PARIS – Verscheidene nieuwe studies naar het controversiële onderwerp “goedaardige” multiple sclerose (MS) hebben geleid tot verschillende schattingen van de prevalentie ervan en tot tegenstrijdige meningen over de therapeutische implicaties.
Benign MS – wanneer een patiënt al vele jaren gediagnosticeerd is met MS, maar zeer weinig invaliditeit accumuleert – was het onderwerp van vier nieuwe studies die werden gepresenteerd op de recente 7e gezamenlijke bijeenkomst van het European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017.
Alle vier de studies suggereerden dat er een subset van patiënten is die zeer langzaam lijken te vorderen en zelfs enkele tientallen jaren na de eerste diagnose een bijna normaal leven hebben. Maar de schattingen van hoeveel patiënten daadwerkelijk zo’n goedaardig verloop volgen, varieerden van minder dan 4% tot meer dan 30%, en het probleem van hoe deze patiënten vroegtijdig te identificeren, blijft bestaan.
Eén van de problemen met het concept van goedaardige MS is dat de definities uiteenlopen. Een gemeenschappelijke hedendaagse definitie is het hebben van een Expanded Disability Status Scale (EDSS) score van 3 of minder na 15 jaar sinds de diagnose, maar sommige studies hebben iets hogere of lagere EDSS-afkappunten gebruikt en de tijdsduur varieert van 10 tot 30 jaar. En sommige groepen omvatten andere metingen van waarschijnlijke symptomen, waardoor het aantal patiënten dat aan de definitie zou voldoen, wordt verminderd.
Drie op de conferentie gepresenteerde studies onderzochten verschillende cohorten van MS-patiënten en schatten de prevalentie van goedaardige MS op basis van EDSS-scores op 15 tot 30 jaar op ongeveer 25% tot 30%.
De auteurs van deze studies suggereerden dat agressieve vroegtijdige behandeling misschien niet de juiste optie is voor alle patiënten en dat het in sommige gevallen gerechtvaardigd kan zijn om af te wachten hoe actief het ziekteverloop is alvorens overhaast met behandeling te beginnen.
Russische Roulette?
Maar in een commentaar op deze studies voor Medscape Medical News, was John Corboy, MD, Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, University of Colorado, Westminster, het sterk oneens met deze interpretatie.
“Elke studie op de planeet toont aan dat wat er ook gebeurt in de eerste 5 jaar, van invloed zal zijn op je als je ouder wordt,” zei hij. “Als je in die eerste 5 jaar treuzelt, maak je mensen gewoon onnodig invalide. Je speelt Russische roulette met iemands leven.”
En een vierde studie suggereerde dat echt goedaardige MS eigenlijk veel minder vaak voorkomt dan gedacht. In deze studie keken onderzoekers nauwkeuriger naar patiënten die voldeden aan de EDSS-definitie van goedaardige MS en ontdekten dat de meeste van deze patiënten wel degelijk symptomen hadden die hun leven beïnvloedden en dat de ziekte daarom echt niet als goedaardig moest worden beschouwd.
“Sommige artsen hebben een filosofische opvatting dat we behandeling bij bepaalde patiënten kunnen vermijden omdat ze een goedaardig verloop lijken te hebben, maar ik denk dat we van die opvatting afstappen en onze gegevens ondersteunen dat,” hoofdauteur van deze studie, Emma Tallantyre, MD, University Hospital of Wales, Cardiff, Verenigd Koninkrijk, merkte op aan Medscape Medical News.
Commentariërend over de studies in een round-up van de klinische hoogtepunten van de vergadering, Alasdair Coles, MD, Cambridge University Hospitals, Verenigd Koninkrijk, zei: “Er is een groep mensen met goedaardige MS die doorgaan met het verwerven van minder fysieke en cognitieve invaliditeit, maar helaas is dat niet voldoende voor ons om individuele patiënten te adviseren voor wie we die diagnose aanvankelijk hebben gesteld, omdat ze op elk moment kunnen omslaan in een meer conventioneel ziekte-invaliditeitstraject.”
Details van de studie
De drie studies waarin benigne MS op basis van EDSS-scores werd beoordeeld, kwamen uit Zweden, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten en lieten vergelijkbare resultaten zien.
