Alai

Introduction

Er is een toenemend besef dat de last van geestelijke gezondheidsproblemen in de wereld niet kan worden aangepakt door therapeutische interventies alleen (Kazdin en Blase, 2011). Naast het verbeteren van behandelingen moeten we kosteneffectieve en veilige preventieve interventies ontwikkelen (Fonagy et al., 2005; Rhule, 2005; Roth and Fonagy, 2006; O’Connell et al., 2009; Kazdin and Blase, 2011).

Een veelbelovende aanpak is gestructureerde voorlichting over geestelijke gezondheid. Een aantal meta-analyses suggereert dat geestelijke gezondheidseducatie positieve effecten heeft op de ervaren gezondheid en gedrag in een breed scala van settings (Montgomery et al., 2006; Knouse et al., 2008; Donker et al., 2009; Baskin et al., 2010; Xia et al., 2011), zoals oudermanagementtraining (Montgomery et al., 2006), angst (Hedman et al., 2011), eetstoornissen (Perkins et al., 2009), en in de pediatrische gezondheidszorg (Cushing en Steele, 2010). De kennelijk belangrijkste gedragscomponenten in deze programma’s zijn het stellen van specifieke doelen, zelfcontrole, feedback en contingentiemanagement (Cushing en Steele, 2010), maar het is niet altijd duidelijk of deze programma’s ook een capaciteit opbouwen voor verhoogde veerkracht om toekomstige uitdagingen aan te kunnen.

Resilience and Mentalization

Resilience wordt gedefinieerd als succesvolle aanpassing aan tegenslagen, inclusief succesvol herstel van ongunstige levensgebeurtenissen en duurzaamheid in relatie tot levensuitdagingen, individueel en op groeps- en gemeenschapsniveau (Zautra et al., 2010).

De term Mentalization verwijst naar de vaardigheden die betrokken zijn bij het begrijpen van mentale toestanden, niet alleen bij anderen maar ook de eigen mentale toestanden en hun verbanden met gedrag. Dit staat centraal in wederzijds begrip van relaties, zelfcontrole, motivatie, en flexibel begrip van wat er gaande is in de wereld rondom. Theory of Mind is dus een geïntegreerd onderdeel van mentaliseren (Fonagy et al., 2002; Fonagy en Bateman, 2011; Liotti en Gilbert, 2011).

Een gecompromitteerd vermogen tot mentaliseren wordt beschouwd als een kernneuropsychologisch tekort bij autismespectrumstoornissen (Castelli et al., 2002; Philip et al., 2012) en borderline persoonlijkheidsstoornis (Allen en Fonagy, 2006). Personen met psychiatrische stoornissen zoals schizofrenie, obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, psychosomatische stoornissen, eetstoornissen, paniekstoornissen en depressie kunnen ook in een niet-mentaliserende gemoedstoestand verkeren. (Hains en Arnsten, 2008; Fonagy en Bateman, 2011; Sharp en Venta, 2012). Hetzelfde geldt voor volkomen normale personen in ernstige nood.

Het psychologisch onderzoek over mentaliseren wordt ondersteund door neuro-imaging studies die frontale en temporale functionele veranderingen aantonen (Fonagy et al., 2005; Bisson, 2007; Blakemore, 2008; Hains en Arnsten, 2008; Lombardo et al., 2009; Fonagy en Bateman, 2011; Gweon et al., 2012; Zaki en Ochsner, 2012; Nolte et al., 2013; Happé en Frith, 2014). Op mentaliseren gebaseerde behandelprogramma’s zijn waardevol gebleken in de behandeling van volwassenen met borderline persoonlijkheidsstoornis (Bateman en Fonagy, 2013), evenals in het werk met adolescenten die aan zelfbeschadiging doen (Rossouw en Fonagy, 2012). Deze resultaten hebben belangstelling gewekt voor het uitbreiden van kennis en instrumenten over mentaliseren vanuit de volwassenenpsychiatrie naar de kinder- en jeugdpsychiatrie en naar geestelijke gezondheidsbevordering bij het omgaan met stressvolle uitdagingen (Midgley en Vrouva, 2012). Studies hebben bijvoorbeeld aangetoond dat een op mentaliseren gebaseerde aanpak effectief kan zijn in het verminderen van pesten op scholen, wanneer deze op een geheel systeemniveau wordt toegepast (Fonagy et al., 2009).

