Alai

Uitg: 10 november 2017

Cataractoperatie wordt geacht pijnloos te zijn voor de meeste patiënten, maar voor de weinigen die ongemak melden tijdens de operatie, kunnen oogartsen voorzorgsmaatregelen nemen om de pijn te beperken.

De meeste chirurgen geloven dat slechts 10% van de patiënten pijn rapporteert tijdens een cataractoperatie; studies hebben echter aangetoond dat het percentage aanzienlijk hoger is, waarbij de meerderheid van de patiënten, indien gevraagd, een zekere mate van pijn ervaart tijdens de procedure, volgens een recent onderzoek bij 30 patiënten, uitgevoerd door OSN Cataract Surgery Section Editor John A. Hovanesian, MD, FACS.

In een studie uit 2015 gepubliceerd in Journal of Ophthalmology, ontdekten onderzoekers dat 35% van de patiënten in een 106-patiëntencohort die een cataractoperatie voor het eerste oog ondergingen, intraoperatieve pijn rapporteerden. In een studie uit 2014 gepubliceerd in Pain Research and Treatment, schreven Apil en collega’s dat het type cataract van invloed kan zijn op de pijnperceptie van een patiënt. Zelfs met topische verdovende oogdruppels is een cataractoperatie geen volledig pijnloze procedure. De studie meldt dat de meeste patiënten met dichte cataracten meer kans hebben op ernstige of ondraaglijke pijn tijdens de operatie.

Bron: Preeya K. Gupta, MD

“Pijn is iets waarneembaars en zeer individueel,” zei Hovanesian. “We zullen het waarschijnlijk nooit helemaal kunnen elimineren, maar we moeten er alles aan doen om het te minimaliseren. In het hoofd van de patiënt, en ik schrijf dit toe aan Eric Donnenfeld, MD, wordt pijn door de patiënt beschouwd als een complicatie van de operatie. Wij chirurgen zien dat niet zo; wij zien het als een soms noodzakelijk bijproduct van het uitvoeren van een operatie. In een onderzoek uit 2015, uitgevoerd door MDbackline, vroegen we patiënten waar ze het meest bang voor zijn vóór de operatie, en ze gaven aan dat ze meer bang zijn voor pijn dan voor blind worden.”

Preoperatieve voorzorgsmaatregelen

Patiënten hebben een buitenproportionele angst als het gaat om hun ogen, dus het is belangrijk voor chirurgen om pijn zoveel mogelijk te beperken tijdens alle facetten van een staaroperatie. Chirurgen moeten zich bewust zijn van elke stap van de procedure en wat er met de patiënt wordt gedaan, inclusief de eerste toepassing van dilaterende druppels, zei Hovanesian.

Dilaterende druppels kunnen pijn doen, dus het gebruik van proparacaine eerst kan de pijn verminderen en helpen de druppels beter en sneller door te dringen, zei hij.

“In het begin van een operatie, als je pijn veroorzaakt bij een patiënt die klaarwakker is, zal die patiënt op hoge alertheid zijn voor verdere pijn,” zei Hovanesian. “Dat is wat je wilt voorkomen. Ik heb die tip geleerd van Lisa Arbisser, MD.”

Het gebruik van Omidria (fenylefrine 1% en ketorolac 0,3% injectie, Omeros) tijdens cataractchirurgie kan ook helpen de pijn te verminderen.

“Het plaatsen van Omidria in de fusiefles vermindert waarschijnlijk de behoefte aan intracamerale lidocaïne of elimineert de behoefte, en het vermindert de pijn niet alleen tijdens de operatie, maar ook na de operatie. Dat is bewezen in het FDA-onderzoek omdat het ketorolac bevat, wat een niet-steroïde is. Omidria is een goede,” zei hij.

Uday Devgan, MD, Healio.com/OSN sectie-editor, zei dat hij patiënten een aantal dagen voor de operatie met preoperatieve NSAID’s belast en vervolgens NSAID’s blijft geven op de dag van de operatie en in de postoperatieve periode.

