(Het fenomeen van de dageraad beheersen met basale insuline is een uittreksel uit Think Like A Pancreas: A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin door Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
De lever is een fascinerend orgaan. Het doet zo’n honderd verschillende dingen. Een van zijn belangrijkste functies is het opslaan van glucose (in een dichte, compacte vorm die “glycogeen” wordt genoemd) en het gestaag afgeven aan de bloedbaan om de vitale organen en weefsels van ons lichaam te voorzien van een constante bron van brandstof. Dit is wat houdt je hart kloppen, hersenen denken, longen ademen en spijsverteringsstelsel, uh, verteren, zo ongeveer de hele tijd.
Om de lever gestage levering van glucose over te brengen naar de cellen van het lichaam, scheidt de alvleesklier normaal gesproken elke paar minuten een kleine hoeveelheid insuline af in de bloedbaan. Dit wordt basale insuline genoemd. Niet alleen zorgt basale insuline voor een constante energiebron voor de lichaamscellen, het voorkomt ook dat de lever te veel glucose in één keer dumpt. Te weinig basale insuline, of een volledig gebrek aan insuline, zou resulteren in een sterke stijging van de bloedsuikerspiegel.
Dus, je zou kunnen zeggen dat basale insuline en de lever in “evenwicht” met elkaar zijn. De basale insuline moet overeenkomen met de lever secretie van glucose gedurende de dag en nacht. In afwezigheid van voedsel, lichaamsbeweging en snelwerkende/maaltijdinsuline, moet de basale insuline de bloedsuikerspiegel mooi & stabiel houden.
Elke persoon heeft een unieke basale insulinebehoefte. Normaal gesproken is de basale insulinebehoefte ’s nachts en ’s ochtends vroeg het hoogst, en midden op de dag het laagst. Dit komt door de productie van bloedsuikerverhogende hormonen gedurende de nacht, en een verhoogde gevoeligheid voor insuline die ontstaat door fysieke activiteit overdag. Twee hormonen in het bijzonder – cortisol en groeihormoon – veroorzaken de natuurlijke eb en vloed van de lever in de glucoseafscheiding.
Tijdens de groeiperiode van een persoon (vóór de leeftijd van 21), is de basale insulinebehoefte meestal relatief hoog gedurende de nacht, daalt tijdens de ochtenduren, en neemt geleidelijk toe van de middag tot middernacht. Bij de meeste volwassenen (21 jaar en ouder) neemt de behoefte aan basale insuline in de vroege ochtenduren abrupt toe, gevolgd door een daling tot het middaguur, een laag/vlak niveau in de middag, en een geleidelijke stijging in de avond. Deze piek in de basale insulinebehoefte in de vroege ochtenduren wordt gewoonlijk het “dageraad”-fenomeen genoemd.
Basale insuline kan op verschillende manieren worden toegediend. Intermediair werkende insuline (NPH), die eenmaal daags wordt toegediend, levert gewoonlijk de klok rond achtergrondinsuline, zij het op veel hogere niveaus 4 tot 8 uur na injectie en op veel lagere niveaus na 16 tot 24 uur. Langwerkende basale insulines (glargine en detemir) bieden een relatief piekloze insulinespiegel gedurende ongeveer 24 uur. Insulinepompen leveren snelwerkende insuline in kleine pulsen gedurende de dag en de nacht. Met een pomp kan het basale insulineniveau worden aangepast en nauwkeurig worden afgestemd op de eb en vloed van de basale insulinebehoeften van het lichaam. Het is ook mogelijk verschillende vormen van langwerkende insuline te combineren om de normale basale insulinesecretie van het lichaam te simuleren.
De volgende figuren illustreren de werkingsprofielen van verschillende soorten basale insulineprogramma’s.
Basale insuline toegediend door NPH bij het slapengaan
Het belangrijkste voordeel van dit programma is de piek die optreedt tijdens de uren voor het slapengaan. Nadelen zijn de onvoorspelbaarheid van de piek (door de van dag tot dag wisselende absorptiesnelheid van NPH), de kans op lage glucosewaarden in de vroege ochtend (door de aanzienlijke piek in de nacht) en de waarschijnlijkheid dat de bloedsuikerspiegel in de late namiddag/avond stijgt wanneer de NPH-afbouw vertraagt.
Basale insuline die ’s morgens en ’s avonds door NPH wordt geleverd
De voordelen van dit programma zijn de piek in basale insuline gedurende de nacht en de mogelijkheid om de piek in de ochtend te gebruiken om de tijdens de lunch gegeten koolhydraten te dekken. De nadelen zijn dezelfde als die in figuur 3 hierboven, plus het grote probleem van het moeten voldoen aan een rigide maaltijd/snack schema gedurende de dag als gevolg van de piek van de ochtend NPH insuline. Zoals de grafiek duidelijk laat zien, is dit type basaal insuline programma slecht afgestemd op de behoeften van het lichaam. Het produceert zelden stabiele glucose niveaus – met name overdag.
Helaas, degenen die tweemaal daags “voorgemengde” insuline gebruiken, maken in wezen gebruik van deze aanpak voor hun basaal programma. Elke injectie met voorgemengde insuline bevat 50-75% NPH-insuline en de rest is gewone of snelwerkende insuline.
