Voor deze review beschouwden we conservatieve maatregelen als therapieën zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), fysiotherapie, en acetaminophen met codeïne. Amitriptyline is de best ondersteunde optie voor de behandeling van chronische dagelijkse hoofdpijn voor die patiënten die niet zijn behandeld met conservatieve maatregelen (sterkte van aanbeveling: A, op basis van een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken ).1
Voor patiënten die te veel symptomatische hoofdpijnmedicatie gebruiken, is medicatieontwenning effectief (SOR: B,op basis van een systematische review van cohort- en case-controlstudies).2 Aanvullende therapieën omvatten andere tricyclische antidepressiva (TCA’s), selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), en profylactische behandelingen voor migraine (SOR: B).3
Evidence summary
Chronische dagelijkse hoofdpijn is een heterogene primaire hoofdpijnstoornis, vaak gedefinieerd als een hoofdpijnduur van meer dan 4 uur en een hoofdpijnfrequentie van meer dan 15 per maand; het treft minder dan 5% van de Amerikaanse bevolking. Vier subtypes van hoofdpijn zijn opgenomen in de definitie van chronische dagelijkse hoofdpijn: chronische (getransformeerde) migraine, chronische spanningshoofdpijn, nieuwe dagelijkse persisterende hoofdpijn, en hemicrania continua. Elk subtype kan geassocieerd zijn met overmatig gebruik van medicatie.4
Chronische dagelijkse hoofdpijn is moeilijk te categoriseren en moeilijk te behandelen, en wetenschappelijk bewijs om de behandeling te sturen is schaars. Desondanks bieden een paar studies een aantal hoopvolle alternatieven voor patiënten bij wie conservatieve maatregelen hebben gefaald (tabel).
Een meta-analyse uit 2001 beoordeelde 38 RCT’s van antidepressiva als profylaxe voor chronische hoofdpijn. Negentien studies onderzochten TCA’s, 18 onderzochten serotonine-blokkers, en 7 richtten zich op SSRI’s. Patiënten die antidepressiva gebruikten hadden twee keer zoveel kans om verbetering van de hoofdpijn te rapporteren (rate ratio =2.0; 95% betrouwbaarheidsinterval , 1.6-2.4), waarbij de gemiddelde mate van verbetering als groot werd beschouwd (standaard gemiddeld verschil=0.94; 95% CI, 0.65-1.2). Serotonineblokkers, waarvan de meeste niet beschikbaar zijn of niet algemeen gebruikt worden in de VS, en TCA’s waren alle effectief in het verminderen van de hoofdpijnlast, terwijl de resultaten voor SSRI’s minder duidelijk waren. Doseringen van amitriptyline varieerden van 10 tot 150 mg per dag; de meeste studies gebruikten 60 tot 100 mg per dag.1
Medication withdrawal therapy is een behandelingsstrategie voor chronische dagelijkse hoofdpijn geassocieerd met de paradoxale inductie van hoofdpijn door het frequente, langdurige gebruik van onmiddellijke verlichtende medicijnen zoals aspirine, NSAID’s, acetaminofen, cafeïne, codeïne, ergotamine, en sumatriptan. In een retrospectieve studie werden 101 mannen en vrouwen gevolgd die een gecontroleerde ambulante afbouw van hun overmatig gebruik van medicatie ondergingen. Hoofdpijndagboeken die gedurende 1 tot 3 maanden werden bijgehouden, toonden aan dat 56% van de patiënten ten minste 50% minder hoofdpijndagen hadden na het staken van de overmatig gebruikte medicijnen. Tweeëntwintig patiënten die geen succes hadden met de ontwenning en hoofdpijn bleven houden, werden behandeld met amitriptyline. Vervolgens ervoeren 10 van deze patiënten een vermindering van 50% in hoofdpijnfrequentie.5
Een systematisch overzicht van de therapeutische benaderingen van medicatie-geïnduceerde hoofdpijn keek naar 18 studies van 1966 tot 1998. Hoewel de meeste ongecontroleerde kleine trials waren, wordt medisch gecontroleerde terugtrekking van alle symptomatische hoofdpijnmedicatie aanbevolen door de auteurs. Er zijn geen vergelijkingen van de resultaten op lange termijn tussen onttrekkingsstrategieën beschikbaar.2
Andere therapieën voor de behandeling van chronische dagelijkse hoofdpijn omvatten de skeletspierrelaxant tizanidine (Zanaflex), die werd onderzocht in een door de industrie gesponsorde, dubbelblinde, placebogecontroleerde proef met 92 patiënten. Het geneesmiddel werd gebruikt als profylaxe, titrerend tot een dosis van 8 mg 3 maal daags. De totale hoofdpijnindex (een maat voor de intensiteit, frequentie en duur van de hoofdpijn) nam aanzienlijk af. De hoofdpijnindex daalde in de tizanidinegroep van 2,6 tot 1,2, en in de placebogroep van 2,6 tot 2,1 (P =.0025). Afnames in hoofdpijnfrequentie en hoofdpijnintensiteit waren minder dramatisch, maar nog steeds significant. Deze studie duurde slechts 12 weken, dus resultaten op langere termijn zijn niet beschikbaar.6
Stressmanagement, acupunctuur, botulinetoxine, gedragstherapie waaronder relaxatietherapie, biofeedback, en zelfs zelfhulp via internet zijn allemaal onderzocht, maar de meeste van deze therapieën hebben geen significante evidence-based ondersteuning.