Op basis van deze bevindingen hebben wij een modulair op mentaliseren gebaseerd interventieprogramma ontwikkeld dat wij ‘het Veerkracht Programma’ noemen en waarin een sociaal veld educatiemodel wordt gecombineerd met een zelfsturende web-gebaseerde aanpak. Het doel van dit artikel is het Resilience Program kort te beschrijven en voorlopige resultaten en lopende studies te presenteren.

Het Resilience Program

Het Resilience Program is een flexibel webgebaseerd modulair mentaliserings-onderwijsprogramma dat zowel kan worden gebruikt bij algemene mentaliseringsbevordering als bij de ondersteuning van mensen met psychische problemen, onafhankelijk van karakter en complexiteit. Het programma kan gebruikt worden in elke organisatorische context (bv. jeugdwerk, onderwijs, sociale zorg) en kan geïntegreerd worden in elke dagelijkse routine en in combinatie met andere interventies, met lage of hoge intensiteit. Onze pilot-ervaringen tot nu toe geven duidelijk aan dat het programma na een korte training door iedere professional en door leken, inclusief ouders, en studenten kan worden gebruikt.

Op de Resilience Program website1 staat alle informatie en een aantal presentaties over het programma, dat bestaat uit kennis over veerkracht, mentaliseren en zelfcontrole, sociale leertheorie, cognitieve training, en neurowetenschappen. Deze kennis is omgezet in een samenhangende, maar eenvoudige, gemakkelijk te begrijpen reeks presentaties waarin dagteksten, foto’s en korte filmpjes worden gecombineerd.

Het is mogelijk om het Veerkracht Programma als een volledig zelfgestuurd programma te gebruiken. Het programma wordt echter meestal geïntroduceerd bij doelgroepen in korte lezingen en cursussen, gevolgd door discussies, groepswerk, en follow-up begeleiding. Waar mogelijk gebruiken we een sociaal veld model van levering, bijvoorbeeld een hele school interventie aanpak met inbegrip van zowel leerkrachten als ouders. Daarna gebruiken leerkrachten en ouders de programmamodules die zij relevant vinden voor hun omgeving, in gesprekken en onderwijs met hun kinderen (tot de leeftijd van 6-7 jaar) en adolescenten. Het programma is dus opgezet als vrijstaande modules die voor individuele doeleinden kunnen worden gecombineerd. Uit het materiaal wordt duidelijk wat van toepassing is voor kinderen en adolescenten en wat nuttig is voor de volwassenen om hen heen.

Ter illustratie geven we twee voorbeelden uit het Veerkrachtprogramma (rechtstreeks gekopieerd van de website van het programma) die in dagelijkse taal en metaforen beschrijven wat er in de hersenen en ons brein gebeurt in mentaliserende en niet- mentaliserende toestanden.

Het Verhaal van het Gedachtenhuis is een metafoor voor het kernidee over mentaliserende en niet- mentaliserende toestanden. Het wordt voorgelezen door een ouder, leerkracht of docent. Kinderen kunnen dan uiteindelijk hun eigen persoonlijke versie van het verhaal schrijven of tekenen – hun eigen huis.

Het verhaal van het huis van gedachten

Op een bepaalde manier kunnen we zeggen dat onze gedachten in ons hoofd wonen. Stel je voor dat je gedachten in een huis wonen met vele kamers waarin je kunt ronddwalen en ze kunt ontdekken. Wanneer je gedachten ontdekt, gebruik je het beste gereedschap ter wereld – je aandacht, die een soort spotlight is. Wanneer je licht op een gedachte werpt, spot je die en ontdek je hem. Daarna kun je je aandacht verleggen en een andere gedachte ontdekken.

