Alai

Abstract

Ernstige decubitus en diepe weefselbeschadiging worden geassocieerd met een hoger sterftecijfer, langere ziekenhuisopnames en kostbare behandelingen. Tijd is een kritische factor in veel gebruikte maatregelen (bijv. drukverdeling voor rolstoelgebruikers en draaischema’s voor patiënten) om decubitus en diepe weefselletsel te voorkomen.

Verrassend genoeg is er weinig informatie over de tijd die nodig is voor het ontstaan van decubitus, in het bijzonder voor het ontstaan van diepe weefselletsel. Om een tijdspad op te stellen voor het ontstaan van decubitus en diepe weefselletsel, werd het beschikbare bewijs van de volgende typen studies verzameld en beoordeeld: 1) studies met patiënten die operaties van bekende duur ondergingen en vervolgens een ernstig decubitus ontwikkelden met subcutane weefselschade of diepe weefselletsel; 2) dierstudies waarbij belastingen werden uitgeoefend op zachte weefsels van verdoofde dieren en de levensvatbaarheid van het weefsel in real time of met behulp van histologie na euthanasie werd gecontroleerd; en 3) in vitro modellen in celculturen en weefsel-engineered constructies. De bevindingen van de drie modellen wijzen erop dat decubitus in subdermaal weefsel onder benige prominenties zeer waarschijnlijk optreedt tussen het eerste uur en 4 tot 6 uur na aanhoudende belasting. Onderzoek naar deze tijdsbestekken bij zittende patiënten is echter niet beschikbaar. Verder fundamenteel onderzoek, met gebruikmaking van dier- en celcultuurmodellen, is nodig om dit bereik verder te verkleinen en om de tijdsfactor te correleren met de omvang van de weefselschade.

Hoewel tijd een kritische factor is bij maatregelen die worden genomen (bijv. drukherverdeling voor rolstoelgebruikers en draaischema’s voor patiënten) om de incidentie van decubitus (PU) te minimaliseren, is de informatie in de literatuur verre van definitief. Volgens de huidige preventierichtlijnen van het European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (www.epuap.org) moet “personen die daartoe in staat zijn, geleerd worden hun gewicht elke 15 minuten te herverdelen”, maar dit wordt afgezwakt met de opmerking dat deze aanbeveling gebaseerd is op de mening van deskundigen en weinig klinische waarnemingen. Dit is slechts één voorbeeld van de algemene schaarste aan gegevens over tijden die veilig/onveilig zijn met betrekking tot positionering. Er is weinig informatie over de tijdlijn voor het ontstaan van PU en in het bijzonder voor het ontstaan van diepe weefselschade (DTI), een aandoening waarbij patiënten een hoog risico lopen op sepsis, nierfalen en falen van orgaansystemen.

Om een tijdlijn te creëren voor het ontstaan van PU, werd een literatuuronderzoek uitgevoerd van beschikbare gepubliceerde gegevens over de tijd tot subdermale weefselschade en in het bijzonder DTI, omdat is gemeld dat drukgerelateerde schade eerder en sneller optreedt in spierweefsel dan in vet en huid.1,2 Het Amerikaanse National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) heeft in 2007 zelfs een nieuwe PU-categorie toegevoegd – “suspected DTI” – om deze veranderingen over te nemen. Bovendien wordt in de klinische en fundamentele onderzoeksgemeenschappen steeds meer aanvaard dat PU’s zeer waarschijnlijk beginnen als diepe weefselschade; bijgevolg moet de definitie van PU waarschijnlijk worden verbeterd om dit inzicht te weerspiegelen.3

Bewijsmateriaal over het tijdskader voor het begin van PU is beschikbaar als resultaat van drie soorten onderzoek: 1) studies met patiënten die operaties van bekende duur ondergingen en vervolgens ernstige PU ontwikkelden met subcutane weefselschade of DTI; 2) dierstudies waarbij belastingen werden uitgeoefend op zachte weefsels van verdoofde dieren en de levensvatbaarheid van het weefsel in real-time of met behulp van histologie na euthanasie werd gecontroleerd; en 3) in vitro modellen in celculturen en weefsel-engineered constructs, waarbij vooraf bepaalde belastingen werden uitgeoefend op de cultuur gedurende gecontroleerde perioden waarin de levensvatbaarheid van de cellen werd gecontroleerd.4 Dit overzicht geeft een samenvatting van de gegevens van de drie bovengenoemde soorten onderzoek, die kunnen worden gebruikt om richtsnoeren en protocollen te ontwikkelen die relevant zijn voor het tijdstip waarop PU begint. Deze informatie is van fundamenteel belang voor de klinische preventie van PU en voor fundamenteel onderzoek (bijv. het ontwerpen van dierstudies en weefselmanipulatiemodellen) met betrekking tot de etiologie van PU. De informatie werd verkregen door een zoekactie in de literatuurdatabank van MEDLINE van artikelen gepubliceerd van 1966 tot 2008 in het Hebreeuws en het Engels, en uit boeken.

