Alai

Het laatste nieuws en advies over COVID-19 vindt u in het Coronavirus Resource Center van Medscape.

• De Spaanse griep brak uit in de herfst van 1918; een tweede uitbarsting vond plaats van januari tot april 1919, en een kleinere volgde in de winter van 1920. Veertig miljoen mensen stierven aan de griep, waaronder 550.000-750.000 Amerikanen. Later bleek dat het om de H1N1-griepstam ging. Secundaire bacteriële longontsteking was in die tijd vaak de doodsoorzaak.

• De Zwarte Dood in de 13e en 14e eeuw staat op de eerste plaats als het gaat om pandemieën die verwoestingen aanrichtten in het leven van mensen en zovelen het leven kostten. De Spaanse griep van 1918 staat op de tweede plaats, en de COVID-19-pandemie staat momenteel op de derde plaats.

• In 1918 konden steden die in een vroeg stadium en voor een lange periode maatregelen namen om sociale afstand te bewaren, de curve afvlakken en hadden ze lagere ziekte- en sterftecijfers.

• Kudde-immuniteit is nooit ontwikkeld als een maatregel om te voorkomen dat een nieuw virus zich in een bepaalde gemeenschap verspreidt. Het was gebaseerd op actieve immuniteit en het geven van immunisaties aan vele volwassenen en kinderen.

• De pandemie zal waarschijnlijk eindigen zodra een veilig en doeltreffend vaccin over de bevolking is verspreid. We zullen de duur van deze pandemie waarschijnlijk in jaren meten, niet in maanden.

Dit transcript is bewerkt voor de duidelijkheid.

John Whyte, MD, MPH: Welkom, iedereen. U kijkt naar Coronavirus in Context. Ik ben Dr John Whyte, chief medical officer bij WebMD.

Sinds maart, heb ik het over COVID-19. Iedereen wil weten wanneer het zal eindigen. Kunnen we iets leren van de Spaanse griep? Velen hebben gesproken over de pandemie die meer dan 100 jaar geleden plaatsvond.

Om te helpen een aantal inzichten te verschaffen in hoe de COVID-19 pandemie kan eindigen, heb ik Dr Howard Markel uitgenodigd. Hij is de directeur van het Centrum voor de Geschiedenis van de Geneeskunde aan de Universiteit van Michigan. Dr Markel, bedankt voor uw komst. Howard Markel, MD, PhD: Hoi, John. Whyte: Neem ons 100 jaar mee terug in de tijd. Veel mensen hebben het over de Spaanse griep, maar ze weten niet echt wat er aan de hand was. Kun je ons een korte geschiedenisles geven van de pandemie van 1918?

Markel: Nou, waarschijnlijk in de zomer van 1918, maar niet noodzakelijk, was er een korte, milde golf van griep. Omdat we geen virale monsters hebben, kunnen we dat niet echt bewijzen. Maar we weten wel dat in de herfst van 1918 de griep, waarvan we inmiddels hebben ontdekt dat het de H1N1-griepstam was, over de hele wereld en vooral in de Verenigde Staten raasde. Daarna was er een tweede golf, die in januari-april 1919 weer de kop opstak, die verdomd erg was, maar niet zo erg als de herfstgriep. Tussen haakjes, er was een derde golf waar niemand over praat, in de winter van 1920.

Tegen de tijd dat het voorbij was, stierven waarschijnlijk 40 miljoen mensen over de hele wereld; in de Verenigde Staten alleen al stierven tussen de 550.000 en 750.000 mensen. Minstens 10 miljoen Amerikanen werden erg ziek van de griep, die, zoals u weet, geen gewone verkoudheid of een milde infectie is, en die je inderdaad erg ziek maakt. Zoals wij het begrijpen, was er heel weinig medische zorg. Een ziekenhuis was in feite een bed en misschien iemand die je warme vloeistoffen gaf. Er waren geen infusen, geen antibiotica. Veel mensen die de griep hadden, kregen ook een secundaire bacteriële longontsteking, en dat werd hun dood, omdat daar geen medicatie voor was.

Dus, het was behoorlijk virulent. Niemand had er ervaring mee. En in tegenstelling tot de meeste seizoensgebonden griep, die meestal zuigelingen en zeer oude mensen treft en doodt, was het een W-vormige curve van sterfte waar, in het midden V, mensen waren in de leeftijd van 20 tot 45 jaar. Ze stierven als vliegen, en dat was heel vreemd voor influenza.