Het Huis van Gedachten heeft kamers in overvloed – in de ene kamer kunnen een aantal opwindende gedachten wonen, in een andere kamer wonen misschien wat droevige of boze gedachten en in een derde kamer wonen diverse vrolijke gedachten.

Vanuit het Huis van Gedachten kunnen je gedachten je roepen als ze ontdekt willen worden. Dit kan heel opwindend en goed zijn, maar ook irritant – vooral als de gedachten vervelend zijn en de hele tijd blijven kloppen en proberen de baas te worden over je aandacht. In het geval dat je verdrietige, angstige of boze gedachten hebt die de leiding nemen en je de hele tijd in hun kamer dwingen, zou je uiteindelijk kunnen denken dat er nergens opwindende of gelukkige gedachten te vinden zijn en dat is niet zo leuk.

… Toch is dit helemaal niet het geval. Alle gelukkige en opwindende gedachten liggen gewoon te wachten in andere kamers in het Huis der Gedachten, wachtend tot jij ze met je aandacht ontdekt. Misschien zijn er in een kamer zelfs gereedschappen te vinden die je kunt gebruiken om andere gedachten in een andere kamer van het huis op te lossen. Het kan ook zijn dat er gedachten in een kamer zijn die met rust gelaten moeten worden, zodat ze je niet te veel zullen storen. Als je vaak met je aandacht Het Huis van Gedachten gaat verkennen, dan wordt het gemakkelijker om de baas te zijn over je gedachten.

In de paragraaf over het Denkende Brein en het Alarmcentrum wordt de neurobiologie achter mentaliseren in eenvoudige bewoordingen uitgelegd (zie figuur 1 en de cursieve tekst onder de figuur):

Het Denkende Brein en het Alarmcentrum

Hier kunt u lezen hoe uw brein werkt als alles goed gaat en als het misgaat.

Onprettige en gevaarlijke situaties kunnen ervoor zorgen dat het alarmcentrum overgevoelig wordt. Dit betekent dat de volgende keer dat u zich in een situatie bevindt die lijkt op de ‘gevaarlijke’ situatie, het centrum overreageert met als gevolg dat u bang, boos of verdrietig wordt – misschien zonder enige reden. Het wordt moeilijk om rationeel te denken – in plaats daarvan reageer je instinctief om mentaal en sociaal te ‘overleven’.

Het is natuurlijk goed dat het alarmcentrum het overneemt als we geconfronteerd worden met echt gevaar. Als je leven in gevaar is, is er geen tijd om de voor- of nadelen van actie te overwegen – je moet onmiddellijk reageren met vechten of vluchten. Het is echter niet zo wenselijk als het denkend brein uitschakelt wanneer er geen ernstig gevaar voor je dreigt. Een voorbeeld hiervan is wanneer u in een examensituatie in het duister tast, of wanneer u in paniek raakt over iets dat in feite helemaal niet gevaarlijk is. Als je alarmcentrum overgevoelig is, kan het worden uitgelokt door alleen maar aan een onaangename situatie te denken.

Het enige wat je leert als je gealarmeerd bent, is dat je in soortgelijke situaties op je hoede moet zijn. Je wordt niet veerkrachtiger, maar je loopt wel het risico kwetsbaarder te worden. Gedachten over uw psychologische en sociale overleving zullen uw denken gaan overheersen. Kwetsbaarheid kan worden gezien als woede, angst en verdriet.

Als u aan de andere kant overbeschermd raakt en geen enkele uitdaging aangaat, zal uw alarmcentrum geloven dat alles ‘gevaarlijk’ is, wat u ook kwetsbaar maakt.

Erge onaangename en gevaarlijke situaties (trauma’s, ongelukken en aanrandingen) vergroten natuurlijk het risico van overgevoeligheid van het alarmcentrum. Ongelukkige micro-events kunnen bij toeval ook een permanente overgevoeligheid van het alarmsysteem veroorzaken (b.v. een horrorfilm). De meest voorkomende oorzaak van onbalans in het alarmcentrum is onzekerheid in het dagelijks leven bijvoorbeeld binnen het gezin, op school of op het werk, en stress op een niveau dat het werkgeheugen overbelast en verlies van overzicht veroorzaakt.

