Alai

In een eerder artikel (Dentistry Today, maart 2002), getiteld “Een andere kijk op wortelkanaalobturatie”, erkenden we dat de “juiste manier” om een kanaal te obtureren onvindbaar blijft, en dat we zelfs na 100 jaar nog steeds op zoek zijn. Zoals zo vaak het geval is, hoeft de “juiste manier” niet ingewikkeld te zijn. Wij hebben ontdekt dat, wanneer het op obturatie aankomt, het principe “keep it simple and safe” een geldig principe is.

De principes van driedimensionale obturatie zijn vrij eenvoudig, waarvan de meest elementaire de eenvoudigste van allemaal is: obturatie kan slechts zo goed zijn als de voorbereiding. Het maakt niet uit welke techniek wordt gebruikt, hoe perfect het kanaal is gevormd, of hoe bekwaam de operator is, als het kanaal niet goed is schoongemaakt, kan het niet goed worden afgesloten. Het is hetzelfde als zeggen dat een mooie kroon geplaatst op een slechte preparatie zonder retentie geen goede kroon kan zijn.

In ons artikel stelden we ook dat obturatie en instrumentatie zo nauw met elkaar verbonden zijn dat het een ernstig gebrek aan continuïteit zou zijn om het een zonder het ander te bespreken. Daarom beginnen we met een korte bespreking van hoe instrumentatie zich verhoudt tot obturatie.

INSTRUMENTATIE EN OBTURATIE: DE EEN HEEFT DE ANDER NODIG

Een driedimensionale obturatie begint met schoonmaken in drie dimensies. Om een driedimensionale obturatie te bereiken, moet het nodige belang worden gehecht aan de diameter van het kanaal en niet alleen aan de lengte ervan. Een perfecte lengte alleen geeft ons geen driedimensionale reiniging, waardoor een driedimensionale obturatie onbereikbaar wordt. Hoe weten we dat zo zeker? Omdat wij elke suggestie van de hand wijzen dat een kanaal instrumenteren met een apicale vijl van maat 10 of 15 acceptabel zou zijn. Maar, als maat 10 of 15 te klein is, wat is dan de juiste maat? Dit is een kritische vraag die moet worden beantwoord.

In dit tijdperk van geavanceerde technologie en een mandaat voor wetenschap in de endodontie, hebben we meer informatie nodig over apicale kanaalmaten en hoe deze klinisch kunnen worden bepaald. Apicale kanaalreiniging en -vorming is het belangrijkste aspect van instrumentatie. De kanaaldiameter mag niet de “vergeten dimensie” in de endodontie blijven. (We gaven onze mening en de wetenschap om ze te ondersteunen in een artikel gepubliceerd in Dentistry Today, mei 2001.)

Het antwoord op de juiste apicale preparaatgrootte is bedrieglijk eenvoudig. De juiste apicale preparaatgrootte wordt gedicteerd door de grootte van het kanaal dat wordt geïnstrumenteerd. Er bestaat niet zoiets als standaard kanaalmaten, en bovendien veranderen kanaalmaten gedurende het leven. Driedimensionale reiniging verwijdert debris in het kanaal en op de kanaalwanden. Voor het verwijderen van vuil van de apicale wanden van gebogen kanalen zijn instrumenten nodig die groot genoeg zijn om alle wanden tegelijk te raken (op een bepaalde plaats). Te kleine roterende instrumenten kunnen dit niet bewerkstelligen, en circumferentieel vijlen om alle wanden in de kritieke apicale regio te reinigen is een endodontische mythe die al lang geleden had moeten worden verworpen.

Betekent driedimensionaal reinigen dat we alle laterale kanalen, isthmuses, cul-de-sacs en apicale delta’s moeten instrumenteren? Dat zou natuurlijk mooi zijn, maar het is fysiek onmogelijk vanwege de complexiteit van de wortelkanaalanatomie. We kunnen de laterale kanalen niet mechanisch reinigen. We kunnen de smalle isthmussen tussen hoofdkanalen niet mechanisch reinigen, en we kunnen de zeer smalle vertakkingen van apicale delta’s niet mechanisch reinigen.

