Alai

Overzicht

CE studiepunten: 1

Leerdoelen: Na het lezen van dit artikel zullen CE kandidaten in staat zijn om:

1. Discussieer onderzoek dat suggereert dat sommige zorgverleners impliciete vooroordelen hebben ten opzichte van verschillende patiëntengroepen.
2. Discussieer hoe bepaalde combinaties van artsen en patiënten leiden tot slechtere interacties.
3. Beschrijf mogelijke interventies om de interacties tussen patiënt en arts te verbeteren.

Voor meer informatie over het verdienen van CE-tegoed voor dit artikel, ga naar www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx.

De theorie van aversief racisme, voor het eerst gesteld in de jaren 1970, omvat enkele van de meest bestudeerde ideeën in de sociale psychologie. Volgens de theorie-ontwikkelaars Samuel L. Gaertner, PhD, van de Universiteit van Delaware, en John F. Dovidio, PhD, van de Universiteit van Yale, kunnen mensen negatieve onbewuste of automatische gevoelens en overtuigingen hebben over anderen die kunnen verschillen van hun bewuste attitudes, een fenomeen dat bekend staat als impliciete bias. Wanneer er een conflict is tussen de expliciete en impliciete attitudes van een persoon – wanneer mensen zeggen dat ze niet bevooroordeeld zijn, maar subtiele signalen afgeven dat ze dat wel zijn, bijvoorbeeld – kunnen degenen aan de ontvangende kant angstig en verward achterblijven.

Labstudies hebben deze ideeën al lang getest in relatie tot arbeidsbeslissingen, juridische beslissingen en meer.

In 2003 kregen de concepten een empirische impuls door “Ongelijke behandeling”, een rapport van een Institute of Medicine (IoM) panel bestaande uit gedragswetenschappers, artsen, deskundigen op het gebied van de volksgezondheid en andere gezondheidswerkers. Het rapport concludeerde dat zelfs wanneer toegang tot zorgbarrières zoals verzekering en gezinsinkomen werden gecontroleerd, raciale en etnische minderheden slechtere gezondheidszorg kregen dan niet-minderheden, en dat zowel expliciete als impliciete vooroordelen mogelijk een rol speelden.

“Het rapport opende echt veel deuren voor verder onderzoek naar vooroordelen in de zorg,” zegt Dovidio, die deel uitmaakte van het IoM-panel.

Psychologen en anderen bouwen nu voort op de IoM-bevindingen door te onderzoeken hoe specifieke factoren, waaronder het gebruik van neerbuigende taal door artsen en ervaringen van patiënten met discriminatie in het verleden, van invloed zijn op de perceptie van patiënten van providers en zorg. Onderzoek begint ook te kijken naar hoe impliciete vooroordelen van invloed zijn op de dynamiek van de arts-patiëntrelatie en de daaropvolgende zorg voor patiënten met bepaalde ziekten, zoals kanker en diabetes.

Het aanpakken van dit onderwerp kan moeilijk zijn vanwege de real-world uitdagingen van het krijgen van medische professionals om mee te doen aan deze studies, zeggen onderzoekers. Een ander probleem is dat de belangrijkste maatregel die wordt gebruikt om impliciete vooringenomenheid te beoordelen, de Implicit Association Test (IAT), de afgelopen jaren onder vuur is komen te liggen om redenen, waaronder slechte test-hertestbetrouwbaarheid en het argument dat hogere IAT-scores niet noodzakelijk vooringenomen gedrag voorspellen.

Terwijl deze onenigheid nog moet worden opgelost, beginnen onderzoekers andere maten en technieken te gebruiken om impliciete vooringenomenheid te beoordelen, evenals nieuwe methodologieën om de attitudes en resultaten van patiënten te volgen. En hoewel de voorspellende kracht van de IAT relatief klein kan zijn, kunnen in het totaal zelfs kleine effecten grote gevolgen hebben voor minderheidspatiënten (zie Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).