Evidence from Clinical Studies

Misschien wel het meest geciteerde artikel over het effect van de tijd op het ontstaan van PU, de retrospectieve studie van Reswick en Rogers5 suggereerde dat externe drukken die (ongeveer) de diastolische druk overschrijden PU’s veroorzaken binnen ongeveer 6 uur en hogere externe drukken (ongeveer vier keer de systolische druk) PU veroorzaken in minder dan 1 uur. De in hun studies gebruikte gegevens werden verzameld uit meer dan 980 medische gevallen die in het Rancho Los Amigos ziekenhuis (Downey, Calif) werden onderzocht. Omdat biomechanische studies hebben aangetoond dat de externe druk wanneer een persoon ligt, de diastolische druk onder benige prominenties kan benaderen6 en omdat algemene anesthetica de bloeddruk verlagen (hypotensie), waardoor de perfusie in belaste weefsels in gevaar kan komen, worden patiënten die langdurige operaties ondergaan beschouwd als patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van PU.7,8 In feite heeft het verschijnen van PU’s bij patiënten na een operatie het idee opgeroepen dat het acute letsels zijn die zich snel ontwikkelen in overmatig/continu belaste weefsels, in tegenstelling tot het traditionele concept dat het traag vormende, chronische wonden zijn.9 Daarom is het beste bewijs voor het tijdsbestek waarin decubitus bij mensen ontstaat afkomstig van case studies of klinische trials waarin patiënten werden geëvalueerd om bestaande ulcera uit te sluiten, een operatie ondergingen van bekende duur, en postoperatief werden onderzocht om een nieuwe PU op te sporen. Niet veel gepubliceerde studies voldoen aan deze opzet, maar de weinige beschikbare papers10-14 wijzen op een tamelijk smal tijdsinterval.

In het begin van de jaren zeventig was Hicks10 een van de eersten die kwantitatieve gegevens verschafte over de incidentie van PU bij chirurgische patiënten. Van de 100 patiënten die een operatie van meer dan 2 uur ondergingen, ontwikkelden er 13 PU. In dit onderzoek werd geconcludeerd dat patiënten postoperatief moeten worden beoordeeld op PU op lichaamsdelen die in contact komen met de operatietafel en dat operaties die langer dan 6 uur duren, een bijzonder risico voor de ontwikkeling van PU met zich meebrengen. Een latere studie11 van chirurgische patiënten (N = 505) suggereert echter dat PU’s binnen aanzienlijk kortere tijdsbestekken kunnen optreden – in het bijzonder kunnen huidveranderingen wijzen op interne weefselschade bij patiënten die operaties van 2,5 uur ondergingen op een standaard chirurgische matras (d.w.z. een matras zonder speciale schuim- of gelontwerpen of visco-elastische overlays om het PU-risico te verminderen).

Aronovitch12 rapporteerde dat van een cohort van 281 chirurgische patiënten die in de VS in het ziekenhuis waren opgenomen, negen (~3%) een PU ontwikkelden die verband hield met het chirurgische voorval. Zes van de negen patiënten met een PU hadden ten minste één comorbiditeit en werden behandeld met een opwarmingsapparaat en acht kregen drie of meer anesthesiemiddelen. Ook waren acht van de patiënten die een PU ontwikkelden op een standaard operatiekamermatras (schuimrubberen matras van 2 inch) gelegd voor de chirurgische ingreep en vier werden in rugligging (met het gezicht omhoog) geopereerd. Patiënten die een PU ontwikkelden, hadden een mediane operatiekamertijd van 269 minuten (4,48 uur) (bereik: 180 tot 387 minuten). De studie van Aronovitch suggereert dat bij patiënten die een operatie ondergaan, PUs kunnen optreden na 3 uur. Aronovitch merkte ook op dat cardiale en orthopedische chirurgische ingrepen die in rugligging werden uitgevoerd, werden geassocieerd met PU’s, wat studies rechtvaardigt die de impact van de positie van de patiënt op de operatietafel op de incidentie van PU’s onderzoeken.