Ook mogen we niet verwachten dat een irrigerende oplossing zoals natriumhydrochloride deze gebieden kan reinigen door debris op te lossen. Zelfs met overvloedig spoelen van de coronale en middenwortel toont onderzoek aan dat deze gebieden niet voorspelbaar kunnen worden schoongemaakt met de huidige irrigatietechnieken. Vergeet niet dat we te maken hebben met zeer kleine ruimtes. Er zijn drie redenen waarom we niet mogen verwachten dat irrigatie het probleem volledig oplost: (1) er is een zeer klein volume van oplossing aanwezig in deze gebieden; (2) er is een zeer klein gebied van contact tussen het irrigant en het te reinigen weefsel/debris; en (3) er is een beperkte uitwisseling van oplossing vanwege de beperkte ruimte en omdat de bubbels gevormd door de werking van natriumhydrochloride werken als een barrière tegen het binnendringen van vers irrigant.

Hoewel we niet in staat zijn om iedere keer een “perfecte” reiniging te bereiken met instrumenten en irrigantia, moeten we toch ons best doen. Dus, wat kunnen we doen? We kunnen ernaar streven het hoofdkanaal schoon te maken door te instrumenteren op zowel de juiste lengte als diameter. Dit zal bijna alle schadelijke elementen verwijderen – de “kritische massa”, om het zo maar te zeggen. Nadat we zo goed mogelijk hebben schoongemaakt, obtureren we in drie dimensies om het kanaal en het periradiculaire weefsel te beschermen tegen toekomstige microbiële invasie vanuit de mond.

Het belang van een driedimensionale obturatie wordt duidelijk als we bedenken wat het zal doen. Het zal (1) de gebieden isoleren die niet kunnen worden gereinigd (isthmussen, vinnen, en cul-de-sacs) en (2) de hoofdkanaalzijde van laterale kanalen en apicale delta’s blokkeren, waardoor wordt voorkomen dat eventuele versterkingen deze gebieden binnendringen. De schadelijke elementen in de laterale kanalen en apicale delta’s staan open voor de zeer vasculaire periradiculaire weefsels. Net zoals elders gebeurt, dringt het immuunsysteem van het lichaam de gebieden binnen waar de schadelijke elementen zijn opgesloten, vernietigt de micro-organismen en resorbeert het necrotisch weefsel.

INSTRUMENTATIE EN TECHNIEK

Om het wortelkanaal goed schoon te maken en voor te bereiden op obturatie, gebruiken wij LightSpeed instrumenten en het SimpliFill obturatiesysteem. Het SimpliFill obturatiesysteem is ontworpen om compatibel te zijn met het LightSpeed Instrumentatie Systeem dat wordt gebruikt voor het reinigen en vormgeven van het kanaal, daarom raden wij het gebruik van SimpliFill met een ander instrumentatie systeem niet aan. In plaats van een “one size fits all” benadering, zijn wij van mening dat elk wortelkanaal anders is en dat de reiniging en vormgeving ervan moet worden aangepast aan de unieke anatomie. Dat is niet moeilijk. Hoewel de grootte en vorm van elk kanaal op maat is, is de techniek hetzelfde voor alle tanden, ongeacht de grootte, lengte en vorm van het kanaal. Het toeval wil dat op deze manier de kanalen meestal groter worden geprepareerd, wat resulteert in schonere kanalen die gemakkelijker te obtureren zijn.

Afbeelding 1. Het LightSpeed wortelkanaalinstrument. Het korte blad en de flexibele schacht zorgen voor flexibiliteit en nauwkeurige tactiele feedback.