De gedachten van andere mensen zijn onzichtbaar. Daarom begrijpen we een ander soms verkeerd en denken we dat hij of zij geen goeds voor ons wil. Zulke gedachten kunnen het alarmcentrum activeren. Als de ander ook in een alarmtoestand verkeert, hebben we twee gealarmeerde hersenen die met elkaar vechten en/of voor elkaar op de vlucht slaan.

Gelukkig kunnen de hersenen getraind worden om weerbaar te worden in plaats van kwetsbaar te worden. Wanneer het denkende brein en het alarmcentrum voor passende uitdagingen komen te staan, niet te groot en niet te klein, is het denkende brein in staat het alarmcentrum te controleren, zodat het niet zonder reden in werking wordt gesteld. Ook het werkgeheugen van het brein is trainbaar, waardoor het makkelijker wordt om met het leven om te gaan.

Evaluatie van het Veerkrachtprogramma

Het Veerkrachtprogramma is in 2005-2007 ontwikkeld, geïnspireerd door mentalisatieonderzoek, cognitieve- en neurowetenschappen en sociale leertheorie. Het programma is in 2008-2010 getest in een pilot in de gemeente Aarhus in Denemarken (Lundgaard Bak, 2012). Het primaire resultaat was dat het programma een zeer hoge haalbaarheid had.

In 2013 zijn we begonnen met het onderzoeken van de effectiviteit en efficiëntie van het programma, met behulp van de hierboven beschreven interventiemethoden, in vier gecontroleerde studies: een schoolstudie waarbij 60 scholen betrokken zijn en een jeugdeducatiestudie waarbij 16 onderwijsinstellingen betrokken zijn; een studie met 9.000 opgevangen kinderen; en een studie met 8.000 jongeren met ADHD. De gegevensverzameling zal eind 2015 beginnen en de volgende jaren worden herhaald. De resultaten zullen in 2016-2018 worden gepresenteerd. Proefprotocollen zijn te zien op de programmawebsite2 op de sub-site ‘over ons.’

Het Veerkrachtprogramma wordt momenteel lokaal geïmplementeerd in vijf Europese landen en wordt ook getest in studies met diverse andere methodologieën door onafhankelijke onderzoekers.

Materialen en methoden

Om het potentiële gebruik van het Veerkracht Programma te illustreren, presenteren we hier 3 jaar follow-up resultaten van een verkennende pilot-studie in het voorjaar van 2011 met behulp van de eerste versie van het Veerkracht Programma in een stadsgebied met een laag inkomen in Denemarken.

Achtergrondinformatie van de pilot-studie

Negentig procent van de bevolking in het doelgebied van de studie bestaat uit immigranten uit landen in het Midden-Oosten. In het gebied zijn er verschillende sociale clubs voor adolescenten. In 2009-2011 werd een van de clubs uitgedaagd door steeds ernstiger storend gedrag onder de adolescenten, om redenen die de managers van de clubs niet duidelijk konden identificeren. Om die reden vroegen de managers om deze interventie. Op het moment van de interventie in het voorjaar van 2011 waren 130 adolescenten geregistreerd als lid van de club.

Het personeel in de gemeente Aarhus krijgt regelmatig postdoctoraal onderwijs aangeboden. In de periode 2009-2011 heeft het personeel in de proefclub in de buurt twee andere postdoctorale cursussen gevolgd, een over coaching en een over lichaamsontspanning.

Omwille van bemoedigende bevindingen uit de hier beschreven proef, hebben de managers eind 2012 hetzelfde programma en dezelfde training geïmplementeerd in een naburige club in de buurt. De buurclub kreeg niet de andere genoemde postdoctorale cursussen. Gegevens voor en na interventie van deze buurclub zijn opgenomen in de studie.

Interventiemethode

Alle stafleden kregen een 3-daagse cursus Resilience Program met follow-up supervisie gedurende 3 maanden. De stafleden introduceerden de adolescenten in het programma. Een subgroep onder de adolescenten kreeg een intensievere educatie (45 min × 6).

