Alai

(Zie het belangrijkste artikel van Giuliano et al op pagina .)

In dit nummer van The Journal of Infectious Diseases heeft een artikel van Giuliano et al, van het Human Papillomavirus Infection in Men (HIM) studieteam, het hoge aantal en de last op lange termijn van terugkerende genitale wratten (GWs) bij mannen bevestigd. Het percentage terugkerende GW’s, gedefinieerd als de detectie van GW’s en hetzelfde humaan papillomavirus (HPV)-genotype op een plaats waar ze eerder werden gedetecteerd, bleek 44,3% te bedragen na de eerste GW-episode. Het aantal recidiverende episoden kon oplopen tot 10 tijdens de mediane follow-up van 50,4 maanden. Het aandeel GW’s geassocieerd met HPV-6 en/of HPV-11 bleef stabiel tijdens de studie, op 44,2% en 10,1%, respectievelijk. Bovendien testte 65,7% van de GWs positief voor ten minste een van de 9 HPV-types die zijn opgenomen in het 9-valente profylactische HPV-vaccin.

In het tijdperk vóór het profylactische HPV-vaccin meldde het uitgebreide bewakingssysteem voor seksueel overdraagbare aandoeningen in het Verenigd Koninkrijk niet alleen dat de incidentie van GWs hoog was onder mannelijke deelnemers en hoger dan onder vrouwelijke deelnemers, maar ook dat er evenveel recidiverende als incidente gevallen zouden kunnen zijn. In het tijdperk van de HPV-profylactische vaccins, terwijl het aantal GW-gevallen in het Verenigd Koninkrijk afneemt, blijven mannelijke personen meer getroffen worden dan vrouwelijke personen. Vóór de studie van Giuliano et al. was bekend dat terugkerende GW’s een groot aantal mannelijke personen troffen, maar nu weten we dat de last een groot leeftijdsbereik van de mannelijke bevolking betreft, niet alleen de jongere bevolking.

De meeste HPV-infecties verdwijnen vanzelf, maar waarom is het GW-recidiefpercentage zo hoog bij mannen? De HIM-onderzoeksgroep had eerder informatie gepubliceerd waarin stond dat mannen een hogere cumulatieve waarschijnlijkheid dan vrouwen hadden om HPV te verwerven, ongeacht de leeftijd; een lagere prevalentie hadden van antilichamen tegen HPV na natuurlijke infectie; en, in vergelijking met mensen met circulerende antilichamen, lagere antilichaamtiters hadden . Mannen hadden ook hogere percentages van herinfectie en reactivatie van infecties . Seropositieve mannen bleken geen bescherming te bieden tegen toekomstige infecties. Mannen hadden een vergelijkbare waarschijnlijkheid van het verwerven van oncogene (d.w.z. hoog-risico) en niet-oncogene (d.w.z. laag-risico) HPV-types, in tegenstelling tot wat is waargenomen bij vrouwen, die een grotere waarschijnlijkheid hebben van het verwerven van oncogene HPV-types . Homologe immuniteit werd niet aangetoond bij mannen, maar wel bij vrouwen. Mannen hadden een 3 keer hogere prevalentie van orale HPV-infectie in vergelijking met vrouwen . Bovendien toonden eerdere studies aan dat vrouwen van 16-26 jaar in de FUTURE 1-studie die HPV van de baarmoederhals verwijderden, de hoogste frequentie hadden van het opnieuw optreden van baarmoederhalsinfectie na 36 maanden, met een HPV-6 recidiefpercentage van 16,1% en een HPV-11 recidiefpercentage van 9,1%, wat na het HPV-16 recidiefpercentage (d.w.z. 11,0%) het op twee na hoogste was.0%) het op twee na hoogste was.

Herhalingspercentages na thuis- en klinische behandeling van GW’s lopen sterk uiteen en zijn vrij moeilijk te vergelijken omdat alle studies verschillende intervallen voor de beoordeling van herval en verschillende definities van behandelingssucces en herval van GW’s gebruiken. Alle behandelingen zijn effectief in het verwijderen van een groot deel van de GWs, maar ze zijn niet effectief in het verwijderen van de infecterende HPV-genotypes.