Whyte: Droegen mensen maskers? Was er sociale distantie en handen wassen? Men zegt dat er toen problemen waren met de hygiëne. Markel: Er waren, natuurlijk, problemen met de sanitaire voorzieningen. Niet iedereen had stromend water. In 1918 woonden er in de Verenigde Staten eindelijk meer mensen in een stad dan op het platteland. Omdat de Eerste Wereldoorlog in volle gang was, waren er soldaten in legerkampen waar ze latrines groeven en hun handen wasten uit, misschien, een put. Dus dat was een probleem.

Gezichtsmaskers stonden echt in de kinderschoenen. Toen ze werden gedragen door een paar mensen in plaatsen als San Francisco, Seattle, en Los Angeles, waren ze gemaakt van vier of vijf lagen gaas. U weet hoe poreus een laag gaas is, dus het is niet bepaald de meest definitieve manier om te voorkomen dat u griep oploopt. Maar er waren sociale afstandsmaatregelen die, in essentie, toen de volksgezondheid vormden – quarantaine en isolatie: Je isoleert de zieken en je zet degenen die je verdenkt van contact met de zieken in quarantaine. Er waren openbare samenscholingsverboden, sluiting van bars, van amusements- en theaterevenementen, sluiting van scholen, enzovoort.

En in feite hebben wij van het Centrum voor de Geschiedenis van de Geneeskunde aan de Universiteit van Michigan samengewerkt met de Centers for Disease Control and Prevention om hier een vrij uitgebreide studie van te maken. In augustus 2007, werd het gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association. We ontdekten dat de steden die sociale distantiëringsmaatregelen hadden en vroeg ingrepen, en meer dan één of gelaagde maatregelen namen, en dit gedurende een lange periode, het veel beter deden op het vlak van morbiditeit en mortaliteit dan de steden die dat niet deden. In feite is dat de essentie; dat is waar het afvlakken van de curve vandaan kwam. Het was ons werk dat de eerste historische bewijsbasis van dat concept vormde: Is dat de les die we hebben geleerd van de pandemie? Want mensen zullen zeggen: “Nou, weet je wat, het was zo anders toen.” Kunnen we echt dezelfde vergelijkingen maken die u net noemde? Er waren problemen met stromend water. Is het eerlijk om de vergelijkingen te maken? Iedereen blijft praten over 100 jaar geleden: Nou, als historicus, ik ben me terdege bewust van de verschillen tussen nu en toen. Dat is wat ik doe voor de kost. De natie was kleiner, en de federale overheid had heel weinig bemoeienis met gezondheidskwesties in die tijd. Het was een heel andere medische context, en alles was anders. Wat hetzelfde was, was dat je grote, dichtbevolkte steden had die deze maatregelen gebruikten tegen een gemakkelijk overdraagbaar respiratoir virus.

Wat ongelooflijk is, is dat het niet alleen het historische voorbeeld van het afvlakken van de curve is dat lijkt te bevestigen; het waren ook andere modelleringsstudies die later werden ontwikkeld. Bij de grieppandemie van 2009, in de eerste weken in Mexico, waar ze nog niet wisten dat het niet verschrikkelijk dodelijk was (ze dachten dat het zeer dodelijk was), deden ook zij een sociaal distantieprogramma en hun epi-curven (of epidemische curven) waren identiek aan die welke wij vonden.

Slecht genoeg hebben we nu het beste experiment van allemaal. We hebben over de hele wereld sociale afstandsmetingen gedaan. Het tijdschrift Nature noemde het de enige maatregel die meer levens redde in kortere tijd dan alles wat ooit door mensen is bedacht, en ik denk dat dat absoluut waar is. Als je kijkt naar de levens die werden gered en de infecties die werden voorkomen toen het werd gedaan, werkte het.

Je moet niet vergeten dat sociale distantiëring echt een vorm van verbergen voor het virus is. Het voorkomt, behandelt of maakt je niet immuun voor het virus. Het is niet zozeer een kwestie van golven als wel dat het virus circuleert en wijdverspreid is. Wanneer u naar buiten gaat (of u nu een masker draagt of niet) en gedurende langere perioden met meer mensen in contact komt, verhoogt u uw risico om COVID-19 op te lopen. Zo simpel is het.