LightSpeed-instrumenten hebben een zeer kort lemmet en een niet-snijdende schacht met een kleine diameter (afbeelding 1). Het verkorten van het blad en het elimineren van de conus geeft het instrument flexibiliteit en nauwkeurige tactiele feedback. De tandarts kan voelen wanneer een optimale mechanische reiniging is gerealiseerd. Wanneer effectieve irrigatie is toegevoegd en driedimensionale chemo-mechanische reiniging is bereikt, kunt u nu uw aandacht richten op driedimensionale obturatie.

HET SIMPLIFILL OBTURATIESYSTEEM

Het SimpliFill systeem is ontworpen om aan de volgende doelstellingen te voldoen: (1) mag geen metalen of plastic drager in het kanaal achterlaten die post-space of herbehandeling moeilijk maakt; (2) moet een eenvoudige techniek zijn; (3) mag geen speciale apparatuur vereisen en kan worden gebruikt met een lage initiële kostprijs; (4) mag geen warmte vereisen; geen mogelijkheid van gutta-percha krimp bij koeling; (5) mag geen overmatige vergroting van het kanaal coronaal vereisen, waardoor de tand onnodig wordt verzwakt; (6) moet de tijd en het aantal instrumenten verminderen die worden gebruikt om het kanaal schoon te maken en vorm te geven; en (7) moet de kanalen even goed of bij voorkeur beter afsluiten dan andere gebruikelijke obturatietechnieken.

De resultaten van twee gepubliceerde studies1,2 waarbij het SimpliFill systeem werd gebruikt, zijn weergegeven in de tabellen 1 en 2.

Materialen

Afbeelding 2. De SimpliFill-drager met 5-mm apicale GP-plug bevestigd. Kies een plug waarvan de grootte overeenkomt met het uiteindelijke apicale instrument dat tijdens het instrumenteren wordt gebruikt.

Figuur 2 toont de SimpliFill Drager en de apicale GP-plug. De plug is een precies op maat gemaakt massief stuk gutta-percha van 5 mm lang met een conus van 0,02 mm. De plug maakt de apicale 5 mm van het kanaal dicht en als een post nodig is, biedt de techniek ruimte voor een post en zorgt tevens voor een apicale afdichting. De drager voor de apicale GP plug is gemaakt van roestvrij staal. Hij is flexibel genoeg om bochten te nemen en stijf genoeg om de nauwsluitende plug op de werklengte te duwen. Een 1 mm schroefdraadpunt houdt de GP plug op de drager, en direct achter de plug heeft de drager een pluggerachtig oppervlak om de plug op werklengte te duwen.

De SimpliFill Apicale GP plug past strak in de apicale preparatie, als een kurk in een fles. Om deze uitstekende pasvorm te bereiken moet het apicale deel van het kanaal schoon, precies gedimensioneerd en correct gevormd zijn.

DE SIMPLIFILL TECHNIEK

Figuren 3a, 3b, en 3c. (a) Apicale laesies geassocieerd met tanden nr. 18 en 19. (b) Alle werklengtes (apex locator en tactiele feedback) zijn 0,5 tot 1 mm kort van het apicale foramen. Canalen werden geïnstrumenteerd met LightSpeed roterende instrumenten en afgesloten met SimpliFill en sealer als volgt: tand nr. 18: MB en ML = maat 45; D = maat 70; tand nr. 19: MB en ML = maat 45; D = maat 60. Let op de lange werklengtes (24 mm voor alle drie de kanalen). (c) Na 14 maanden controle. Beide tanden werden in één afspraak behandeld.

Figuren 4a, 4b, en 4c. (a) Mislukte wortelkanaalbehandeling. (b) Canalen werden geïnstrumenteerd met LightSpeed en afgesloten met SimpliFill en sealer, als volgt: MB en DB = maat 60; P = 65. De behandeling werd voltooid in één afspraak. (c) Na 8 maanden terugroeping.

Figuren 5a en 5b. (a) Patiënt presenteerde zich zonder pijn maar met een parulis op het aangezicht van tand nr. 3. De pulpa was nonvitaal en er was een apicale laesie aanwezig. (b) Canalen werden geïnstrumenteerd met LightSpeed en afgesloten met SimpliFill en sealer als volgt: MB1 en MB2 = maat 40; DB = maat 40; P = maat 55. De behandeling werd voltooid in één afspraak. (b) Na 1 jaar terugroeping.