In een prospectieve follow-upstudie13 van >4 uur durende operaties in Nederland ontwikkelden 44 van de 208 patiënten (~21%) PU’s na een operatie op een 2-cm gelmatras. De PU’s werden voornamelijk waargenomen op het sacrum en de hielen bij patiënten die in rugligging werden geopereerd en meestal op het sternum en de kin bij patiënten die in buikligging (face-down) werden geopereerd. In een beschrijvend onderzoek in de VS14 dat patiënten omvatte die >10 uur op een schuimoppervlak werden geopereerd, ontwikkelden 15 van de 33 proefpersonen (~45%) een PU. Samen geven deze onderzoeksgegevens niet alleen een tijdsbestek aan voor het ontstaan van PU’s bij patiënten die voor langere tijd aan bed gekluisterd zijn, maar geven ze ook aan dat de incidentie van deze ulcera duidelijk toeneemt naarmate de patiënt langer ligt.15,16 Uit de variabiliteit in de gerapporteerde tijdstippen voor het ontstaan van PU’s blijkt dat sommige personen een langdurige weefselbelasting beter kunnen verdragen dan anderen. Dit heeft waarschijnlijk te maken met anatomische verschillen, variaties in de mechanische eigenschappen van weefsels, de kwaliteit van de perfusie, de algemene gezondheidstoestand, de aangehouden houding en wellicht interacties van deze factoren met de biomechanische prestaties van het specifieke steunoppervlak dat wordt gebruikt. Bijgevolg is het tijdstip waarop PU optreedt niet exact, maar een bereik van waarschijnlijke tijdstippen.

Patiënten die een operatie ondergaan, worden beschermd door ten minste een standaard operatietafelmatras en in sommige gevallen ook door gel/schuimkussens.11 In dit verband is het interessant om statistieken te vermelden met betrekking tot het tijdstip van aangehouden houding en de incidentie van PU in een cohort van patiënten die tijdens hun ziekenhuisopname aan een bed of rolstoel gekluisterd waren om andere redenen dan een operatie – bijv. als gevolg van een beroerte of een sepsis. In een retrospectieve studie17 , uitgevoerd in een groot geriatrisch centrum in Israël tussen 1983 en 1992, ontwikkelden 128 van de 416 patiënten (~30%) die ten minste 2 uur onbeweeglijk waren en niet op speciale ondersteunende oppervlakken waren geplaatst, PU’s.

Vanderwee et al18 onderzochten of het afwisselen van de positie van de patiënt op een drukverdelende matras (met een 7 cm dikke visco-elastische schuimlaag) – 4 uur in rugligging en 2 uur in zijligging – de incidentie van PU’s verminderde in vergelijking met herpositionering om de 4 uur. Hun specifieke draaischema was als volgt: semi-Fowler 30°, rechter laterale positie 30°, semi-Fowler 30°, en linker laterale positie 30°. Patiënten in de studiegroep werden gedurende 4 uur in een semi-Fowler 30° positie geplaatst en gedurende 2 uur in een laterale positie 30°; patiënten in de controlegroep werden met gelijke tussenpozen van 4 uur verplaatst. Van de 122 patiënten in de experimentele studiegroep ontwikkelden 20 (16,4%) een PU (graad 2+, voornamelijk onder het sacrum, en minder vaak op de enkels en de hielen), een percentage dat statistisch niet te onderscheiden is van de 24 (21,2%) van de 113 patiënten in de controlegroep die om de 4 uur in de juiste positie werden gebracht. In overeenstemming met de andere bovenstaande gegevens van chirurgische en niet-chirurgische patiënten, ontwikkelt een aanzienlijk aantal immobiele patiënten dus PU binnen 4 uur na opsluiting in bed.

