Diverticulitis
Diverticulitis en diverticulaire bloedingen zijn de meest voorkomende complicaties van diverticulose. Diverticulitis ontstaat door erosie van de diverticulaire wand door focale necrose en ontsteking, resulterend in perforatie. Perforatie komt voor op twee verschillende niveaus, micro- of macroperforatie. Een microperforatie wordt omsloten door het aangrenzende mesenterium en pericolisch vet. De microperforatie kan oplossen of een focaal abces vormen, of leiden tot obstructie of fistelvorming naar een aangrenzend orgaan. Macroperforatie veroorzaakt vrije luchttoetreding en peritonitis.
Diverticulitis presenteert zich meestal met pijn in het linker onderkwadrant. De pijn is vaak al enkele dagen voor de presentatie aanwezig. Diverticulitis gaat soms gepaard met misselijkheid en braken of constipatie. Minder vaak kan een patiënt last hebben van diarree of nauwe ontlasting. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek vormen een beperkte maar belangrijke hoeksteen bij de diagnose van diverticulitis. De meest voorkomende bevinding bij onderzoek is gevoeligheid in het linker onderkwadrant. Een ongewone maar meer indrukwekkende bevinding is die van een palpabele massa in het linker onderkwadrant. Lichamelijke onderzoeksbevindingen van algemene gevoeligheid en peritonitis kunnen wijzen op geperforeerde diverticulitis. Onderzoeksbevindingen, hoewel belangrijk, zullen zelden genoeg informatie verschaffen om de diagnose diverticulitis te stellen.
Laboratoriumonderzoeken kunnen even aspecifiek zijn. De patiënt zal over het algemeen een leukocytose hebben, wat wijst op een infectieus of ontstekingsproces. Diverticulitis die optreedt in de nabijheid van de blaas of die een colovesicale fistel ontwikkelt, kan pyurie veroorzaken bij urineonderzoek en kan worden verward met een urineweginfectie. Andere laboratoriumtesten, waaronder leverenzymen, amylase en lipase, zijn over het algemeen normaal. De chemie is meestal ook normaal, tenzij de patiënt zich presenteert met sepsis en acidose.
De geschiedenis en de lichamelijke bevindingen kunnen aanleiding geven tot verdere evaluatie met beeldvormende onderzoeken. Over het algemeen wordt eerst een acuut abdominaal onderzoek verricht. Een platte abdominale film is nuttig om macroperforatie met vrije luchtperforatie en colonobstructie uit te sluiten. Alvorens de patiënt oraal contrast toe te dienen, moeten zowel obstructie als vrije lucht worden uitgesloten. Computertomografie is de algemeen aanvaarde “gouden standaard” voor het stellen van de diagnose diverticulitis. Veel voorkomende CT-bevindingen van diverticulitis zijn verdikking van de darmwand, diverticulose van de dikke darm, dichtheid van weke delen in het pericolisch vet, en een abces of flegma. Computertomografie heeft een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit voor het opsporen van diverticulitis, waardoor CT-beeldvorming een krachtig hulpmiddel is bij de diagnose van diverticulitis. Het kan ook aanvullende informatie verschaffen om andere oorzaken van abdominale ontsteking uit te sluiten. Bariumklysma’s zijn over het algemeen niet gerechtvaardigd bij verdenking op diverticulitis vanwege de mogelijkheid dat barium via een perforatie in de peritoneale ruimte terechtkomt. Indien het klysma wordt uitgevoerd bij verdenking op diverticulitis, mag het alleen bestaan uit wateroplosbaar contrast. Er is ook geen rol weggelegd voor colonoscopie bij acute diverticulitis. Colonoscopie is gecontra-indiceerd vanwege het risico op perforatie. Colonoscopie moet worden uitgevoerd na oplossing van de acute episode. Colonoscopie wordt uitgevoerd nadat diverticulitis afneemt om te evalueren op tumoren, poliepen, en stricturen, en om de omvang van diverticulaire ziekte te evalueren.
Behandeling van acute diverticulitis is afhankelijk van de ernst van het proces. Een patiënt met milde tot matige diverticulitis kan poliklinisch worden behandeld met orale antibiotica en darmrust. Ernstiger aandoeningen vereisen een klinische behandeling. Antibiotica voor diverticulitis moeten de darmflora bestrijken, met inbegrip van zowel gramnegatieve als anaerobe organismen. Ongecompliceerde diverticulitis wordt behandeld met orale antibiotica zoals ciprofloxacine en metronidazol gedurende 7-10 dagen. Patiënten moeten ook op een helder vloeibaar dieet worden gezet. Patiënten met een meer gecompliceerde ziekte hebben intraveneuze antibiotica, darmrust en intraveneuze vloeistoffen nodig. Diverticulitis kan worden gecompliceerd door abcesvorming, obstructie, fistelvorming, of peritonitis. Percutane drainage van een abces kan worden uitgevoerd door middel van interventionele radiologische techniek. Abcesdrainage en gelijktijdige behandeling met antibiotica zijn een afdoende behandeling voor een subgroep van patiënten, vooral voor patiënten die niet als chirurgische kandidaat worden beschouwd. Percutane drainage kan ook tijd geven om de darm voor te bereiden en de ontsteking op te lossen, zodat resectie en primaire anastomose met een chirurgische procedure in één stap kunnen worden uitgevoerd. De meeste patiënten met fistels en/of obstructie moeten worden geopereerd, maar niet met spoed. Peritonitis is een ernstiger complicatie die onmiddellijk chirurgisch ingrijpen vereist. Een spoedoperatie in dit geval omvat vaak een tweestapsprocedure bestaande uit een resectie van het zieke colon en een colostomie. Dit wordt gevolgd door colostomie takedown en reanastomosis op een later tijdstip.
Patiënten die lijden aan recidiverende diverticulitis kunnen ook worden doorverwezen voor electieve chirurgie. De operatie bestaat uit het verwijderen van het zieke deel van de dikke darm en het verwijderen van het sigmoid colon. Het sigmoid colon wordt verwijderd om het “hoge druk” gebied van het colon te elimineren, om verdere divertikelvorming en terugkerende episodes van diverticulitis te voorkomen.