De effectieve preventie van terugkerende GWs begint met preventie van HPV-infecties die GWs veroorzaken. Uitstekende gegevens tonen aan dat de 4-valente en 9-valente HPV-profylactische vaccins zeer effectief zijn, veilig zijn en langdurige werkzaamheid bieden bij de bescherming tegen verwerving van de 2 meest voorkomende laag-risico HPV- en hoog-risico typen die worden aangetroffen in GWs en GWs op zich in beide geslachten . Maar er lijkt een onvoorziene waarde te zijn voor het vaccineren van mensen die GW-laesies hebben. Een post hoc analyse in de FUTURE I trials en FUTURE II trials evalueerde de effectiviteit van het 4-valent HPV profylactisch vaccin tegen GW recidief bij vrouwen van 15-26 jaar. Hoewel de resultaten statistisch niet significant waren, waren er 46,8% minder gevallen onder gevaccineerde vrouwen (10 gevallen vs 33 gevallen in de placebogroep), wat aantoont dat het 4-valent vaccin sommige vrouwen zou kunnen beschermen bij wie een diagnose van GW werd gesteld en bij wie GW werd verwijderd . Als alle laaggradige laesies van de vagina en vulva aan de analyse werden toegevoegd, was het 4-valente vaccin geassocieerd met een statistisch significante daling van 60,3% (95% betrouwbaarheidsinterval, 21,7%-81,5%) in het aantal laesies als gevolg van vaccin-type HPV, vergeleken met placebo ontvangers. Er werd een studie uitgevoerd bij mannen die seks hebben met mannen (leeftijd van de deelnemers, ≥26 jaar) bij wie een diagnose van anale wratten werd gesteld. Statistisch significante preventie van terugkerende anale wratten werd gezien bij 3- en 4-jarige follow-upbezoeken bij degenen die het 4-valente vaccin kregen in vergelijking met degenen die geen vaccin kregen.

Twaalf jaar na de beschikbaarheid van HPV-profylactische vaccins, beweren sommige mensen nog steeds dat we deze vaccins niet nodig hebben, omdat de meeste infecties zonder behandeling zullen verdwijnen. Het HIM-studieteam wijst erop dat GW’s misschien vanzelf verdwijnen, maar vrij snel terugkomen en bij sommige mannen zelfs voor lange tijd. Zelfs als kudde-immuniteit werd aangetoond bij heteroseksuele mannen in Australië, waar GWs bijna verdwenen voordat mannen zelfs maar gratis HPV-vaccinatie kregen, werd dit niveau van afname niet aangetoond in andere landen, en werd het niet gezien in de Australische populatie van mannen die seks hebben met mannen.

Vragen over recidieven blijven een grote zorg voor mensen met GWs . Vragen over het gebruik van HPV-profylactische vaccins bij mannen komen vaak voor omdat de meeste studies bij vrouwen zijn gedaan. Hoe vaak zijn bijvoorbeeld de resultaten bij vrouwen van toepassing op heteroseksuele of homoseksuele mannelijke personen? Deze studie toont het belang aan van het terugkomen van GW’s in meestal ongevaccineerde mannelijke populaties en pleit voor sekseneutrale vaccinatieprogramma’s om mannen beter te beschermen tegen HPV-infectie, niet alleen vanwege het risico op kanker maar ook vanwege het risico op GW’s. De jaarlijkse kosten in verband met laag-risico HPV-6 en HPV-11 infecties in British Columbia werden geraamd op 18% van de kosten van alle HPV-gerelateerde ziekten . GWs maken een enorm deel uit van de HPV-last, en aangezien behandeling recidieven niet voorkomt, moeten we benadrukken dat 4-valente en 9-valente HPV-profylactische vaccins veilig en effectief zijn tegen GWs en werkzaam blijven tot >10 jaar na vaccinatie. Hoewel deze vaccins mogelijk geen therapeutisch effect hebben tegen GWs, kunnen ze fungeren als een adjuvans voor bestaande therapieën voor de preventie van recidieven.

Note

Acknowledgments. De auteur dankt George J, Wurtak voor hulp bij de revisie van de tekst.

Potentiële belangenconflicten. M. S. heeft honoraria ontvangen voor zijn lidmaatschap van de adviesraad van Merck en voor het geven van lezingen voor Merck, Valeant en Paladin, en hij heeft van Merck een subsidie ontvangen voor de ontwikkeling van geaccrediteerde workshops voor voortgezet medisch onderwijs. De auteur heeft het ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest ingediend. Conflicten die de redactie relevant acht voor de inhoud van het manuscript zijn openbaar gemaakt.