De tijdstippen waarop decubitus zich ontwikkelt, zoals gerapporteerd in deze klinische studies, moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. In de afgelopen 40 jaar zijn verbeteringen in de technologie van ondersteunende oppervlakken geïntroduceerd, gelijktijdig met de accumulatie van deze gegevens. Patiënten die geacht worden risico te lopen op het ontwikkelen van een PU krijgen nu gewoonlijk schuimmatrassen met een hoge dichtheid voorgeschreven in plaats van een gewone matras met een plastic coating in de vorm van een veer, om de druk op het lichaam beter te verdelen.19 Het is mogelijk dat de oudere gegevens, die verkregen zijn voordat er drukverdelende matrassen beschikbaar waren, wijzen op kortere tijden voor het ontstaan van PU, maar momenteel zijn er geen menselijke of dierlijke experimentele gegevens beschikbaar om deze hypothese te ondersteunen of te verwerpen.

Evidence from Animal Models

De resultaten van een meta-analyse van druk-tijdcombinaties die spierweefselschade veroorzaken bij 174 ratten die als model voor PU en DTI werden gebruikt, werden onlangs gerapporteerd door Linder-Ganz et al.20 Uitgaande van het concept van Reswick en Rogers,5 berekenden zij een druk-tijd beschadigingstolerantie voor skeletspierweefsel van ratten op basis van histopathologische studies van samengedrukt spierweefsel in de literatuur (met inbegrip van de bijdragen van Husain21 en Kosiak22). De uit de literatuur verzamelde gegevens werden aangevuld met soortgelijke, aanvullende studies die hoofdzakelijk werden uitgevoerd voor spierweefsel dat korter dan 1 uur werd belast. Kort samengevat werden ratten onder narcose gebracht, werd de huid boven hun gracilis-spier weggesneden en werd de spier onderworpen aan constante druk met behulp van een van een veer afgeleide, voorgekalibreerde stijve compressor. Nadat de druk was geleverd, werden de dieren opgeofferd en werden monsters van de samengedrukte spieren geoogst voor histopathologie. Met behulp van histologische kleuring (fosfotungsteenzuur hematoxyline, ), werden de levensvatbaarheid van de spiercellen en de integriteit van de dwarsstriatie in de spier bepaald voor verschillende druk-tijdsgroepen. Indien celdood of verlies van dwarsstreping kon worden vastgesteld in een met PTAH gekleurd specimen onder optische microscopie voor een bepaalde druk-tijdcombinatie, werd die druk-tijdcombinatie geclassificeerd als kwetsend. De onderzoekers stelden vast dat de kritische druk-tijdcombinaties die spierweefselschade veroorzaken een afnemende sigmoïde functievorm hebben, die ongeveer overeenkomt met de omgekeerde druk-tijdrelatie die door Reswick en Rogers5 werd gerapporteerd tussen het eerste en derde uur na blootstelling aan de aanhoudende belasting. Op de uiterste tijdstippen (<1 uur of >3 uur) was de druk-tijd curve echter anders dan die welke door Reswick en Rogers werd gesuggereerd – hij gaf aan dat bij korte (<1 uur) en lange (3 tot 6 uur) blootstelling aan belastingen, de kritische belastingen die weefselnecrose veroorzaken bijna tijdsonafhankelijk zijn – d.w.z. dat zij bijna constant zijn. De waarneming dat de hoeveelheid druk die nodig is om letsel te veroorzaken aanzienlijk afneemt bij ongeveer 2 uur na belasting, geeft aan dat belast spierweefsel op dat moment kwetsbaarder wordt voor de ontwikkeling van PU en DTI.

In de snelheidsstudies van Stekelenburg et al23,24 werd vastgesteld dat 2 uur aanhoudende belasting voldoende is om DTI te veroorzaken. Specifiek werd de achterpoot van verdoofde ratten gedurende 2 uur continu belast en werd de schade aan de tibialis anterior spier in vivo onderzocht met behulp van magnetische resonantie beeldvorming (MRI). Nadat de dieren werden geslacht, werden er monsters genomen voor histopathologie om de MRI-bevindingen te verifiëren. Deze studies toonden aan dat compressie van het spierweefsel gedurende 2 uur verhoogde T2-waarden in de belaste spierregio’s teweegbracht en dat de locatie van deze verhoogde T2-plekken sterk correleerde met de necrotische spierregio’s die in de histopathologie werden aangetoond. Een aanvullende studie door Kwan et al25 documenteerde de histopathologische veranderingen in het onderhuidse weefsel van ratten (rond de trochanters) na blootstelling aan langdurige externe belastingen die werden toegediend in twee belastingssessies van elk 6 uur op twee opeenvolgende dagen. De onderzoekers stelden een progressieve degeneratie van de spiercellen vast, gekenmerkt door talrijke verhogingen van de kernen die de centrale delen van de spiervezels bezetten. Zij meldden verder internalisatie van perifeer gelegen kernen, vervanging van spiercellen door fibrose en vetweefsel, en de aanwezigheid van pyknotische kernen evenals karyorrhexis. Deze tekenen van massale weefseldegeneratie worden verondersteld aan te geven dat de initiële weefselschade binnen veel minder dan 6 uur optrad.