Whyte: We moeten niet vergeten dat met het virus, mensen de gastheer zijn. Dus het gaat om uw punt over het: Als je je verstopt en geen gastheer kunt vinden, gaat het dan vanzelf over en gaat het dood? Ik wilde u vragen hoe de pandemie van 1918 is opgelost. U zei dat hij in 1920 terugkwam. Was het kudde immuniteit waar iedereen het over heeft? Erkennend dat het tientallen miljoenen mensen doodde, we hadden geen vaccin, en we hadden geen behandelingen.

Markel: Laten we duidelijk zijn over kudde immuniteit – en ik vertel je dit als een oude kinderarts. Kudde immuniteit werd nooit ontwikkeld als een populatie soort van een maatregel wanneer een virus zich verspreidt door een bepaalde gemeenschap. Het was gebaseerd op actieve immuniteit, het geven van immunisaties aan mensen, het geven van immunisaties aan veel kinderen (bijv. voor mazelen, bof). Wanneer je ≥ 90% van de gemeenschap actief immuun maakte, dan zou de infectie zich niet verspreiden wanneer die vervolgens in die gemeenschap kwam. Het idee om het te laten gebeuren en veel mensen het te laten krijgen – ten eerste zou je nooit niveaus van 60%-90% krijgen, wat volgens de schattingen van de mensen nodig zou zijn. Twintig procent zou gewoon niet genoeg zijn. Wat voor zin heeft het om in de 21e eeuw te leven als we vertrouwen op 13e eeuwse methodes om ons te beschermen door het over een gemeenschap te laten verspreiden? Om nog maar te zwijgen van de ongelofelijke kosten van het verzorgen van mensen en de verschrikkelijke tragedie van hen die zouden sterven.

Er waren mensen die immuun waren, om zeker te zijn. Met griep, net als waarschijnlijk met coronavirus, ben je niet immuun voor zo’n lange periode van tijd ─ misschien 4 of 5 maanden. Dat is waarom we elk jaar griepvaccins geven. Een deel ervan is omdat het een andere stam is, maar een deel ervan is dat je immuniteit is uitgewerkt.

Whyte: Hoe lang denk je dat stammen duren? Omdat er sprake van was dat uiteindelijk de pandemie van 1918 echt gemorfied in iets anders. Hebben we een idee van hoe lang respiratoire virusstammen actief blijven?

Markel: Nee, want dit zijn kwesties van mutaties, en waar komt het virus vandaan? Trouwens, u zei dat 1918 heel anders is dan 1920. Nou, natuurlijk is dat zo, maar wat niemand zegt, is dat de belangrijkste historische factor in deze twee pandemieën heel anders is. Influenza is een heel ander virus dan COVID-19, behalve dat het allebei respiratoir overdraagbare virussen zijn.

Influenza heeft de neiging zichzelf uit te branden als het koude weer warmer wordt. Dat weten we. We hoopten dat dat het geval was met COVID-19 omdat we dat zagen met SARS, bijvoorbeeld, in 2003. Maar dit virus doet het vrij goed in warm weer, zoals we nu ontdekken. Het zal waarschijnlijk beter woeden bij koud weer, vooral als we allemaal binnen en opeengepakt zitten. Ook gebruiken we kunstmatige vormen van warmte, die kleine breuken kunnen veroorzaken in je slijmvlies, neus, mond, enzovoort.

De griep van 1918 heeft zichzelf waarschijnlijk uitgebrand omdat het weer veranderde, er waren mensen die immuun waren, en het virus is misschien gewoon verzwakt en milder geworden. Influenza verandert elk jaar omdat het afhangt van de dierlijke gastheer en de menselijke gastheer en het niveau van de mutaties. Zijn die mutaties meer dan alleen typografische fouten in het genoom?

Het echte verhaal – ik noem dit de mutatie die over de hele wereld werd gehoord – was toen COVID-19 muteerde van het dier waarin het een gastheer was, tot het punt dat mensen het niet alleen konden oplopen, maar gemakkelijk konden overbrengen op andere mensen door op hen te ademen. Dat was de dodelijke mutatie: U bestudeert het verleden, maar ik ga u vragen over de toekomst. Hoe denk je dat dit allemaal eindigt? Markel: Oh jee, je weet dat historici zoals ik ongemakkelijk zijn met het hele concept van de toekomst. Daarom leven we in het verleden. Whyte: Ik weet het, maar ik kan je toch pushen.