“Tijdens de operatie geven we een combinatie van topische tetracaïne en intraoculaire lidocaïne zonder conserveermiddel. De IV-sedatie is een belangrijk onderdeel van het proces, en het belang van een uitstekende anesthesist kan niet worden onderschat. De keuze van de middelen en hun dosering en timing spelen allemaal een rol bij het bereiken van een comfortabele ervaring,” zei Devgan.

Verwachtingen van de patiënt

Het stellen van verwachtingen aan patiënten met betrekking tot pijn is een belangrijk onderdeel van het chirurgische proces dat vaak over het hoofd wordt gezien, zei Steve H. Chang, MD, van Nevada Eye Consultants.

“Negen van de tien patiënten zeggen misschien dat ze helemaal geen pijn hebben tijdens een operatie, maar die ene patiënt die wel pijn ervaart, wordt vaak verwaarloosd,” zei hij.

Vroeger in zijn carrière zei Chang dat hij patiënten meestal vertelde dat een staaroperatie een pijnloze ingreep was.

“Maar naarmate je meer doet, realiseer je je dat sommige mensen wel degelijk pijn hebben,” zei hij. Nu vertelt hij patiënten dat een staaroperatie “over het algemeen pijnloos” is en adviseert hij hen dat medicijnen pijn zullen helpen voorkomen, waarbij hij die verwachting aan het begin van het gesprek over de staaroperatie uitspreekt.

Changs protocol begint met patiënten die beginnen met een NSAID, meestal BromSite (bromfenac ophthalmic solution 0.075%, Sun Ophthalmics), op de ochtend van de operatie, gevolgd door extra preoperatieve druppels wanneer de patiënten aankomen in het operatiecentrum.

“Tijdens de operatie gebruiken we topische proparacaïne of tetracaïne samen met intracamerale lidocaïne. Ook is er een anesthesist of een anesthesiemedewerker die medicijnen toedient via een infuus, meestal wat verdovende en pijnbestrijdende medicijnen, niets om ze volledig te verdoven, maar om te proberen ze te ontspannen,” zei Chang.

Postoperatief schrijft Chang BromSite voor gedurende 2 tot 4 weken, afhankelijk van of er netvliespathologie aanwezig is.

Intraoperatieve tips

Naast het gebruik van pijnstillende NSAID’s en verdovingsmiddelen, kunnen chirurgen volgens Hovanesian verschillende technieken intraoperatief gebruiken om de pijn bij de patiënt te verminderen.

Een probleem dat vaak over het hoofd wordt gezien bij jonge patiënten, bij patiënten met hoge bijziendheid of bij patiënten die eerder een vitrectomie hebben ondergaan, is het probleem van de vloeistofdruk in het oog, zei hij. Wanneer de phacoemulsificatie sonde voor de eerste keer in het oog wordt geplaatst, kan de vloeistof in het oog druk en pijn veroorzaken. De voorste oogkamer raakt overmatig verdiept, wat resulteert in een omgekeerde pupilblokkade. De pupil wordt teruggeduwd in het lenskapsel, en het valt snel en stevig naar achteren, zei Hovanesian.

“Dat is een aanzienlijke pijn om te ervaren,” zei hij.

“Het is alsof de iris en de voorste structuren van het oog worden uitgerekt.”

Om de effecten te verminderen, raadt Hovanesian aan om bij die patiënten de iris op te spannen voordat vloeistof wordt toegediend.

“We kunnen een instrument onder de iris schuiven terwijl er visco-elastiek in het oog zit, de rand van de iris optrekken zodat deze niet zo ver naar achteren valt, en dan de infuusvloeistof aanzetten. Dat zorgt ervoor dat er vloeistof door die opening gaat en dat die voor en achter de iris in evenwicht wordt gebracht, en dan heeft de patiënt die pijn niet meer,” zei hij.

De afdekdoeken die tijdens de procedure worden gebruikt, kunnen ook pijn veroorzaken als ze worden verwijderd. Om de pijn te verminderen, stelde Hovanesian voor om een dun laagje povidon-jodium of K-Y gelei op de wangen en het voorhoofd aan te brengen om de kleverigheid van de afdekdoeken te verminderen en ze gemakkelijker te verwijderen.

Ten slotte, bij het ontwikkelen van een limbal ontspannen incisie, is het smeren van het hoornvlies, zodat het diamanten mes geen epitheliale defecten veroorzaakt, een andere manier om pijn in de postoperatieve periode te verminderen, zei hij.

