Alai

Colonoscopie voor darmkanker screening is effectief in zowel sterfte reductie door vroege detectie als preventie door verwijdering van precancerous poliepen (1-8). Deze voordelen kunnen echter teniet worden gedaan door ontoereikende kwaliteit van de colonoscopie en complicaties (9-17). Gemiste poliepen en onvolledige polypectomie kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van intervalkanker (kankers die na de colonoscopie worden ontdekt) (10-14, 18, 19). Hoewel een bloeding na een colonoscopie relatief ongewoon is (1-6/1000) (15-17), is het de belangrijkste complicatie die leidt tot ongeplande ziekenhuisbezoeken binnen 7 dagen na de colonoscopie (20). Polypectomie is de grootste veroorzaker (21-26). Risicofactoren die bloedingen na de polypectomie doen toenemen, zijn onder meer de grootte van de poliep, het aantal poliepen, antistollingstherapie en histologie van de poliep (17, 21, 27, 28). Geavanceerde polypectomietechnieken zoals endoscopische mucosale resectie (EMR) en endoscopische submucosale dissectie (ESD) lijken poliepen vollediger te verwijderen, maar verhogen ook de proceduretijd, de kosten en het bloedingsrisico (17, 29-31).

Naast EMR en ESD is er weinig aandacht besteed aan de polypectomietechniek als risicofactor voor postpolypectomiebloedingen. De algemeen aanvaarde en veel gebruikte traditionele snare polypectomietechniek om de ingesloten poliep te guillotineren met of zonder warmtecoagulatie, is in bijna 5 decennia niet veel veranderd (32-37). Om postpolypectomie bloeding te voorkomen, ontwikkelde een van de auteurs (ZJC) endoscopische mucosale stripping (EMS) als een modificatie van de traditionele koude snare polypectomie (TCSP) om het snijden in bloedvatrijke submucosa te vermijden omdat alle niet-kanker poliepen, die het meest frequent gezien worden tijdens screening colonoscopie, per definitie beperkt zijn tot mucosa en zich niet uitstrekken tot submucosa. Op 31 december 2012 werd besloten om de technische innovatie systematisch in te voeren omdat EMS in een vroeg stadium succesvol bleek te zijn bij de volledige verwijdering van niet-gepedunculeerde poliepen zonder aanzienlijke submucosale schade. In dit rapport wordt de effectiviteit van EMS geanalyseerd bij het voorkomen van postpolypectomiebloedingen en het vergemakkelijken van volledige poliepverwijdering, vooral voor gevorderde poliepen met een hoog risico.

Methodes

Patiënten en studieopzet

Dit was een retrospectief onderzoek van gegevens waarin elektronische medische dossiers en pathologiedia’s bij Minnesota Gastroenterology, PA (MNGI) waren verwerkt. Een Internal Review Board vrijstelling werd verleend voor het onderzoek. De patiënten waren degenen die een colonoscopie met snare polypectomie onder Current Procedural Terminology (CPT) code 45385 door ZJC hadden in de ambulante endoscopiecentra van MNGI gedurende een periode van 12 jaar verdeeld in pre-EMS-tijdperk (2005-2012) en EMS-tijdperk (2013-2016). Er werd een database search uitgevoerd voor gevallen van postpolypectomiebloedingen waarvoor ziekenhuisopname nodig was en gevorderde poliepen gedefinieerd als poliepen met vlokkige kenmerken, hooggradige dysplasie, sessiel gekarteld adenoom met cytologische dysplasie (SSACD), evenals alle adenomateuze poliepen van 10 mm of groter. Omdat MNGI een uitgebreide lokale praktijkdekking had en een 24-uurs bemande complicatietelefoonlijn, had het een bijna volledig vangstpercentage voor complicaties die peer-reviewed werden en teruggekoppeld naar de betrokken endoscopisten voor kwaliteitsverbetering.