Basale insuline in de vorm van glargine (Lantus) of detemir (Levemir)
Glargine (Lantus) wordt gewoonlijk eenmaal daags toegediend, maar soms tweemaal, vooral bij lage doses. Detemir (Levemir) wordt meestal tweemaal daags toegediend, maar kan soms ook eenmaal daags worden toegediend. Wanneer basale insuline tweemaal daags wordt geïnjecteerd, is het verstandig de doses gelijkmatig te verdelen en ze met een tussenpoos van ongeveer 12 uur in te nemen. Meer innemen ’s avonds en minder ’s morgens geeft meestal geen gewenste “piek” op een bepaald tijdstip. Wanneer de injectie eenmaal daags wordt toegediend, is het meestal het beste de injectie ’s morgens in te nemen volgens een consistente 24-uurs cyclus. Onderzoek heeft aangetoond dat de ochtendinjectie het minste potentieel heeft om een ongewenste bloedsuikerstijging te veroorzaken wanneer de insuline rond 20-24 uur wordt afgebouwd.
Het belangrijkste voordeel van het gebruik van glargine of detemir is de relatief gelijkblijvende insulinestroom (een zeer lichte piek kan optreden 6 tot 10 uur na injectie van detemir) en het consistente absorptiepatroon. Tot de nadelen behoren de mogelijkheid van een geleidelijke stijging van de bloedsuikerspiegel gedurende de nacht (door het ontbreken van een piek vóór zonsopgang) en rond het tijdstip van de injectie wanneer de insuline eenmaal daags wordt toegediend (de basale insuline kan een paar uur te vroeg “slijten” en het kan een paar uur duren voordat deze “aanslaat”). Ook is er kans op een geleidelijke daling van de bloedsuikerspiegel in de middag, omdat het basale insulineniveau hoger kan zijn dan de glucoseproductie van de lever.
Basale insuline geleverd door Glargine of Detemir plus ’s avonds NPH
Om een aantal van de potentiële problemen te ondervangen die ontstaan door alleen basale of NPH-insuline te gebruiken om aan de basale behoeften van het lichaam te voldoen, is het mogelijk de twee te combineren. Wanneer NPH ’s nachts wordt toegevoegd, kan glargine of detemir eenmaal daags worden ingenomen in een lagere dosis dan wanneer deze zonder NPH wordt gebruikt. Dit minimaliseert het risico van een daling van de glucose niveaus tussen de maaltijden gedurende de dag. Door toevoeging van een bescheiden dosis NPH ’s avonds of voor het slapen gaan, kan een piek worden bereikt voor de nacht en het begin van de ochtend. Dit programma biedt het unieke voordeel dat de basale insulinespiegel ’s nachts dagelijks kan worden aangepast door minieme veranderingen in de NPH-dosis aan te brengen zonder de basale insulinespiegel de volgende dag te beïnvloeden.
De nadelen zijn onder meer de noodzaak van ten minste twee afzonderlijke injecties en het invullen van meerdere recepten. Ook bestaat de kans dat doses worden verwisseld of dat de verkeerde insuline op het verkeerde moment wordt toegediend, omdat verschillende soorten insuline tegelijk worden gebruikt.
Basale insuline toegediend door middel van insulinepomptherapie
Pomptherapie biedt de grootste mate van manoeuvreerbaarheid wat betreft het afstemmen van de basale insuline op de behoeften van het lichaam. Omdat voor de toediening van basale insuline kleine pulsjes snelwerkende insuline worden gebruikt, zijn variaties in de piek- of actietijd geen probleem. De basale insulinetoediening kan per uur of per half uur worden gewijzigd, zodat “pieken en dalen” gemakkelijk in het programma kunnen worden ingebouwd. Pompen maken ook tijdelijke veranderingen in basale insulineniveaus mogelijk om tegemoet te komen aan kortetermijnveranderingen in basale insulinebehoeften (voor situaties zoals ziekte, hoge/lage activiteitsniveaus, en stress).
Het grootste nadeel van basale insulinetoediening met een pomp is misschien wel het risico van ketoacidose. Elk mechanisch probleem dat resulteert in een gebrek aan basale insulinetoediening kan binnen een paar uur resulteren in een ernstig insulinetekort. Zonder insuline in de bloedbaan beginnen de lichaamscellen grote hoeveelheden vet (in plaats van suiker) te verbranden voor energie. Het resultaat is de productie van zure ketonmoleculen – een natuurlijk afvalproduct van het vetmetabolisme. Dit gebeurt zelden bij het nemen van injecties met langwerkende insuline, omdat er bijna altijd enige insuline werkzaam is zolang de injecties niet worden gemist.
Succesvol gebruik van de pomp vereist adequate follow-up en afstemming. Dit moet omvatten:
- Basaalsnelheidstesten gedurende de dag en nacht (vasten met intervallen van 8 tot 10 uur en bloedsuikers testen om te zien of ze stabiel blijven)
- Fine-tuning van bolusformules (op basis van registratie)
- Troubleshooting en preventie van noodsituaties zoals DKA (diabetische ketoacidose); en
- Gebruik van geavanceerde pompfuncties zoals verlengde bolussen en tijdelijke basaalsnelheden.
Suggested next post: Mijn experimenten met het managen van het Dawn fenomeen