Figuren 6a en 6b. (a) Patiënt presenteerde zich met hevige pijn, lichte zwelling en een apicale laesie. Endodontische behandeling was 2 maanden eerder uitgevoerd door een andere tandarts. (b) Het vulmateriaal op drager werd verwijderd en alle kanalen werden geïnstrumenteerd met LightSpeed en afgesloten met SimpliFill en sealer, als volgt: MB en ML = maat 50; D = maat 90. De behandeling werd voltooid in één afspraak. (b) Na 1 jaar recall is de laesie genezen.

De volgende stappen demonstreren kanaalobturatie met behulp van de SimpliFill-techniek. De feitelijke klinische gevallen in de figuren 3 tot en met 6 zijn uitgevoerd door Dr. Wildey.

Stap 1. Controleer de pasvorm van de apicale GP plug

Afbeelding 7. Proefpassing van de SimpliFill apicale GP plug. Na een paar gevallen wordt deze stap meestal overgeslagen.

Proefplaatsing is eenvoudig en gemakkelijk. Als de plug (met dezelfde maat als de apicale preparatie) binnen 1 tot 3 mm van de werklengte begint aan te voelen, geeft dit aan dat de plug goed past (afbeelding 7). Proefpassen doen we niet meer, en de meeste tandartsen slaan deze stap na een paar gevallen ook over omdat ze weten dat de pasvorm voorspelbaar is. AH Plus, een epoxyhars van DENTSPLY, wordt aanbevolen voor SimpliFill en werd in alle gevallen gebruikt.

Stap 2. Plaats de apicale GP plug op de werklengte

Afbeelding 8. De apicale GP-stekker is gecondenseerd tot WL. De strakke “perspassing” vereist een duwende kracht, “zoals het stoppen van een kurk in een fles.”

Plaats sealer in het apicale deel van het kanaal met een papieren punt (gebruik wat u verkiest) en breng ook een laagje aan op de plug. Nadat de plug in het kanaal is geplaatst, schuift u deze langzaam naar apicaal zonder het handvat te draaien (Figuur 8). Als de plug de apicale zone binnenkomt zult u een weerstand voelen en, vanwege de strakke pasvorm, enige kracht moeten uitoefenen om de plug op werklengte (WL) te krijgen. Dit is goed; u wilt die mooie strakke pasvorm voelen.

Stap 3. Maak de GP-stekker los van de drager

Afbeelding 9. De apicale GP-plug wordt uit de drager gehaald door het handvat tegen de klok in te draaien.

Wanneer de plug op WL ligt, laat u deze zitten door de handgreep van de drager tegen de klok in te draaien en de drager uit het kanaal te verwijderen (afbeelding 9).

Als kwaliteitsmaatregel: als de plug te groot is voor de preparatie, zal deze zich ruim voor WL binden, en als hij te klein is, zal hij gewoon ronddraaien als de draaghendel wordt gedraaid (hij zal niet loskomen van de drager). Er is geen giswerk. Als de behandelaar de plug te kort bij WL laat, is dat geen probleem; verwijder hem met een Hedstrom vijl of boor hem uit met LightSpeed instrumenten.

Stap 4. Vul de rest van het kanaal met afdichtmiddel

Afbeelding 10. Het kanaal wordt vanaf de GP plug tot aan de kanaalopening gevuld met sealer met behulp van de SimpliFill spuit en naald. Eenvoudig en gemakkelijk.

Omdat in geen van de getoonde gevallen een post nodig was, moest de rest van het kanaal worden gevuld. Obtureren van het lege middelste en coronale derde deel van het kanaal kan op veel verschillende manieren worden gedaan. Voor diegenen die net beginnen met SimpliFill raden wij de eenvoud en voorspelbaarheid aan van het spuiten van sealer in het kanaal (Figuur 10) en het plaatsen van gutta-percha Backfill Cones in de sealer (zie Stap 5).