TABLE
Behandelingsopties voor chronische dagelijkse hoofdpijn
| Behandelingsoptie | Studieopzet, aantal studies | Totaal aantal ingeschreven | Uitkomst |
|---|---|---|---|
| Amitriptyline | Dubbelblind, 7 | 257 | ↓ in de ernst van de hoofdpijn, frequentie en/of duur |
| Fluoxetine | Dubbelblind, 2 | 92 | in hoofdpijnvrije dagen, stemmingsverbetering;↓ in hoofdpijn ernst |
| Gabapentin | Dubbelblind, 1 | 26 | ↓ in hoofdpijn frequentie |
| Botulinum toxine A | Dubbelblind, 1 | 16 | ↓ in hoofdpijn intensiteit, frequentie en duur |
| Tizanidine | Double-blind, 1 | 45 | ↓ in hoofdpijnintensiteit, frequentie en dagelijks gebruik van pijnstillers |
| Sumatriptan | Double-blind,1 | 42 | Geen statistisch significante verandering in hoofdpijnintensiteit |
| Valproaat | Open, 5 | 191 | Gemengde resultaten |
| Opgenomen van Redillas en Solomon 2000.3 | |||
Aanbevelingen van anderen
Bij ons literatuuronderzoek en bij het doornemen van de belangrijkste leerboeken zijn geen formeel georganiseerde richtlijnen of aanbevelingen gevonden voor de behandeling van chronische dagelijkse hoofdpijn.
Een gedetailleerde anamnese en beoordeling van mogelijke comorbide aandoeningen is cruciaal
Pouran Yousefi, MD
Baylor College of Medicine, Houston, Tex
Het verkrijgen van een gedetailleerde anamnese en de beoordeling van mogelijke comorbide aandoeningen zoals psychiatrische stoornissen, slapeloosheid en bestaande stressoren is van cruciaal belang voor het stellen van de diagnose chronische dagelijkse hoofdpijn en het kiezen van therapie. Een hoofdpijndagboek geeft clinici nuttige informatie zoals de duur en frequentie van de hoofdpijn, mogelijke uitlokkende factoren, en de klasse en aantallen gebruikte pijnstillers. Patiënten die meer dan 2 episoden van migraine per week hebben, zijn geschikte kandidaten voor preventieve behandeling.
De mogelijkheid van overmatig gebruik van pijnstillers moet worden overwogen voor patiënten die meer dan twee keer per week hoofdpijnmedicijnen gebruiken. Preventieve hoofdpijnmedicatie werkt niet bij overmatig gebruik van pijnstillers. Als de diagnose eenmaal is gesteld, moet ontgiften met de patiënt worden besproken.
Als patiënt met chronische migraine heb ik stretchoefeningen, stressmanagement en dieetaanpassingen als zeer nuttig ervaren. De meest voorkomende voedingsmiddelen om te vermijden zijn cafeïne, chocolade, alcohol, gerijpt of gezouten vlees, bananen, en voedingsmiddelen die mononatriumglutamaat of tyramine bevatten.3