De gegevens verkregen uit diermodellen zijn weliswaar uiterst nuttig voor het begrijpen van de etiologie van PUs en DTI, maar moeten met enig voorbehoud worden behandeld. Ten eerste bestaan er duidelijke anatomische en mogelijk fysiologische verschillen tussen mens en knaagdier. Ten tweede werden de gegevens in deze studies verkregen van gezonde en relatief jonge knaagdieren; terwijl mensen die gevoelig zijn voor de ontwikkeling van ulcera meestal oudere individuen zijn met complexe chronische comorbiditeiten zoals diabetes of hart- en vaatziekten.8,12,18 Ten derde, om PUs in de dieren te produceren, worden gelokaliseerde belastingen uitgeoefend op de huid23-25 of spieren20 met behulp van mechanische indrukkers – een onnatuurlijke configuratie die waarschijnlijk grotere lokale geometrische vervormingen van weefsels produceert en meer interfereert met de lokale bloedtoevoer in vergelijking met menselijke weefsels die worden samengedrukt in natuurlijke ondersteunde houdingen. Niettemin vergemakkelijken de in de dierstudies20-25 verkregen gegevens het begrip van het tijdsverloop van de ontwikkeling van PU en DTI, dat om voor de hand liggende ethische redenen onmogelijk met menselijke proefpersonen kan worden verkregen.

Evidence from In Vitro Models

Het gebruik van weefselmanipulatie-modelsystemen om PU’s (en DTI in spieren in het bijzonder) te bestuderen is vrij nieuw. De praktijk is ontstaan aan de Technische Universiteit Eindhoven (Nederland) in de afgelopen 5 jaar.26,27 Meer specifiek, Bruels et al26 ontwikkelde een in vitro model systeem van gemanipuleerde skeletspierweefsel constructen. De constructen waren samengesteld uit multilagen van willekeurig georiënteerde myotubes. Compressie van deze gemanipuleerde spierweefselconstructies toonde aan dat de meeste celdood in de vervormde constructies optrad tussen 1 en 4 uur na belasting bij klinisch relevante weefselvervormingen (~50%) en dat hogere vervormingen leidden tot vroegere schade-initiatie. Gawlitta et al27 ontwikkelden een complexer weefsel-engineered modelsysteem waarin spierculturen geproduceerd uit murine spiercellen werden gesuspendeerd in collageengel en in staat werden gesteld zich te ordenen en longitudinaal georganiseerde myotubes te vormen die de vezelstructuur van inheemse skeletspieren beter nabootsten. Deze biokunstspieren werden onderworpen aan drukvervormingen tot 40% en de levensvatbaarheid van de cellen werd geregistreerd met een confocale laserscanmicroscoop die fluorescente markers voor apoptotische en necrotische celdood controleerde. Er werd vastgesteld dat na 5 tot 6 uur drukvervormingen aanzienlijke schade veroorzaakten in de bioartificiële spieren (gedefinieerd als meer dan 20% celdood via zowel apoptotische als necrotische routes). Meest recent, Gefen et al28 gebruikt Gawlitta’s27 weefsel-engineered modelsysteem om de tijdsafhankelijke kritische drukvervorming voor necrotische celdood in bioartificiële spieren te bepalen. Zij gebruikten een halfbolvormige indrukker om een niet-uniforme, concentrische verdeling van vervormingen in de bio-kunstmatige spiermonsters te induceren en maten de verspreiding van schade in de spiercel in de tijd met behulp van fluorescentiemicroscopie. Interessant is dat het weefsel-geëngineerd spiermodel systeem ook een sigmoïde functie produceerde die de weefselbelastingstolerantie beschreef met tijdparameters vergelijkbaar met die gerapporteerd in de dierlijke studies van Linder-Ganz et al.20 Met name hetzelfde tijdsbestek voor het verlies van spiertolerantie voor de aanhoudende belastingen (1 tot 3 uur na belasting) manifesteerde zich in beide studies; dit kan erop wijzen dat verlies van structurele weerstand tegen belastingen tussen 1 en 3 uur een inherente eigenschap van spierweefsel is.