Figuur 11. De SimpliFill rugvulspuit en naald. Door de kleine diameter van de naald kan de punt de top van de apicale GP plug raken of bijna raken. Het vullen van het kanaal van “onder naar boven” helpt luchtbellen in de sealer te voorkomen.

Vul de resterende ruimte met een epoxyhars sealer – gemakkelijk te doen met een SimpliFill spuit en een naald met een smalle diameter (afbeelding 11). De naald wordt apicaal bewogen totdat u voelt dat hij contact maakt met de GP plug (ideaal) of totdat u voelt dat hij zich vasthecht aan de kanaalwanden kort voor de plug. Vervolgens wordt de verzegeling langzaam naar buiten gebracht totdat deze bij de opening van het kanaal verschijnt. Ga door met het injecteren van de sealer terwijl u de naald uit het kanaal trekt. Door de sealer zo dicht mogelijk bij de plug te plaatsen wordt meestal voorkomen dat er lucht in het kanaal wordt ingesloten.

Stap 5. Plaats de Backfill Cones

Afbeelding 12a. De eerste opvulkegel, die door de afdichter wordt geschoven, heeft dezelfde afmeting als de plug en moet de plug raken. Extra niet-gestandaardiseerde kegels moeten worden geplaatst om de resterende ruimte op te vullen.	Afbeelding 12b. Verwijder overtollige gutta-percha.

De eerste opvulconus wordt in het kanaal geplaatst en door de sealer geschoven tot u voelt dat hij de apicale plug raakt (afbeelding 12a). Het doel van de Backfill Cone is om toekomstige plaatsing of herbehandeling veilig en gemakkelijk te maken. De backfill kegel, ingebed in de sealer en in contact met de plug, zorgt voor een ononderbroken pad van gutta-percha van de kanaalopening naar de WL. We zouden problemen kunnen krijgen met het maken van een nabehandeling of herbehandeling als alleen de geharde sealer het kanaal van de opening tot aan de plug zou vullen.

De allereerste Backfill Cone is een gestandaardiseerde conus, en de grootte is hetzelfde als de apicale plug. Als de ruimte het toelaat, moeten extra niet-gestandaardiseerde kegels worden toegevoegd als ruimtevullers. Sealer is gemakkelijker toe te dienen en vloeibaarder dan warme gutta-percha. Het vloeit vrij om lege ruimtes op te vullen. Omdat sealer vrij en driedimensionaal vloeit, zijn laterale of verticale krachten niet nodig voor driedimensionale obturatie.

Afbeelding 13. De Hot Tip Gutta Cut wordt gebruikt om overtollig gutta-percha te verwijderen. Het gaat koud de mond in en wordt kortstondig met een knop verhit. Het koelt snel af en wordt koud uit de mond verwijderd.

Merk op dat alle afgesloten kanalen (afbeeldingen 3 tot en met 6) er op de röntgenfoto’s homogeen uitzien, zonder holten of tekenen van discontinuïteit tussen de apicale pluggen en de opvulconussen. De obturatietijd voor elke molaar was 4 tot 6 minuten. We verwijderen overtollig gutta-percha met een nieuw product genaamd Hot Tip Gutta Cut (Figuren 12b en 13). Het wordt koud in de mond geplaatst en koud verwijderd, zodat de patiënt, assistent of arts zich niet kan verbranden. De Hot Tip wordt eenvoudig geactiveerd met een druk op de knop.

DISCUSSIE

Omdat de SimpliFill techniek geen warmte vereist, is het belangrijk dat de apicale kanaalgrootte en vorm geschikt zijn voor de Apicale GP Plug. We willen een strakke pasvorm, ook wel een “press fit” genoemd. Om een “perspassing” te krijgen wordt de plug aan de tip iets kleiner gemaakt en aan de achterkant iets groter ten opzichte van de kanaalpreparatie. Wij houden van het gevoel dat we krijgen als we de plug tot WL comprimeren. Het geeft ons de zekerheid dat er een goede afdichting ontstaat. Het is als de afdichting die wordt bereikt door een kurk die in de kleinere ruimte in de hals van een fles wordt geperst.