Markel: Als arts lees ik voortdurend prognoses. Weet je, er is een prachtig gedicht van T.S. Eliot . “Dit is de manier waarop de wereld eindigt. Met een sisser, niet met een knal.” Het is geschreven in 1925.

Zal het gewoon weggaan? Zal het gewoon verdwijnen als een wonder? Nou, hopelijk. Ik denk dat de magische kogel die ons zal beschermen en dan deze nachtmerrie zal beëindigen een veilig, krachtig en effectief vaccin zal zijn. Als we eenmaal kudde-immuniteit hebben bereikt op de ouderwetse manier, gebaseerd op vaccins, dan denk ik dat we een goede kans hebben om dit hoofdstuk in de geschiedenis van de mensheid te beëindigen. Maar – en er is een grote maar – het is niet alleen aan de industrie of artsen of wetenschappers of de geneeskunde om met het veilige vaccin te komen; het is al onze verantwoordelijkheden hier in de Verenigde Staten, Duitsland, Engeland, en andere landen over de hele wereld om onze mouwen op te stropen en dat vaccin te nemen.

We hebben al een verbazingwekkende hoeveelheid politisering met deze pandemie, meer dan enige die ik ooit heb gezien of bestudeerd, en dat zijn veel epidemieën over een lange tijd. We hebben anti-vaccinatie, we hebben libertariërs, we hebben dit en dat. Het is van essentieel belang dat de regering, de wetenschap en de geneeskunde het voortouw nemen en aantonen dat het vaccin veilig en effectief is en dat wij als gemeenschap ons allemaal laten vaccineren omdat het een sociaal gemedieerde ziekte is: Ik kan jou ziek maken, en ik maak jou niet ziek en jij maakt mij niet ziek als we allebei gevaccineerd zijn.

Whyte: In de geschiedenis van pandemieën, waar staat COVID-19 in uw gedachten? Niet alleen in termen van menselijke sterfgevallen, maar ook op de impact op het leven gedurende die tijd.

Markel: Dat is een geweldige dubbele maatstaf. Ik zou de Zwarte Dood van de 13e en 14e eeuw heel hoog op mijn lijst zetten, misschien wel nr. 1. Als je er niet in gelooft, ga dan naar Italië en kijk naar alle fresco’s in verschillende kerken enzovoort. Dan de Spaanse griep van 1918/1919 als nr. 2 (zeker de grootste in termen van aantal doden en gevallen). Ik zou COVID op een krappe derde plaats zetten. Misschien is het niet nummer 1 of 2, maar het is zeker in de top 5, en veel hangt af van hoe lang dit doorgaat.

Whyte: Zeker niet een ranking die we willen. Net als andere pandemieën die je hebt bestudeerd, in het algemeen, denk je dat het een periode van 2 jaar, 3 jaar, een jaar zal duren? Wat is een historische referentie?

Markel: Nou, we hebben geen historische referentie, omdat we gebruik maken van een zeer oude pandemie (bijvoorbeeld, de Zwarte Dood), en er was geen geneeskunde. De artsen die er toen wel waren, hadden een heel ander idee van wat besmettelijke ziekten veroorzaakte. Zelfs bij de griep van 1918 had je de kiemtheorie. Maar het was nog steeds een theorie, en je had geen medicijnen om er een eind aan te maken en al helemaal geen vaccins.

Ik schreef daar in augustus een stuk over voor The New Yorker magazine, en ik zei dat we dit niet zouden meten in weken of in maanden, maar in jaren. Kan het nog maar een jaar zijn? Ik hoop het. Zou het meer dan dat kunnen zijn? Het zou kunnen. Zoals ik al zei, het hangt er echt vanaf wanneer we dit vaccin krijgen.

Whyte: Dr Markel, ik wil u bedanken voor het verstrekken van uw inzichten, en voor het geven van ons een geschiedenisles, zodat we kunnen leren van het verleden en de fouten niet herhalen.

Markel: George Santayana zei: “Zij die het verleden negeren zijn gedoemd het te herhalen.” Dat houdt mensen als ik aan het werk. Whyte: Dank u voor het delen van uw inzichten. En dank u voor het kijken naar Coronavirus in Context.

Volg Medscape op Facebook, Twitter, Instagram, en YouTube