Endoscopische slijmvliesstripping (EMS)

Endoscopische slijmvliesstripping (EMS) is de endoscopische verwijdering van poliepbevattend slijmvlies door mechanische stripping met behulp van een koude strop. Het is een modificatie van TCSP in die zin dat EMS de mucosa van de ingeklemde submucosa afsnijdt op de potentiële tussenruimte (figuur 1, aanvullende video) in plaats van het hele ingeklemde weefsel te guillotineren zoals oorspronkelijk beschreven voor TCSP (36, 37). Van EMS wordt daarom verwacht dat het submucosale letsel en de daarmee gepaard gaande onmiddellijke en uitgestelde bloedingen tot een minimum worden beperkt. Voor de zeldzame gesteelde poliep gebruiken we nog steeds hot snare polypectomie omdat de door cauterisatie veroorzaakte weefselschade grotendeels beperkt kan blijven tot de intraluminale steel en zich niet tot diep in de colonwand uitstrekt. Daarom hebben wij EMS uitsluitend toegepast op niet-gepedunculeerde poliepen zonder kenmerken die op maligniteit wijzen. Hieronder worden de specifieke kenmerken van de EMS-technieken op basis van de poliepgrootte toegelicht.

Voor kleine poliepen (≤ 5 mm) werkt TCSP over het algemeen goed. Om volledige resectie te verzekeren, verkiezen wij snare boven biopsie pincetten behalve voor kleine poliepen van 2 mm of kleiner (25) en verwijderen routinematig 2-3 mm aangrenzende mucosa tijdens polypectomie. Er kan echter nog steeds submucosa in de snare vast komen te zitten, waardoor de snare niet volledig kan worden gesloten zonder brute kracht met de guillotine of warmte coagulatie (hot snare). Als dit zich voordoet, resulteert het gestaag en voorzichtig trekken van de snare in de scoop, waarbij de snare stevig maar niet strak gesloten wordt gehouden, er meestal in dat de poliepbevattende mucosa wordt afgestroopt/afgespeld, met achterlating van de ingesloten submucosa die een tijdelijk verhoogde pseudostalk vormt (figuur 2A). Endoscopisch is de afgestripte mucosa meestal heel, terwijl de submucosa grotendeels intact blijft zonder bloedvatbeschadiging (figuur 2B). De mucosale scheur veroorzaakt door EMS creëert over het algemeen een polypectomieplaats die iets groter maar veel minder bloederig is dan zou worden veroorzaakt door TCSP. Om EMS effectief te laten zijn, is het van cruciaal belang om de snare tijdens het strippen stevig maar niet te strak dicht te houden. Als de snare niet stevig genoeg wordt gesloten, zal de snare slippen, terwijl als de snare te strak wordt gesloten, submucosale schade ontstaat, zoals hematoomvorming en mislukking van de stripping. Een ervaren endoscopist kan de subtiliteit gemakkelijk aanvoelen en de assisterende endoscopieverpleegkundige instrueren om de juiste stevigheid van de greep aan te passen bij het trekken van de snare.

W hoewel submucosale beknelling kan worden vermeden voor kleinere poliepen door de snare optimaal te plaatsen en de poliep voorzichtig op te tillen, kan dit onvermijdelijk worden bij het verwijderen van grotere poliepen. Hoewel de hierboven beschreven techniek nog steeds van toepassing is, verhindert de beknelde submucosa vaak de scheiding van de snare van de polypectomieplaats, zelfs nadat de poliep bevattende mucosa al is verwijderd. In dergelijke omstandigheden is het niet nodig om de snare met brute kracht verder te trekken. In plaats daarvan kan de snare iets worden geopend en over de ingesloten submucosa worden geschoven om de snare en de afgestripte maar nog vastzittende poliephoudende mucosa van de polypectomieplaats los te maken. De ingesloten submucosa van deze grotere poliepen vormt vaak een dikkere pseudostalk maar de submucosale verwonding blijft minimaal.

Voor nog grotere poliepen die niet in één stuk kunnen worden verwijderd, kan EMS-polypectomie in delen worden uitgevoerd. Omdat het gebrek aan submucosale verwonding van EMS een minder bloederige of misvormde polypectomieplaats creëert in vergelijking met traditionele koude of hete snare polypectomie, wordt restpoliepweefsel beter gevisualiseerd wat volledige poliepverwijdering vergemakkelijkt (afbeelding 2).