Implicit bias wordt niet voor niets impliciet genoemd – het is niet gemakkelijk te vangen of te repareren, zegt Michelle van Ryn, PhD, een bijzonder hoogleraar aan de Oregon Health & Science University (OHSU). Maar het is een diepere duik waard vanwege de implicaties voor de behandeling van patiënten op zowel persoonlijk als gezondheidszorgniveau, zegt ze.

“Impliciete vooringenomenheid creëert ongelijkheden via vele moeilijk te meten paden, en als gevolg daarvan hebben mensen de neiging om de impact ervan te onderschatten,” zegt van Ryn. “Dit soort onderzoek is essentieel om echte vooruitgang te boeken op weg naar gelijkheid in de gezondheidszorg.”

Hoe vooroordelen uitspelen

Een van de eerste psychologen die theorieën over aversief racisme en impliciete vooroordelen toepast in een echte medische omgeving is sociaal psycholoog Louis A. Penner, PhD, senior wetenschapper aan het Karmanos Cancer Institute van Wayne State University. Samen met Dovidio, Gaertner en anderen vroeg hij patiënten en artsen vóór een medische afspraak naar hun aan ras gerelateerde attitudes, en mat de impliciete vooringenomenheid van artsen. De onderzoekers namen ook patiënten en artsen tijdens de afspraak op video op en vroegen hen na afloop vragenlijsten in te vullen.

Het team ontdekte dat zwarte patiënten zich het meest negatief voelden ten opzichte van artsen die weinig expliciete vooringenomenheid vertoonden, maar veel impliciete vooringenomenheid, wat de geldigheid van de impliciete-vooringenomenheidstheorie aantoont in medische interacties in de echte wereld, zegt Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, No. 2, 2010).

Onderzoekers onderzoeken ook manieren waarop zorgverleners onbedoeld dergelijke vooroordelen kunnen laten zien, onder meer door taalgebruik. In een studie in Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013), vonden Nao Hagiwara, PhD, aan de Virginia Commonwealth University, en collega’s dat artsen met hogere impliciete-bias-scores een groter deel van de gesprekstijd tussen patiënt en arts tijdens afspraken opeisten dan artsen met lagere scores deden. Deze bevindingen komen overeen met onderzoek van Lisa A. Cooper, MD, van de Johns Hopkins University School of Medicine en collega’s, die ontdekten dat artsen met een hoge impliciete vooringenomenheid vaker de gesprekken met zwarte patiënten domineerden dan artsen met een lagere impliciete vooringenomenheid, en dat zwarte patiënten hen minder vertrouwden, minder vertrouwen in hen hadden, en hun kwaliteit van zorg als slechter beoordeelden (American Journal of Public Health, Vol. 102, No. 5, 2012).

De individuele woorden die artsen gebruiken, kunnen ook impliciete vooringenomenheid signaleren, heeft Hagiwara gevonden. Ze keek naar de neiging van artsen om meervoudige voornaamwoorden in de eerste persoon te gebruiken, zoals “wij”, “onze” of “ons” in de omgang met zwarte patiënten. Volgens theorieën uit de sociale psychologie met betrekking tot machtsdynamiek en sociale dominantie, gebruiken mensen met macht dergelijke uitdrukkingen om controle te houden over anderen met minder macht. In lijn met die theorieën ontdekte zij dat artsen die hoger scoorden in impliciete vooringenomenheid meer van deze woorden spraken dan collega’s die lager scoorden in impliciete vooringenomenheid, door taal te gebruiken zoals: “We gaan onze medicijnen innemen, toch?” (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).

Specifieke ziekten en populaties

Een andere lijn van onderzoek is het onderzoeken van de houding van artsen en patiënten bij patiënten met specifieke ziekten. Dit werk werpt meer licht op de rol die patiënten kunnen spelen in slechte communicatie en relatie-uitkomsten, en beoogt uiteindelijk aan te tonen of slechte communicatie van invloed is op gezondheidsuitkomsten.