Net als bij de menselijke en dierlijke studies moeten de resultaten van cel- en weefselkweekmodellen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Ten eerste hebben celculturen en weefselmanipulatieconstructies momenteel niet de echte microscopische organisatie en architectuur van inheems weefsel. Ook is er geen interactie met andere weefsels. Zo bevatten de biokunstspieren van Gawlitta27 geen bindweefsel dat het endomysium en perimysium vormt in inheemse spieren. Ten tweede is er geen vasculatuur bij betrokken en hoewel sommige factoren van ischemie kunnen worden gesimuleerd door het medium van de culturen te manipuleren,27,28 is dit een vereenvoudiging van de werkelijke onderbreking van de vasculaire homeostase. Omdat de biologische variabiliteit tussen de culturen echter relatief klein is, zijn dit uitstekende modellen voor etiologisch PU-onderzoek en elimineren ze de ethische problemen die gepaard gaan met het uitvoeren van dierproeven.

Hypothesen over de effecten van individuele anatomie op de tijd voor letsel

In een verzameling casestudies werd waargenomen dat zwaarlijvige patiënten een hoger risico liepen dan niet-zwaarlijvige patiënten voor ernstige PU en DTI.29 Blijkbaar is dit verrassend, gezien het feit dat zwaarlijvige individuen de neiging hebben om lagere interfacedrukpieken te hebben, zoals aangetoond in een groep van 75 geïnstitutionaliseerde ouderen waar degenen met de laagste body mass index de hoogste zitplaats-interfacedrukpieken hadden.30 Wanneer men echter rekening houdt met het feit dat is aangetoond dat de interfacedruk een onbetrouwbare maat is voor de interne weefselbelasting31 , wordt deze schijnbare paradox opgelost: de verhoogde kwetsbaarheid van zwaarlijvige patiënten voor PU en DTI is te wijten aan hun hogere lichaamsgewichtbelasting op benige uitsteeksels, die op zijn beurt hogere mechanische spanningsconcentraties (d.w.z. hoge krachten per oppervlakte-eenheid van het weefsel) in hun diepe zachte weefsels induceert. Bijvoorbeeld, in een studie32 in Israël met twee gezonde proefpersonen werd aangetoond dat de toevoeging van 5 kg aan het lichaamsgewicht van een 27-jarige man (lichaamsgewicht 90 kg) en een 26-jarige vrouw (lichaamsgewicht 55 kg) de piekvervormingen van spier- en vetweefsel ~1,5-voudig deed toenemen en hun piek mechanische spanningen 2,5-voudig. Helaas hebben permanente rolstoelgebruikers, zoals patiënten met een dwarslaesie (SCI), een grotere kans op overgewicht en obesitas.33

Een andere verandering die geleidelijk optreedt bij chronisch zitten is verlies van spiermassa (atrofie). In een onderzoek met MRI-metingen en computermodellen toonden Linder-Ganz et al34 aan dat (gemiddeld) de dikte van de bilspieren onder de zitbeenknobbels bij personen met SCI >1 jaar na het letsel minder dan een derde is van de dikte van deze spieren bij gezonde personen. Onder aanhoudende belasting van het lichaamsgewicht dragen de dunne spieren van verlamde personen sterk verhoogde mechanische spanningen omdat er weinig natuurlijke demping is om de belastingen van de benige uitsteeksels te ondersteunen die, zoals eerder vermeld, typisch het toegenomen lichaamsgewicht overbrengen.33 In feite toonde een theoretische studie gebaseerd op technische mechanica onlangs aan dat de mechanische spanningen in spierweefsel onder de zitbeenknobbels toenemen met een toename van het lichaamsgewicht of met een afname in de spierdikte.35 Op basis van de belasting-tijdschade drempels van Linder-Ganz et al,20 wordt dan ook verwacht dat ernstige PU met schade aan het spierweefsel en DTI zich eerder zullen ontwikkelen bij patiënten bij wie de diepe weefselbelasting intenser is – namelijk bij patiënten die zwaarlijvig zijn, veel spiermassa hebben verloren, of beide (zie figuur 1).