Uitkomstbeoordeling

1. Ziekenhuisopname-vereiste postpolypectomiebloedingspercentages van alle en niet-gepedunculeerde colonpoliepen vóór en na EMS-aanname.

2. Volledigheid van EMS-poliepverwijdering bepaald door biopsie van de poliepectomieplaats en onderzoek tijdens follow-up colonoscopie met intervallen die worden aanbevolen door richtlijnen van de nationale samenleving (13, 14).

Colonoscopieonderzoek

Colonoscopieën werden uitgevoerd met colonoscopen met variabele stijfheid (PCF 160, CF 160, PCF 180 en CF 180; Olympus Corp. Tokio, Japan) voor de meeste gevallen en FUSE full spectrum colonoscopen (EndoChoice, Alpharetta, Georgia) voor een paar gevallen als onderdeel van een proef. Polypectomieën werden meestal uitgevoerd met ovale snares (100600 tot 100602, ConMed, Utica, NY) en in enkele gevallen met spiraalvormige snares (SD-230U-20, Olympus Corp, Tokyo, Japan) en Exacto snare (BX00711115, US Endoscopy, Mentor, OH).

Als onderdeel van de MNGI-kwaliteitsmeting werden de volgende jaarlijkse colonoscopie-statistieken gerapporteerd voor ZJC voor 2014 en 2016: cecumbereikpercentage 99,5-100%, detectiepercentages voor screeningcolonoscopie van adenomateuze poliepen 50,3-60,1% voor mannen en 42.1-54,0% voor vrouwen.

Statistische analyse

Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van Fisher’s exacte test.

Resultaten

EMS Prevented Hospitalization-Requiring Postpolypectomy Bleeding

Een totaal van 5.142 colonoscopieën met snare polypectomie uitgevoerd door ZJC in MNGI ambulante endoscopiecentra gedurende 12 jaar werden verdeeld in pre-EMS-tijdperk (2005-2012, n = 2973) en EMS-tijdperk (2013-2016, n = 2169) (tabel 1). De laatste ziekenhuisopname-vereiste postpolypectomie bloeding vond plaats in september 2012. Er werd geen enkele gevonden tijdens het EMS-tijdperk (percentage 0%), terwijl er tien (inclusief 2 pedunculaire poliepen) werden gevonden tijdens het pre-EMS-tijdperk (percentage 0,336%). Ziekenhuisopname vond plaats 1-16 dagen na colonoscopieën. Dit verschil was statistisch significant (P = 0,0055) en bleef zo na uitsluiting van de 2 pedunculaire poliepen (P = 0,012).

Van de 12 bloedingsgevallen werden in totaal 18 poliepen verwijderd. Met uitzondering van twee 2-3 mm tubulaire adenomen (TA) die werden verwijderd met behulp van een koude strop, werden ze allemaal verwijderd met behulp van een warme strop. Hiertoe behoorden tien TA’s van 8-40 mm (waaronder twee gesteelde poliepen van respectievelijk 11-15 mm en 36-40 mm), een tubulovillair adenoom (TVA) van 25 mm, vier sessiele serrated adenomen (SSA) van 6-10 mm en een lipoom van 5 mm. Met uitzondering van één geval dat slechts een gedeeltelijke verwijdering van de verwijderde poliep had en microscopisch geen submucosa had, vertoonden alle resterende negen gevallen bewijs van dichtgeschroeide submucosa vaak met zichtbare bloedvaten in de buurt van de dichtgeschroeide rand zoals geïllustreerd in figuur 3C. Deze bevindingen wijzen erop dat submucosale schade tijdens hot snare polypectomie bijdroeg aan postpolypectomie-bloedingen.

Ter vergelijking, we hebben ook 20 opeenvolgende gevallen van gevorderde colonpoliepen verwijderd met EMS microscopisch onderzocht. Deze poliepen bevatten slechts een variabele hoeveelheid muscularis mucosae en weinig of geen submucosa zonder bloedvaten (tabel 2, figuren 3A,B). Deze bevindingen wijzen erop dat EMS postpolypectomie-bloedingen voorkwam door submucosale schade te voorkomen.