In een studie van zwarte kankerpatiënten en hun artsen ontdekten Penner, Dovidio en collega’s dat zorgverleners met een hoog impliciet vooroordeel over het algemeen minder steun boden aan en minder tijd doorbrachten met hun patiënten dan zorgverleners met een laag impliciet vooroordeel. En zwarte patiënten pikten deze attitudes op: Zij zagen artsen met een hoog impliciet vooroordeel als minder patiëntgericht dan artsen met een laag impliciet vooroordeel. De patiënten hadden ook meer moeite met het onthouden van wat hun artsen hen vertelden, hadden minder vertrouwen in hun behandelplannen, en dachten dat het moeilijker zou zijn om aanbevolen behandelingen te volgen (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, No. 24, 2016).

In een andere studie keken Penner en collega’s specifieker naar hoe discriminatie in het verleden van invloed kan zijn op de perceptie van zwarte kankerpatiënten van de zorg en hun reacties daarop. Patiënten die hoge percentages discriminatie in het verleden en algemene achterdocht over hun gezondheidszorg rapporteerden, praatten meer tijdens sessies, vertoonden minder positieve emoties en beoordeelden hun artsen negatiever dan degenen die minder discriminatie in het verleden en lagere achterdocht rapporteerden (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).

“Individueel en gezamenlijk hebben de rasgerelateerde houdingen van zowel niet-zwarte artsen als hun zwarte patiënten een negatieve invloed op wat er gebeurt tijdens hun medische interacties en de uitkomsten die daarop volgen,” zegt Penner.

Ondertussen richt Hagiwara zich op zwarte patiënten met diabetes type 2 als onderdeel van een vierjarige studie gefinancierd door het National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Zij en collega’s zullen de rol van het communicatiegedrag van artsen beoordelen als ze betrekking hebben op het vertrouwen van patiënten in en de tevredenheid met hun zorgverleners, en vervolgens kijken hoe die interacties verband houden met gezondheidsuitkomsten.

Naast het gebruik van enquêtes en video-opnamen van interacties tussen patiënt en arts, zal het team proberen een dieper begrip te krijgen van de reacties van patiënten dan eerdere studies. Ze zullen dit eerst doen door patiënten de video’s zonder onderbreking te laten bekijken terwijl het team hun fysiologische reacties verzamelt, waaronder hartslag, huidgeleiding en oogopslag. Daarna zullen de patiënten de video’s een tweede keer bekijken, de video’s stoppen wanneer ze er positief of negatief op reageren, en uitleggen waarom. Het team zal de video’s ook stoppen op plaatsen waar ze de fysiologische reacties van de patiënten hebben geregistreerd en zal de patiënten aanvullende vragen stellen om mogelijke niet-bewuste reacties te achterhalen. Zes maanden later zal het team onderzoeken hoe deze bevindingen het gezondheidsgedrag en de resultaten beïnvloeden door de labwaarden, diabetescomplicaties en zelfgerapporteerde therapietrouw van patiënten te onderzoeken – de eerste studie die dergelijke gezondheidsresultaten rechtstreeks beoordeelt.

Het intensief focussen op één ziekte “zal ons begrip van de rol van impliciete vooringenomenheid in klinische resultaten verbeteren”, zegt Hagiwara.

Medische studenten en meer

De meeste impliciete vooroordelenstudies in de gezondheidszorg zijn uitgevoerd met zwarte patiënten en niet-zwarte zorgverleners, maar andere onderzoekers onderzoeken impliciete vooroordelen in relatie tot andere etnische groepen, mensen met obesitas, seksuele en genderminderheden, mensen met psychische gezondheidsproblemen en stoornissen in middelengebruik, oudere volwassenen en mensen met verschillende gezondheidsaandoeningen.

De medische school is één arena waar dit werk plaatsvindt. Van Ryn van OHSU, die oprichter en hoofd is van een translationeel onderzoeksbedrijf genaamd Diversity Science in Portland, Oregon, is hoofdonderzoeker in een langetermijnstudie van medische studenten en co-assistenten die onderzoeken of en hoe de medische school en co-assistentietrainingomgevingen de raciale en andere vooroordelen van toekomstige artsen zouden kunnen beïnvloeden. De afgelopen acht jaar hebben zij, Dovidio en collega’s een kader van 4.732 medische studenten ondervraagd die 49 van de 128 allopathische medische scholen van het land bezochten, die voor het eerst de medische school binnenkwamen in 2010.