De grootste studie, met gegevens over meer dan 11.000 patiënten met relapsing-remitting MS (RRMS) uit de nationale Zweedse MS-database, werd gepresenteerd door Ali Manouchehrinia, MD, Karolinska Institute, Stockholm, Zweden.
Hij meldde dat 22% van de patiënten een goedaardig beloop had volgens de definitie van een EDSS-score van 3 of minder 15 jaar na het eerste klinische symptoom. Vergelijkbare schattingen werden gevonden met andere definities, zoals een EDSS-score van 2 of minder op 10 jaar.
De onderzoekers koppelden deze gegevens aan nationale informatie over ziektedagen en arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, en zij bevestigden dat patiënten die voldeden aan de EDSS-definities van goedaardige MS ook minder ziektedagen en arbeidsongeschiktheidsuitkeringsaanvragen hadden dan andere patiënten met MS.
Resultaten toonden ook aan dat patiënten met een benigne beloop vaker vrouw waren (75% vs 69%), een jongere beginleeftijd hadden (28,4 vs 33,7 jaar), en minder vaak waren blootgesteld aan eerste- en tweedelijns ziektemodificerende behandelingen (53% vs 65% en 14% vs 42%, respectievelijk).
Tegen de 25 jaar had echter slechts 6% tot 7% van de patiënten nog steeds een EDSS-score van 3 of minder. “Dus ze gingen vooruit, maar langzaam,” concludeerde Dr. Manouchehrinia.
“Er lijkt inderdaad een groep te zijn met langzame of zeer langzame progressie die misschien niet zo veel baat hebben bij behandeling als anderen,” merkte hij op aan Medscape Medical News. “Deze patiënten kunnen lang en productief leven zonder behandeling, en medicamenteuze therapie zou hen alleen maar het ongemak van bijwerkingen geven.”
Hij voegde er echter aan toe dat “op dit moment kunnen we deze patiënten aan het begin van de ziekte niet identificeren, maar misschien kunnen we dat in de toekomst wel, en het analyseren van gegevens van cohorten patiënten met een goedaardige ziekte zoals de onze zal helpen bij het identificeren van factoren die geassocieerd zijn met een goedaardig verloop.”
De Britse studie werd gepresenteerd door Karen Chung, MD, Queen Square Multiple Sclerosis Centre, Londen. Zij rapporteerde gegevens over 30-jaar follow-up van een uniek cohort van 132 patiënten met een klinisch geïsoleerd syndroom, van wie slechts weinigen een behandeling met medicijnen hebben gekregen.
Van de 132 patiënten was van 80 bekend dat zij MS hadden, en van hen hadden 31 na 30 jaar geen of een lichte lichamelijke handicap. Bovendien werd slechts 1 van de 20 geteste patiënten geclassificeerd als iemand met cognitieve stoornissen.
“Dit suggereert dat het niet ongewoon is voor mensen met RRMS om slechts milde of geen fysieke of cognitieve disfunctie te hebben ongeveer drie decennia na het klinische begin,” concludeerde Dr Chung.
Zij merkte op dat slechts 11 patiënten in het hele cohort een of andere vorm van behandeling kregen, en van de 32 met een laag niveau van invaliditeit waren er slechts 3 ooit behandeld – voornamelijk omdat ze in dit cohort werden gerekruteerd voordat medicamenteuze therapie beschikbaar was.
“We zullen nooit meer een cohort van patiënten als deze krijgen, omdat de meeste patiënten automatisch op een of andere manier worden behandeld op het moment van de diagnose,” vertelde ze aan Medscape Medical News.
“Mijn conclusie is dat er mensen zijn die op de lange termijn zeer weinig invaliditeit hebben,” zei ze. “We schatten deze groep op ongeveer 25% van alle MS-patiënten. Je kunt nooit zeggen nooit, maar zij hebben 30 jaar geleefd zonder grote problemen,” merkte ze op.