EMS Facilitated Complete Polypectomy

Extensieve biopsieën werden uitgevoerd op de rand (x4) en pseudostalk (x1) van 10 willekeurig geselecteerde gevorderde polieplocaties na endoscopisch volledige verwijdering met EMS. In geen enkel monster werd een poliepresidu gevonden. Zevenennegentig neoplastische EMS-polypectomieplaatsen werden gevolgd van 6 maanden tot 4 jaar, waaronder 38 polypectomieplaatsen bij 23 patiënten na verwijdering van gevorderde poliepen. Geen van de 59 niet-gevorderde neoplastische poliepplaatsen (< 10 mm en zonder gevorderde kenmerken) vertoonde restpoliepen of terugkerende poliepen bij follow-up colonoscopie. De overgrote meerderheid (33 van 38; 87%) van de gevorderde poliep plaatsen had ook geen poliepen op de follow-up colonoscopie (tabel 3). Twee kleine poliepen werden gevonden in de buurt van poliep #12 locatie 1 jaar later, maar waren van een ander type dan de oorspronkelijke (SSA vs. TA). Voor poliepen #13, #22, en #25, hoewel bij follow-up colonoscopieën 1-3.5 jaar later in elk geval één kleine (2-5 mm) poliep van hetzelfde type (TA) werd gevonden in de buurt van de oorspronkelijke poliepectomieplaats, was het moeilijk te bepalen of de poliepen nieuw gevormd waren of residuen omdat zij allemaal voorkwamen in polyposis gevallen met respectievelijk 24, 10, en 14 verwijderde adenomateuze poliepen bij de gecombineerde initiële en follow-up colonoscopieën. Verschillende soorten kleine poliepen (SSA in plaats van TA) werden ook ontdekt in de buurt van de oorspronkelijke polypectomie plaatsen van poliep #13 en #25 op de follow-up colonoscopie verder suggererend nieuwe poliep groei in plaats van onvolledige polypectomie. Een SSA van 10 mm werd 14 maanden later gevonden achter een plooi dicht bij de getatoeëerde polypectomieplaats van de 50 mm vlakke SSA (#26). Dit zou een onvolledige polypectomie kunnen zijn, mogelijk vanwege de extra grote omvang van de oorspronkelijke poliep, maar het zou ook een zich uitbreidende afzonderlijke poliep kunnen zijn die bij de oorspronkelijke colonoscopie werd gemist vanwege de zeer verborgen locatie achter een plooi die het best te zien is bij retroflexie (Figuur 4). Bijgevolg was er geen enkel overtuigend geval en hoogstens 4/97 (4,1%) van alle gevolgde neoplastische poliepen of 4/38 (10,5%) van de gevorderde poliepen die met EMS werden verwijderd, hadden een onvolledige polypectomie. Deze percentages waren zeer gunstig in vergelijking met die welke werden gerapporteerd voor traditionele snare-polypectomietechnieken (18).

Discussie

Onze gegevensanalyses bevestigen dat EMS postpolypectomie-bloedingen voorkwam en volledige poliepverwijdering vergemakkelijkte in vergelijking met traditionele snare-polypectomietechnieken. EMS zou daarom colonoscopie veiliger en effectiever kunnen maken als instrument ter preventie van darmkanker.

Colonoscopiecomplicaties zoals postpolypectomiebloedingen en perforatie treden op als gevolg van letsel aan submucosa en dieper gelegen weefsels. Dergelijk letsel is niet noodzakelijk voor het verwijderen van precancereuze colonpoliepen en moet worden vermeden.