De kwestie van de interne weefselsamenstelling bij patiënten die het risico lopen op het ontwikkelen van PU en DTI vereist aanvullend onderzoek om een beter inzicht te krijgen in de individuele gevoeligheid. In het onderzoek van Linder-Ganz et al,34 maakten de auteurs MRI’s van de billen van zittende personen om de dikte te meten van de gluteusspier en het bovenliggende vet onder de zitbeenknobbels. De verhouding tussen de spierdikte en de vetdikte bij vijf personen met SCI, met uitzondering van één persoon die een professionele atleet is, varieerde tussen 0 en 1,4. Bij de controles varieerde deze verhouding tussen 1,2 en 2,4 (bij N = 6), hetgeen duidt op een aanzienlijk verlies van spiermassa in de groep van patiënten met SCI. Hoewel er geen vergelijkbare MRI-gegevens voor obese of cachexische patiënten beschikbaar zijn, wordt algemeen aangenomen dat vanuit een pathogenetisch perspectief spier- en vetmassa in het individu sterk met elkaar verbonden zijn, zodat de vraag hoe obesitas op zich (d.w.z. zonder SCI) de spiermassa beïnvloedt bij personen die gevoelig zijn voor PU verder moet worden bestudeerd.

Dit artikel stelt dat zelfs wanneer men het lichaamsgewicht in aanmerking neemt zonder rekening te houden met de interne weefselsamenstelling (d.w.z. de spier/vetverdeling), verhoogde mechanische belastingen op benige uitsteeksels bij zwaarlijvige mensen theoretisch het risico op PU-ontwikkeling en DTI verhogen. Mogelijke gevolgen van obesitas op de interne weefselsamenstelling – bijvoorbeeld de vervanging van spierweefsel door vet als gevolg van een sedentaire levensstijl – is een extra risico voor botbelasting.

Conclusie

De etiologie van PU’s en vooral DTI is nog steeds onvoldoende begrepen. Er is met name weinig methodologisch werk verricht met betrekking tot de tijdschema’s voor het ontstaan en de ontwikkeling van PU’s.20-27 Wanneer de gegevens van de drie beschikbare modelsystemen – chirurgische patiënten, diermodellen en in-vitro celcultuurmodellen – samen worden beschouwd, blijkt dat PU’s in subdermaal weefsel onder benige prominenties zeer waarschijnlijk ongeveer tussen het eerste uur en 4 tot 6 uur na langdurige belasting optreden. Het is belangrijk op te merken dat alle relevante klinische gegevens die hier zijn besproken en die werden gebruikt om dat tijdsbestek te bepalen, werden verkregen bij onderzoek van patiënten die op de grond lagen. De belasting van spier- en vetweefsel onder botuitsteeksels is tijdens het zitten aanzienlijk groter dan wanneer de patiënt ligt,34 hetgeen er, in overeenstemming met de schematische modelgegevens, theoretisch op wijst dat bij bepaalde immobiele patiënten het begin van PU en DTI tijdens een zittende houding waarschijnlijk eerder zal optreden dan tijdens het liggen. Helaas zijn er geen gepubliceerde studies beschikbaar over het begin van PU of DTI bij zittende patiënten; daarom zijn studies op dit gebied nodig om de huidige kennisbasis uit te breiden. Alle vormen van klinische studies zouden in dit opzicht nuttig moeten zijn, inclusief prospectieve studies en casestudies van rolstoelgebruikers met PU en DTI die de tijdstippen documenteren van de aanhoudende houdingen waarbij het letsel optrad, de relevante anatomie van de patiënt, comorbiditeiten, en het type zitkussen dat werd gebruikt. Bovendien is fundamenteel onderzoek met behulp van dier- en celcultuurmodellen nodig om de schatting van de tijd voor het begin van PU verder te verfijnen en de tijdsfactor te correleren aan de omvang van de weefselschade, evenals aan de anatomie (bijv. dunne versus dikke spieren), mechanische eigenschappen van de aangetaste weefsels (bijv. spastische versus slappe spieren), en chronische morbiditeiten (bijv. diabetes, hart- en vaatziekten).