiële longziekte wordt bij ongeveer 10% gezien, en is soms het presenterende probleem. Hier is er een sterke associatie met de aanwezigheid van anti-synthetase antilichamen, in het bijzonder anti-Jo-1. Het kan verward worden met methotrexaat geïnduceerde pneumonitis wanneer dat geneesmiddel wordt gebruikt om de myositis te behandelen. Myocarditis en geleidingsstoornissen kunnen worden gezien, vooral bij ernstige acute ziekte. Morbiditeit en mortaliteit bij DM hebben hoofdzakelijk betrekking op interstitiële longziekte, myocardiale betrokkenheid, en de complicaties van respiratoir falen secundair aan respiratoire spierzwakte.

Polymyositis

De evolutie van de zwakte verloopt trager dan bij DM, typisch over maanden, maar over het algemeen sneller dan bij IBM. Dysphagie en gezichtszwakte zijn ongewoon. Het is een ziekte van het volwassen leven. Het is onzeker of PM geassocieerd is met maligniteit, maar als dat zo is, is het verband minder sterk dan voor DM, en op basis van de huidige gegevens is uitgebreid zoeken naar een onderliggende maligniteit niet gerechtvaardigd. De onzekerheid is te wijten aan het feit dat vroegere studies verouderde criteria gebruikten om een onderscheid te maken tussen PM en DM.

PM is nooit geassocieerd met de cutane kenmerken van DM. Net als bij DM is interstitiële longziekte geassocieerd met anti-Jo-1 en andere myositis-specifieke antilichamen. Myocardiale betrokkenheid kan optreden.

“Pure” PM is zeldzaam, maar zoals hieronder opgemerkt kan PM geassocieerd zijn met andere manifestaties van bindweefselziekte. De diagnose PM wordt vaak ten onrechte gesteld (kader 3). “Behandelingsresistente” PM is meestal het gevolg van een verkeerde diagnose, meestal IBM, en inderdaad veel patiënten met IBM zijn uiteindelijk pas correct gediagnosticeerd nadat ze niet reageerden op immunosuppressie. Het niet stellen van de diagnose IBM in het begin is meestal te wijten aan het niet waarderen van het specifieke patroon van spierzwakte, in het bijzonder ontbrekende vingerflexie zwakte, en het niet waarderen van de specifieke pathologische kenmerken, in het bijzonder omrande vacuolen en filamenteuze inclusies. Spierdystrofie kan worden verward met PM, meestal wanneer de duur van de symptomen kort lijkt te zijn. Het patroon van de zwakte kan zeer nuttig zijn om een onderscheid te maken. Secundaire ontstekingsinfiltraten kunnen pathologische verwarring veroorzaken, vooral bij dysferlinopathie en facioscapulohumerale musculaire dystrofie. Bij endocriene myopathieën zijn andere kenmerken van de endocrinopathie meestal duidelijk. Door het toenemende gebruik van statines geïnduceerde myopathie komt steeds vaker voor. Zure maltase deficiëntie wordt in het begin vaak verkeerd gediagnosticeerd als een limb-girdle spierdystrofie of PM, tenzij de karakteristieke vroege betrokkenheid van het middenrif aanwezig is. De ziekte van McArdle, vooral als er een vaste proximale zwakte aanwezig is en er geen duidelijke voorgeschiedenis van een door oefening veroorzaakte exacerbatie wordt verkregen, kan verkeerd gediagnosticeerd worden als PM. Neurogene aandoeningen kunnen verwarring veroorzaken als niet wordt ingezien dat actieve denervatie gepaard kan gaan met verhoging van het serum creatinekinase (SCK) en dat neurofysiologische bevindingen verwarrend kunnen zijn.

Finitief, De diagnose PM wordt vaak ten onrechte gesteld in de vrij gewone situatie van een patiënt met pijn, symptomatische maar geen objectieve zwakte, en een bescheiden verhoging van het SCK. Spierbiopsie kan kleine “afwijkingen” vertonen die ten onrechte worden genomen om de diagnose PM te bevestigen. Steroïden kunnen een korte wittebroodsweken van verbetering bieden. Wanneer men deze patiënten nauwkeuriger bekijkt, merkt men dat hun pijn niet alleen in de spieren zit, maar ook hun gewrichten en soms hun huid en botten aantast. Wat zij als zwakte omschrijven, is meer een probleem om de inspanning vol te houden. Een eerste onderzoek kan zwakte suggereren, maar met aanmoediging en functionele tests, zoals opstaan uit een hurkzit, wordt duidelijk dat er geen echte zwakte is. De meeste laboratoria geven een te lage bovennormale concentratie van SCK aan. De waarden zijn hoger bij mannen dan bij vrouwen, en bij zwarten dan bij blanken. Een normale man met een bescheiden lichaamsbeweging kan een concentratie tot 600 IE/l hebben. Iemand die zich meer inspant, en vooral als hij zwart is, kan waarden tot 1000 IE/l hebben. De moeilijkheid is natuurlijk te weten of een concentratie van, laten we zeggen, 450 IE/l bij iemand die klaagt over spierpijn, relevant is of niet. Patiënten met dit soort problemen zouden nooit steroïden moeten krijgen zonder een spierbiopsie. Maar dat gebeurt wel, en als hun klachten aanhouden en ze vervolgens een biopsie ondergaan, kan het onmogelijk zijn om de bevindingen te interpreteren. De juiste diagnose bij deze vrij vaak voorkomende groep patiënten kan ongrijpbaar blijken te zijn. Reumatologen sturen ze naar neurologen met de diagnose polymyositis, en ze worden teruggestuurd met het etiket polymyalgie-achtig syndroom, fibromyalgie, of chronisch vermoeidheidssyndroom.