Submucosa is rijk aan bindweefsel en bloedvaten. De beknelling ervan treedt vaak op tijdens snare polypectomie waardoor de snare niet volledig kan worden gesloten zonder brute kracht guillotine of warmtecoagulatie. TCSP techniek om het volledige ingesloten weefsel te guillotineren beschadigt ingesloten submucosa hoewel in mindere mate vergeleken met hot snare techniek (39). De verhoogde kans op onmiddellijke bloedingen met TCSP die een hemostatische interventie zoals knippen vereist, kan niet alleen de detectie van poliepresten belemmeren, maar beperkt ook de toepassing op grotere poliepen (39-42). Door het volledig doorsnijden van de submucosa te vermijden, voorkomt EMS onmiddellijke en vertraagde bloedingen en lijkt het veilig voor grotere poliepen, zelfs zonder het stoppen van anticoagulatie en antiplatelet therapieën (figuur 5).

Een potentiële zorg is EMS polypectomie volledigheid, vooral in de pseudostalk. Onze biopsiegegevens van de polypectomieplaats en de analyse van anderen van de pseudostalk na koude snare polypectomie (43) toonden volledige poliepverwijdering. Dit wordt verder ondersteund door de frequentie waarmee wij mogelijke residuele poliepen op EMS polypectomie plaatsen ontdekten tijdens follow-up colonoscopie (waarschijnlijk 0% en hooguit 4,1% alle neoplastische of 10,5% gevorderde poliepen) wat veel lager is dan eerder gemeld (18). Gebaseerd op steekproeven van de randen van de endoscopisch “complete” polypectomieën, noteerden Pohl et al. onverwacht persisterende neoplasma’s in 10,1% van alle polypectomieën, 17,3% van 10-20 mm neoplastische poliepen, hogere percentages voor SSA’s dan voor TA’s (31 vs. 7,2%), en 47,6% van alle grote (10-20 mm) SSA’s waren onvolledig verwijderd (18). Zhang et al. meldden eveneens onvolledige TCSP van poliepen (6-9 mm) (8,5% gemiddeld en 13% voor fragmentaire resectie) met onmiddellijke bloedingen die clipping vereisten met 1,8 en 2,7% per poliep en per patiënt percentage, respectievelijk (40). Een waarschijnlijke verklaring voor het verschil is dat EMS polypectomie plaatsen minder traumatisch waren met minimale bloeding of vervorming in vergelijking met die van de traditionele koude of warme snare polypectomie. Dit vergemakkelijkte niet alleen de detectie en verwijdering van poliepresten, maar maakte ook een ruimere mucosale resectie mogelijk zonder zorgen over bloedingen en andere complicaties. Volledige polypectomie is belangrijk voor het voorkomen van intervalkankers van de dikke darm, die 2,6-9,0% van alle dikke darmkankers uitmaken (19).

Gepedunculeerde poliepen kunnen een hoog risico op een bloeding na de polypectomie hebben omdat submucosaal letsel onvermijdelijk is. De opgedane ervaring kan hebben geleid tot een vermindering van de bloedingen uit deze zeldzame poliepen, aangezien ZJC het snijden heeft verplaatst weg van de wand van het colon en dicht bij de poliep op het steeltje. Maar de vermindering in postpolypectomie bloedingen van gesteelde poliepen voor en na EMS was niet statistisch significant. Wij geloven dat EMS eerder dan het opdoen van ervaring heeft geleid tot de eliminatie van postpolypectomiebloedingen bij niet-gepedunculeerde poliepen.

Een hematoom kan zich zelden ontwikkelen uit een gescheurd submucosaal bloedvat tijdens EMS van grote poliepen. Echter, de intacte submucosa voorkomt dat een hematoom vergroot en exsanguineert. In onze ervaring bleek de natuurlijke barrière die wordt gevormd door intacte submucosa superieur aan de coagulatie die wordt gevormd door de hete strik bij het voorkomen van vertraagde postpolypectomiebloedingen.

Vergeleken met EMR, is EMS veel gemakkelijker uit te voeren en kan hetzelfde polypectomieresultaat worden bereikt, zelfs voor sommige grote lateraal spreidende laesies (tabel 3) zonder extra hulpmiddelen en met een veel kleiner bloedingsrisico. Verdere studies zijn nodig om EMS en EMR direct te vergelijken, vooral voor het verwijderen van grote poliepen.