De studie, gefinancierd door een aantal bronnen, waaronder de National Institutes of Health, vraagt studenten op regelmatige basis naar hun impliciete en expliciete houding ten opzichte van raciale en andere minderheden, en hoe deze opvattingen in de loop van de tijd zouden kunnen veranderen.

In verschillende studies met behulp van deze dataset, heeft het team gevonden dat studentenrapporten over het organisatieklimaat, contact met minderheidsfaculteit en patiënten, en faculteitsrol-modellering sterker gerelateerd waren aan veranderingen in impliciete en expliciete vooroordelen dan hun ervaringen met formele curricula of formele opleiding (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Het gaat onder meer om studies onder leiding van gezondheidszorgonderzoeker Sean Phelan, PhD, van de Mayo Clinic, die reacties van medische studenten onderzoeken op patiënten die zwaarlijvig zijn en die zich identificeren als LGBT. In prospectieve studies van het oorspronkelijke cohort medische studenten vond hij resultaten die vergelijkbaar waren met die met betrekking tot ras: bijvoorbeeld dat studenten met lagere impliciete-bias-scores meer kans hadden om frequent contact te hebben gehad met LGBT-faculteit, coassistenten, studenten en patiënten, en dat degenen met hogere scores meer kans hadden om te zijn blootgesteld aan faculteit die discriminerend gedrag vertoonde (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, No. 11, 2017).

In termen van ras, vond van Ryn’s team ook dat studenten die de medische school binnenkwamen met lagere impliciete-bias-scores en veel positieve ervaringen met mensen van verschillende rassen waarschijnlijk op die ervaringen zouden voortbouwen tijdens de medische school, zegt Dovidio.

“Het is als een rimpeleffect,” zegt hij. “Ze komen de medische opleiding binnen met een positievere raciale houding, dus tijdens de medische opleiding voelen ze minder interraciale angst en gaan ze op een positievere manier met patiënten om. En die contactervaringen op de medische faculteit hebben een additief effect dat verder gaat dan hun eerdere contactervaringen.”

Hoe in te grijpen

Gezien de onbewuste en emotionele aard van impliciete vooroordelen, is het niet gemakkelijk om deze te overwinnen. Als gevolg daarvan is het ontwerpen van interventies lastig, zegt Dovidio. Hij, van Ryn en hun collega’s ontdekten bijvoorbeeld dat een formele diversiteitstraining op de medische faculteit weinig of geen effect heeft op de mate van impliciete vooringenomenheid van studenten na verloop van tijd. “Het doet geen kwaad, maar het doet ook niets positiefs,” zegt hij.

Dergelijke bevindingen suggereren het belang van het gebruik van psychologische methoden om psychologische problemen aan te pakken, voegt Penner eraan toe. “Het doel van interventies moet niet zijn om artsen te confronteren met hun impliciete vooringenomenheid en ze zover te krijgen dat ze die veranderen,” zegt hij, “maar eerder om het minder belangrijk te maken in hun interacties.”

Beloftevolle strategieën zijn onder meer die welke erop gericht zijn om artsen een patiënt te laten zien als een individu in plaats van als een stereotype lid van een groep, om patiënten te helpen meer betrokken te raken bij hun behandeling en om het gevoel van patiënten te bevorderen dat ze “in hetzelfde team” zitten als hun arts (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, No. 9, 2013).