Factor bij angst

OSN Cornea/Externe Ziekten Bestuurslid Preeya K. Gupta, MD, zei dat patiënten met een hoge angst of degenen die angstremmende medicijnen nemen, speciale aandacht nodig hebben om de pijn tijdens cataractchirurgie te helpen beheersen.

In het algemeen gebruiken patiënten met reeds bestaande angst vaak een oraal medicijn dat hun receptoren kan veranderen, zei Gupta. Deze patiënten hebben mogelijk hogere doses fentanyl of midazolam nodig om de pijn te behandelen en de angst te verminderen.

“Dit zijn patiënten die mogelijk hogere doses nodig hebben om hetzelfde therapeutische effect te bereiken als patiënten zonder angst,” zei ze.

Oraale sedatie met MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) is een andere manier om angst te verlichten voor een cataractoperatie, alleen of in combinatie met IV-sedatie, zei William F. Wiley, MD, van de Cleveland Eye Clinic. De samengestelde midazolam, ketamine en ondansetron troche wordt sublinguaal toegediend.

“We gebruiken een MKO Melt en/of, afhankelijk van de patiënt, zullen we IV-sedatie gebruiken met Versed (midazolam, Roche) en ketamine,” zei Wiley. “Over het algemeen is onze voorkeur de sublinguale omdat de patiënten dat meestal prettig vinden.”

Voor patiënten die ook IV-toegang nodig hebben, kan de troche “een mooie manier zijn om het proces te beginnen”, omdat ze comfortabeler zijn wanneer ze naar de operatiekamer worden gebracht, minder angst hebben en niet het pijnpunt van een IV-naaldprik ervaren, zei hij.

Tweede oogoperatie

Pijnbeheersingsstrategieën moeten veranderen wanneer een patiënt een operatie in het tweede oog ondergaat. In een studie uit 2016, gepubliceerd in International Ophthalmology, meldden Akkaya en collega’s dat patiënten die phacoemulsificatie ondergingen voor cataract in het tweede oog, meer pijn ervoeren en een slechtere samenwerking vertoonden tijdens de operatie in vergelijking met de procedure in het eerste oog.

“Het is een fascinerend fenomeen,” zei Chang. “Ik krijg dit vaak als ik een tweede oog doe. Patiënten zeggen dan: ‘O, dit deel herinner ik me niet meer. Dat was deze keer een beetje ongemakkelijker.””

Chang schrijft het fenomeen gedeeltelijk toe aan de geheugenverlies veroorzakende effecten van de kalmerende middelen.

“Veel ervan is ook psychologisch. Ze weten niet wat ze kunnen verwachten bij hun eerste operatie,” zei Chang. “De tweede keer is het lichaam voorbereid op een oogoperatie en verwacht het bepaalde dingen.”

Ondanks dat de twee procedures hetzelfde zijn, melden patiënten verschillende ervaringen tussen beide.

“Wanneer ze niet precies hetzelfde gebeuren of niet zoals ze zich herinneren, denkt de patiënt dat er iets vreemds of anders is, ook al is alles precies hetzelfde,” zei Chang. “Mijn strategie is niet perfect, maar wanneer ik preoperatief met de patiënten praat, wanneer ik ze voorbereid, vertel ik hen dat dit anders kan lijken dan het eerste oog. Je vergeet dingen van het eerste oog. Mijn anesthesist weet hoe het werkt. Als ze de tweede keer een beetje meer medicatie moeten geven, zullen ze dat doen.”

Devgan merkte ook de amnesische effecten van sedativa op en zei dat het belangrijk is om de benodigde hoeveelheid voor een tweede cataractprocedure zorgvuldig te meten en te berekenen.

“Veel van de systemische middelen, zoals benzodiazepinen, veroorzaken amnesie rond het tijdstip van toediening. Dit kan de perceptie van de operatie door de patiënt veranderen, en als een lagere dosis wordt gegeven voor de tweede oogoperatie, kan de patiënt meer waarnemen. Het bekijken van de notities van de eerste operatie helpt ons om een consistent niveau van anesthesie en een geweldige ervaring voor de patiënt voor beide ogen te leveren,” zei hij.