Omdat EMS alleen mucosa verwijdert, valt elke vroege kanker met submucosale invasie buiten zijn bereik. Tijdens de studieperiode hebben we één geval van een 10 mm grote onverdachte kankerpoliep in het colon gezien. Interessant is dat de plaats van de polypectomie bleef sijpelen en dat hemoclipping nodig was. De diagnose werd pas gesteld na verwijdering van de poliep en de patiënt werd vervolgens zonder incidentie doorverwezen voor chirurgie. De diagnose van een vergroot putjespatroon kan in dit geval nuttig zijn geweest bij een prediagnose en zorgvuldig onderzoek van de poliep wordt altijd aangemoedigd vóór EMS om het doorsnijden van een kankerpoliep te voorkomen. In dit geval trad echter geen nadelige uitkomst op.

EMS kan worden uitgevoerd met spiraalvormige of Exacto snares en in combinatie met submucosale injectie voor mucosa lift, argon plasma coagulatie of hete snare tip ablatie. Het valt nog te bezien of zij de doeltreffendheid van EMS verder verbeteren.

EMS is met succes toegepast door nogal wat MNGI-collega’s (tabel 3, #37-38), maar de generaliseerbaarheid van de voordelen ervan moet nog verder worden bevestigd in studies. Niettemin zou deze relatief eenvoudige maar effectieve innovatie in polypectomietechniek een nieuwe grens kunnen vertegenwoordigen voor veiligere en efficiëntere preventie van darmkanker door colonoscopie.

Ethics Statement

Deze retrospectieve studie kreeg op 12 mei 2016 (IRB ID: 5502) Exemption from IRB Review Determination toegekend door Sterling IRB (www.sterlingirb.com) en werd uitgevoerd in overeenstemming met het goedgekeurde protocol van Clinical and Histopathological Review of Mucosal Stripping as a Colonoscopy Polypectomy Technical Innovation en de aanbevelingen van Minnesota Gastroenterology Quality Committee. Alle proefpersonen gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voor de colonoscopie procedures en behandeling in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki.

Author Contributions

ZC nam het initiatief voor het onderzoeksconcept en -ontwerp, de verwerving, analyse en interpretatie van gegevens, het opstellen en herzien van het manuscript. KB nam deel aan de verwerving, analyse en interpretatie van gegevens, evenals aan de kritische revisie van het manuscript.

Conflict of Interest Statement

De auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd in de afwezigheid van enige commerciële of financiële relaties die zouden kunnen worden opgevat als een potentieel belangenconflict.

Acknowledgments

Wij danken Douglas Nelson MD, Robert Ganz MD, John Allen MD, David Lieberman MD, Douglas Rex MD, Linda Rabeneck MD, Aasma Shaukat MD, Zong-ming Eric Chen MD PhD, Jeffrey Rank MD, Joshua Colton MD, en Cecil Chally MD voor kritische beoordeling en nuttige suggesties, Zengri Wang en Yongquan Xue PhD voor hulp bij de statistische analyse, Brian Hardwig voor hulp bij het opzetten van de video-opname, Carlie Leyde, Amy Lounsbury, Martha Carland, JaNelle Gorg, Siri McCord, Karen Lang, en Marit Brock voor administratieve hulp. We bedanken ook Minnesota Gastroenterology endoscopie verpleegkundigen voor EMS polypectomie assistentie.

Een poster van voorlopige bevindingen van dit onderzoek werd gepresenteerd op 2017 DDW in Chicago, VS. Een abstract van de poster werd gepubliceerd in Gastrointestinal Endoscopy 2017; 85:AB520.

Supplementary Material

Het Supplementary Material voor dit artikel is online te vinden op: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2018.00312/full#supplementary-material

Afkortingen

EMS, endoscopische mucosale stripping; EMR, endoscopische mucosale resectie; ESD, endoscopische submucosale dissectie; TCSP, traditionele koude strik polypectomie; TA, tubulair adenoom; TVA(HD), tubulovillair adenoom (met hoogwaardige dysplasie); SSA(CD), sessiel serrated adenoom (met cytologische dysplasie); UC, ulceratieve colitis.