Onderzoeker Jeff Stone, PhD, een professor in de psychologie aan de Universiteit van Arizona, gebruikt enkele van deze ideeën in workshops die hij heeft ontwikkeld voor medische studenten. “Voor hen gaat het erom hoe ze hun vaardigheden als arts of verpleegkundige kunnen verbeteren,” zegt hij. “

In de workshop wordt bijvoorbeeld de strategie van het individualiseren van patiënten gebruikt om geneeskundestudenten aan te moedigen stereotypen over de etnische groep van een patiënt in twijfel te trekken, zoals het idee dat Hispanics zich niet houden aan medisch advies. In plaats daarvan kan een geneeskundestudent worden verteld om alle patiënten specifieke vragen te stellen over therapietrouw, zoals of ze al hun medicijnen hebben ingenomen of een afspraak hebben gemaakt voor een doorverwijzing. Stone heeft net een studie afgerond die verband houdt met dit werk en onderzoekt nu of veranderingen in impliciete vooroordelen corresponderen met een betere behandeling van patiënten in de kliniek.

Een andere veelbelovende interventie, de vooroordeel-gewoonte-breken interventie, is gebaseerd op een theorie ontwikkeld door Patricia G. Devine, PhD, en William T.L. Cox, PhD, van de Universiteit van Wisconsin-Madison. De interventie, die ervan uitgaat dat vooroordelen, impliciet of expliciet, een gewoonte zijn die kan worden overwonnen met motivatie, bewustzijn en inspanning, omvat ervarings-, opvoedings- en trainingscomponenten. Uit een studie van Patrick S. Forscher, PhD, van de Universiteit van Arkansas, en collega’s bleek dat in vergelijking met de controlegroep, mensen die de interventie kregen na 14 dagen meer geneigd waren zich zorgen te maken over de doelwitten van vooroordelen en vooroordelen als verkeerd te bestempelen, hoewel dat bewustzijn later afnam. In een deelsteekproef van oorspronkelijke deelnemers twee jaar later, waren degenen die de interventie hadden ontvangen echter waarschijnlijker dan controles om bezwaar te maken tegen een online essay dat raciale stereotypering onderschreef, vond het team (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).

What’s next?

Psychologen die impliciete vooringenomenheid in de gezondheidszorg bestuderen, erkennen dat er nog veel meer te leren valt. Dat omvat het ontdekken van manieren waarop de interactie tussen patiënt en arts kan leiden tot slechtere gezondheidsresultaten en het uitvoeren van onderzoek op andere populaties dan zwarte patiënten en niet-zwarte artsen. Op een meer discreet niveau omvat het ook het verkrijgen van een beter begrip van hoe situationele factoren zoals stress en tijdsdruk vooroordelen kunnen activeren en behandelingsbeslissingen kunnen beïnvloeden.

Onderzoekers erkennen ook dat individuele interventies slechts één manier zijn om de impliciete vooroordelen van zorgverleners te verminderen. Even belangrijk zijn systemische interventies, de missie van Van Ryn’s bedrijf, Diversity Science. Het bedrijf helpt organisaties de beste bevindingen en interventies op het gebied van impliciete bias toe te passen om inclusieve culturen te creëren. Manieren waarop ze dit doen zijn onder meer het uitvoeren van klimaatbeoordelingen met behulp van evidence-based instrumenten en vragenlijsten, het geven van feedback aan leiders over die gegevens, en het bieden van voortdurende training voor alle werknemers, waaronder casusdemonstraties en opfrisbeurten.

Ook belangrijk is het uitvoeren van dit werk met andere disciplines en het erkennen dat omgevingsfactoren zoals toegang tot vervoer en de nabijheid van giftige omgevingen een belangrijke rol kunnen spelen bij gezondheidsverschillen, zegt Dovidio.

“Wanneer je de impliciete vooringenomenheid van artsen, de geografie, de houding van patiënten, de interactie tussen patiënt en arts en organisatorische, historische en structurele factoren samenvoegt,” zegt hij, “krijg je een holistisch beeld van wat gezondheidsverschillen kan veroorzaken en specifieke wegen om ze te verhelpen. Inzicht in hoe deze processen gezamenlijk bijdragen aan verschillen in de gezondheidszorg”, voegt hij eraan toe, “is noodzakelijk om een dergelijk hardnekkig en complex probleem aan te pakken – een probleem met gevolgen van leven of dood.”