Gegevensverzameling

De resultaten in de sociale club studie zijn gebaseerd op de volgende gegevens:

– De frequentie van incidenten waarbij stafleden fysiek geweld gebruiken bij risicovolle conflicten om personen te beschermen tegen fysieke schade aan zichzelf of andere personen. We beschikken over incidentgegevens van de proefclub en de buurclub in de periode 2009-2014.

– Ziekteverzuim van het personeel. Dit zijn standaard administratieve gegevens in de organisatie. We beschikken over gegevens van alle clubs in de gemeente van 2008 tot 2014.

– Vragenlijstgegevens. In het voorjaar van 2014 hebben de medewerkers van de proefclub en de buurclub een vragenlijst ingevuld waarin hen werd gevraagd te evalueren hoe zinvol (op een schaal van 10 punten) zij op dit moment hun postdoctorale cursussen uit 2011 vinden: de coachcursus, de cursus lichaamsontspanning en de cursus Resilience Program. Ook werd hen gevraagd of zij de Resilience Program modules specifiek gebruiken in directe gesprekken en voorlichting met adolescenten in hun huidige dagelijkse werk in de club.

Resultaten

Gedragsincidenten

De jaarlijkse geweldsincidentie in de proefclub was na de interventie bijna gehalveerd (58%, 95% CI 41-81%), terwijl dit percentage in een naburige club laag en stabiel bleef. In vergelijking met de naburige club was het percentage in de proefclub vier keer zo hoog vóór de proef en teruggebracht tot twee keer zo hoog na de proef (rate ratio 4,36, 95% CI 2,41-8,56 en rate ratio 2,28, 95% CI 1,37-3,92, respectievelijk). Zie ook figuur 2 en tabel 1.

In de naburige club werd de interventie ingevoerd in maart 2012, wat geen veranderingen gaf in de jaarlijkse geweldsincidentiecijfers na de interventie (rate ratio 1.02, 95% CI 0,48-2,13).

Ziekteverzuim

Het gemiddelde jaarlijkse ziekteverzuimdagen was in alle clubs in de gemeente significant verminderd in 2008-2014, maar de vermindering in de proefclub was groter dan die van alle andere clubs (12,0 vs. 5,5 dagen) en die van een naburige club (12,0 vs. 8,3 dagen). Zie tabel 2. In vergelijking met alle andere clubs had de proefclub meer ziekteverlofdagen vóór de proef en minder ziekteverlofdagen na de proef, met een statistisch significant verschil van 3,0 dagen (95% CI 1,8 tot 4,2) vóór de proef en van -3,4 dagen (95% CI -4,3 tot -2,6) na de proef.

Vragenlijst drie jaar follow-up

Zoals uit tabel 3 blijkt, is de respons op de vragen over het algemeen hoog, zij het wisselend. In beide clubs wordt de cursus coachopleiding en het Veerkrachtprogramma hoger gewaardeerd dan de cursus lichaamsontspanning. Het Veerkrachtprogramma wordt nog steeds door een grote meerderheid van het personeel in beide clubs gebruikt in de communicatie met de adolescenten.

Omdat de scores niet normaal verdeeld zijn, hebben we Kruskal-Wallis test gebruikt om de verschillen in de verdelingen van de scores tussen de verschillende programma’s of clubs te controleren.

Als we hetzelfde programma vergelijken tussen proefclub en buurclub, is er voor geen enkel programma een verschil (alle p > 0,10).

Discussie

Het meest interessante resultaat van deze studie is duidelijk het feit dat de overgrote meerderheid van het personeel het Veerkrachtprogramma 3 jaar later nog steeds gebruikt in hun dagelijks werk. Het personeel zelf beoordeelde zowel het Veerkracht Programma als de coaching opleiding als zeer waardevol. Deze indruk wordt bevestigd door interviews met de clubmanagers. Zij beschouwen de eenvoudige verspreiding van kennis over mentaliseren en de neurobiologie van mentaliseren als de belangrijkste factor in de interventie en dit is wat nog steeds wordt gebruikt door het personeel.