Inclusion body myositis

Dit is de meest voorkomende verworven myopathie bij mensen ouder dan 50 jaar. Het komt aanzienlijk vaker voor bij mannen, een ongebruikelijk kenmerk voor een auto-immuunziekte en een andere factor die enige twijfel heeft doen rijzen over de vraag of het wel een echte primaire ontstekingsmyopathie is. In zeldzame gevallen kan de ziekte zich al in het derde decennium openbaren. Familiaire gevallen zijn geregistreerd. Het wordt correcter sporadische IBM genoemd om het te onderscheiden van de veel zeldzamere erfelijke IBM. Dit omvat dominante en recessieve vormen, die klinische en pathologische kenmerken delen met sporadische IBM, met als opmerkelijke uitzondering de afwezigheid van ontstekingsinfiltraten.

De belangrijkste klinische kenmerken van IBM zijn reeds besproken, maar het verdient herhaling om te benadrukken dat de aanwezigheid van distale zwakte die even ernstig of meer uitgesproken is dan de proximale zwakte in hetzelfde ledemaat, zeer karakteristiek is. Dit is meestal het duidelijkst voor de vingerflexoren, maar dorsiflexie van de enkel kan ook uitgesproken zijn. Een ander kenmerk van IBM, maar niet van PM of DM, is asymmetrische spierbetrokkenheid, soms geprononceerd. Milde zwakte in het gezicht kan worden gezien, zelfs wanneer de zwakte in de ledematen relatief mild is (zeldzaam bij DM en PM), en dysfagie kan een vroeg of laat kenmerk zijn.

De snelheid van progressie is typisch langzamer dan bij PM. Oudere patiënten kunnen het begin van het probleem vaak niet gemakkelijk dateren, omdat zij de vroege symptomen toeschrijven aan de normale effecten van het ouder worden. Bij de eerste presentatie is er vaak sprake van aanzienlijke spieratrofie en zwakte van de quadriceps. Een groot praktisch probleem is vallen, veroorzaakt door het onvermogen om de knieën op slot te houden.

Myositis specifieke antilichamen komen veel minder vaak voor bij IBM in vergelijking met DM en PM. Ook geassocieerde aandoeningen komen minder vaak voor, maar er zijn meldingen van IBM in associatie met het syndroom van Sjögren, hepatitis C, HTLV-1-infectie, en sarcoïdose.

Overlap/geassocieerde syndromen

In plaats van te proberen specifieke associaties te definiëren (“opsplitsen”), op basis van onze huidige enigszins beperkte kennis, is het misschien het beste om gewoon op te merken dat bij patiënten met myositis ook kenmerken van andere bindweefselaandoeningen kunnen worden gevonden (“samenklonteren”). Veel van deze associaties zijn hierboven beschreven. DM kan geassocieerd zijn met kenmerken van sclerodermie (vaak met circulerende anti-PM-Scl antilichamen) en gemengde bindweefselziekte. PM is geassocieerd met vele systemische auto-immuunziekten en geïsoleerde PM is inderdaad zeldzaam. DM en PM kunnen gepaard gaan met niet-specifieke symptomen zoals koorts en gewrichtspijn, en met het fenomeen van Raynaud. Deze verschillende verschijnselen vormen, samen met interstitiële longaandoeningen, wanneer zij gepaard gaan met anti-synthetase antilichamen, de voornaamste componenten van het anti-synthetase syndroom. Bij dergelijke patiënten kan de myositische component gering zijn en aanvankelijk over het hoofd worden gezien. Tenslotte is het, om diagnostische verwarring te voorkomen, vermeldenswaard dat DM vaak gepaard gaat met de aanwezigheid van anti-nucleaire antilichamen (ANA), vaak met een aanzienlijke titer, maar zonder andere klinische kenmerken of specifieke immunologische bevindingen die in verband worden gebracht met SLE. Aan de andere kant kunnen patiënten met SLE een geassocieerde myositis hebben.