“Onze gegevens suggereren dat er iets voor te zeggen is om niet iedereen meteen te gaan behandelen. Vooral als we een aantal voorspellers kunnen vinden van wie deze patiënten kunnen zijn, dan kunnen we een beetje minder agressief zijn en afhankelijk van persoonlijkheid, levensstijl, leeftijd, zwangerschapswens, enzovoort, kunnen we tot een beslissing komen die een beetje beter geïnformeerd is dan we nu doen.”
Voor de Amerikaanse studie analyseerde Andrew Bouley, MD, Brown University, Providence, Rhode Island, gegevens van 166 patiënten die al meer dan 20 jaar in de kliniek van het ziekenhuis waren gezien. Uit de resultaten bleek dat 52 van hen (31%) een goedaardig verloop hadden, gedefinieerd als MS hebben gedurende ten minste 20 jaar en een EDSS-score van 3 of minder hebben.
“Hoewel MS voor sommige mensen zeer invaliderend is, zijn er ook patiënten bij wie het na verloop van tijd heel goed gaat en die in staat zijn om effectief te werken. Meer dan 80% van de patiënten in ons cohort heeft een ziektemodificerend geneesmiddel gekregen, en deze therapieën zouden kunnen helpen bij de overgang naar een meer goedaardig verloop,” zei hij.
“Er is momenteel een beweging in de richting van het vroeg beginnen met agressieve behandeling, maar onze gegevens suggereren dat dit niet bij alle patiënten nodig is,” voegde hij eraan toe. “Misschien moeten we overwegen te stoppen en af te wachten of er enige progressie is voordat we aan een agressieve behandeling denken.”
Het vierde onderzoek, uit Cardiff, Verenigd Koninkrijk, had echter heel andere conclusies.
Dr Tallantyre rapporteerde gegevens van een cohort van 2000 patiënten met MS, van wie ongeveer 10% voldeed aan een hedendaagse definitie van goedaardige MS: onbeperkt loopvermogen (EDSS-score van 2,5 of minder) na 15 jaar of meer vanaf het begin. Patiënten die ziektemodificerende therapieën hadden gebruikt, werden uitgesloten.
Toen deze patiënten echter grondiger werden onderzocht, met een gedetailleerde klinische beoordeling, cognitieve tests en vragenlijsten (over stemming, vermoeidheid, invloed van MS op werk, en blaasfunctie), bleek minder dan een kwart echt goedaardig te zijn (gedefinieerd als normaal functioneren op alle domeinen).
“Onze conclusie is dat wanneer je onder de oppervlakte kijkt naar patiënten die op basis van een EDSS-score misschien goedaardige MS lijken te hebben, de meesten eigenlijk wel symptomen hebben die door de ziekte worden veroorzaakt en dat het aantal patiënten dat een echt goedaardig beloop volgt zeer gering is – ik zou zeggen minder dan 4%,” concludeerde ze. “Deze patiënten vormen een zeer interessante groep om te bestuderen om naar de biologie te kijken.”
Dr Corboy zei dat het Cardiff-paper “ongelooflijk belangrijk” was en het idee ondersteunt dat “goedaardige MS een mythe is die wordt gebruikt om te rechtvaardigen dat er vanaf het begin niet agressief wordt behandeld.”
Hij is het niet eens met de gangbare definities die voor goedaardige MS worden gebruikt. “Ik zou een EDSS van 3 op 15 jaar zeker niet ‘goedaardig’ noemen, want dat betekent dat je een significante handicap hebt in ten minste één van de zeven uitkomstmaten van de subschalen en dat betekent dat je inzetbaarheid op dat niveau op zijn best 70% zou zijn. En als je mensen dan nog eens 10 of 15 jaar volgt, gaat een aanzienlijk aantal van die patiënten een wandelstok of een rolstoel gebruiken. Dat is zeker niet goedaardig.”
“Deze patiënten lopen een groot risico om onderbehandeld te worden,” voegde hij eraan toe. “We hebben moeite om patiënten vanaf het begin op een zeer effectieve therapie te krijgen. In 2017 is de grootste kans die we hebben om mensen in het begin te behandelen.”
7e gezamenlijke European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017 bijeenkomst. Abstracts 199, 200, 327, en 329. Gepresenteerd 26 en 27 oktober 2017.
Voor meer Medscape Neurology nieuws, join us on Facebook and Twitter