Deze combinatie van een grotere taps toelopende plug die in een kleinere apicale preparatie wordt geperst vereist een druk om de plug op de WL te plaatsen. Dit “duwtje” helpt de sealer in de lege ruimtes te komen die in de apicale 5 mm van het kanaal kunnen bestaan.

Waar andere technieken proberen om gutta-percha in alle lege ruimtes te krijgen, geven wij er de voorkeur aan om de sealer dat te laten doen. Het is tenslotte de sealer en niet de gutta-percha die voor de afdichting zorgt. En als er extrusie van de sealer in het periradiculaire weefsel optreedt, zal het, in tegenstelling tot gutta-percha, snel worden geresorbeerd. De rol van gutta-percha is om ruimte in te nemen, niet om een kanaal af te sluiten. Het is algemeen bekend dat gutta-percha op zichzelf een slecht afdichtingsmateriaal is – het vormt geen goede afdichting tegen de kanaalwand. Dit is de reden waarom alle geaccepteerde obturatietechnieken sealer met gutta-percha gebruiken.

We gebruiken liever geen spreiders, pluggers, en hitte omdat ze ervaring en dure apparatuur vereisen om de gutta-percha goed te manipuleren in de apicale diepte van het kanaal. Er bestaat de mogelijkheid om de apicale controle te verliezen door het verkeerd toepassen van hitte en verdichtingskrachten. Gebarsten wortels kunnen ook het gevolg zijn. Wij zijn van mening dat deze technieken beter kunnen worden overgelaten aan backfilling. Een ander punt van zorg is de krimp van gutta-percha door afkoeling.

Omdat de SimpliFill techniek verschilt van andere technieken, is het belangrijk om te herhalen dat het enige doel van het verhitten en vervolgens verticaal of lateraal condenseren van gutta-percha is om het in drie dimensies te verplaatsen. Een sealer, met een lage viscositeit, beweegt in drie dimensies zonder de noodzaak van extra condensatie.

CONCLUSIE

SimpliFill is een gemakkelijk systeem om te leren en te gebruiken. Samen met LightSpeed zorgen de bijpassende Apicale GP Plugs voor een goede apicale afdichting.

Acknowledgment

De auteurs willen de heer Steven Senia, BSE, MBA, bedanken voor zijn bijdragen aan dit manuscript.

1. Santos MD, Walker WA III, Carnes DL. Evaluation of apical seal in straight canals after obturation using the LightSpeed sectionional method. J Endodont. 1999;25:609-612.

2. Namazikhah S, Shirani R, Mohseni A, et al. Dye leakage study: comparing conventional and new techniques. CDA J. 2000;28:435-442.

Dr. Wildey heeft 4 jaar als algemeen tandarts gediend bij de Amerikaanse luchtmacht en heeft momenteel een endodontische praktijk in het Dallas/Ft. Worth-gebied in Texas. Hij is de eerste auteur van twee artikelen gepubliceerd in een belangrijk nationaal tandheelkundig tijdschrift.
Disclosure: Dr. Wildey is de mede-uitvinder van het Lightspeed wortelkanaalinstrument en SimpliFill obturatiesystemen en lid van de LightSpeed Endodontics Raad van Bestuur.

Dr. Senia is een diplomaat van de American Board of Endodontics, een voormalig Journal of Endodontics Editorial Board lid, en een consultant voor NASA’s ruimtevaartprogramma. Hij heeft over de hele wereld lezingen gegeven en veel gepubliceerd. Hij kan worden gecontacteerd op Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. U moet JavaScript geactiveerd hebben om het te kunnen zien.
Openbaarmaking: Dr. Senia is mede-uitvinder van het LightSpeed Intrumentation System en lid van de LightSpeed Endodontics Raad van Bestuur.