Onmiddellijk na de interventie en in de daaropvolgende jaren daalde de frequentie van geweldsincidenten en het ziekteverzuim in de proefclub. Er kunnen twee redenen voor deze ontwikkeling zijn: natuurlijke fluctuaties in conflictoorzakelijke factoren (regressie naar het gemiddelde) en/of een positief effect van de interventie. Omdat dit geen gecontroleerde trial is, kunnen we niet bepalen welke van de hypothesen het meest waarschijnlijk waar is.

Ondanks de positieve evaluatie en het gebruik van het Resilience Program in de naburige social club 1 jaar later in het voorjaar van 2012, heeft dit geen invloed gehad op het percentage geweldsincidenten in die club. Dit kan erop wijzen dat het RP programma in de vorm waarin het werd geleverd niet effectief was met betrekking tot deze uitkomst in die club. Een andere hypothese kan zijn dat de frequentie van geweldsincidenten in die club zo laag is als maar mogelijk is, gezien de uitdagingen waarmee kinderen en jongeren en gezinnen in dit lage-inkomensgebied in hun leven worden geconfronteerd. Misschien kan een verdere daling niet worden verwacht. Het is echter ook belangrijk op te merken dat de ontwikkeling in de frequentie van risicovolle conflicten die leidden tot incidenten waarbij geweld werd gebruikt in 2009-2010 zeer verschillend was in de proefclub en de buurclub, zodat men voorzichtig moet zijn met de interpretatie van de gegevens omdat de twee clubs in dit opzicht niet als vergelijkbaar kunnen worden beschouwd.

Conclusie

De resultaten van de verkennende proefstudie suggereren dat het Veerkrachtprogramma veelbelovend kan zijn en dat het steekproefsgewijs testen van het programma gerechtvaardigd is. Het programma is gemakkelijk te begrijpen, zelfs voor kansarme kinderen en adolescenten. De resultaten geven aan dat het programma kan bijdragen aan het opbouwen van een veilige mentale omgeving voor kansarme adolescenten en het personeel om hen heen in sociale jeugdclubs.

De lopende gerandomiseerde trials zullen uitwijzen of het Veerkracht Programma efficiënt is als een volledig zelfgestuurd online programma en als een groepsgebaseerd onderwijs- en trainingsprogramma dat wordt gebruikt binnen organisatorische contexten zoals scholen en onderwijsinstellingen.

Misschien kan dit soort goedkope korte interventieprogramma’s gericht op onderwijs bijdragen aan de oplossing van maatschappelijke uitdagingen op het gebied van geestelijke gezondheidsproblemen.

Conflict of Interest Statement

De auteurs verklaren dat het onderzoek is uitgevoerd in de afwezigheid van commerciële of financiële relaties die kunnen worden opgevat als een potentieel belangenconflict.

Aankondiging

Ph.D. student Anita Toender Nielsen: dataverzameling.

Voetnoten

1. ^http://myresilience.org

Allen, J. G., en Fonagy, P. (2006). Het Handboek van Mentaliseren-Gebaseerde Behandeling. Chichester: John Wiley & Sons.

Google Scholar

Liotti, G., and Gilbert, P. (2011). Mentaliseren, motivatie, en sociale mentaliteiten: theoretische overwegingen en implicaties voor psychotherapie. Psychol. Psychother. 84, 9-25. doi: 10.1348/147608310X520094

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Lundgaard Bak, P. (2012). “Mentaliserende gemeenschappen voor kinderen,” in: Mentalization Based Interventions with Children and Families, eds N. Midgley and I. Vrouva (London: Routledge).

Google Scholar

Roth, A., and Fonagy, P. (2006). What Works for Whom, 2nd Edn. New York: Guildford Press.

Google Scholar

Sharp, C., and Venta, A. (2012). “Mentalizing problems in children and adolescents,” in Mentalization Based Interventions with Children and Families, eds N. Midgley and I. Vrouva (London: Routledge).

Google Scholar