Meer pijn vs. Meer bewustzijn

Patiënten kunnen ook “toleranter” worden voor sommige van de veelgebruikte verdovingsmiddelen bij cataractchirurgie, zei Hovanesian, wat kan resulteren in meer pijn bij de tweede operatie, ondanks het feit dat ze dezelfde hoeveelheid verdovingsmiddel krijgen.

“Bij de tweede operatie … zijn patiënten niet naïef voor het verdovingsmiddel. We horen het zo ongelooflijk vaak. Patiënten zeggen: ‘Ik sliep veel meer bij de eerste ingreep’, terwijl ze in feite dezelfde dosis of zelfs een hogere dosis van het kalmeringsmiddel hebben gehad bij de tweede ingreep. Op de een of andere manier, vooral bij Versed (midazolam), een van de meest gebruikte kalmerende middelen, ontwikkelen patiënten er een ’tolerantie’ voor. Ze zijn meer bij bewustzijn de tweede keer dat ze het krijgen, ongeveer een maand later of een paar weken later. Ik denk dat dat de oorzaak is van de perceptie van meer pijn bij de tweede procedure. Er kunnen ook andere factoren zijn,” zei hij.

Patiënten die meer pijn ervaren of waarnemen bij de tweede oogoperatie is een “universeel fenomeen,” zei Gupta. Er wordt over gediscussieerd of patiënten meer pijn voelen tijdens de tweede procedure of dat ze zich meer bewust zijn van en angstiger zijn over wat er de tweede keer gebeurt.

“Ik denk dat als je het de meeste cataractchirurgen vraagt, het niet zo is dat patiënten meer pijn ervaren in het tweede oog; het is gewoon dat ze zich meer bewust zijn ondanks dat ze dezelfde dosering medicatie krijgen. Het maakt het moeilijker voor hen om te ontspannen, moeilijker om te voelen dat alles in orde is, omdat het zo anders is dan hun eerste ervaring. Ik heb altijd tegen patiënten gezegd dat ze waarschijnlijk niet zo nerveus zijn de tweede keer omdat ze het hebben meegemaakt en weten hoe het is, maar ze zullen zich meer bewust zijn en dat meer bewust zijn kan hen nerveuzer maken terwijl ze daar zijn,” zei ze.

Chirurgen moeten patiënten vertellen dat hun tweede operatie een andere ervaring kan zijn dan hun eerste, merkte ze op.

“Het is heel belangrijk voor een patiënt om van hun arts te horen dat het OK is als ze de tweede keer meer wakker zijn en dat het OK is als ze zich meer bewust zijn. Het erkent het feit dat we weten dat dit zal gebeuren en dat het niet abnormaal is. Als we weten dat het gaat gebeuren en dat het niet abnormaal is, als een patiënt weet dat het niet abnormaal is, zullen ze meer geneigd zijn om zich op hun gemak te voelen en niet gealarmeerd te zijn,” zei Gupta.

Pijn moet door chirurgen serieus worden genomen. Chirurgen moeten zich ervan bewust zijn wanneer ze consequent pijn veroorzaken tijdens een cataractprocedure en strategieën bespreken met collega’s om de pijnlijke ervaring voor hun patiënten te verminderen, zei Hovanesian.

“Pijn is echt. De wereld heeft genoeg pijn van zichzelf, en wij als chirurgen moeten toegewijd zijn, net zoals we zijn aan ons vak, om pijn voor onze patiënten te minimaliseren,” zei hij. – door Robert Linnehan

• Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
• Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
• Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
• Wiley WF. Hustead Memorial Lecture: Use of MKO Melt in oftalmic surgery. Gepresenteerd bij: Ophthalmic Anesthesia Society annual meeting; 22-24 sept. 2017; Chicago.
• Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.

• Voor meer informatie:
• Steve H. Chang, MD, is te bereiken bij Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; e-mail: [email protected].
• Uday Devgan, MD, is te bereiken bij Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd., Suite 200, Los Angeles, CA 90025; e-mail: [email protected].
• Preeya K. Gupta, MD, is te bereiken bij Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; e-mail: [email protected].
• John A. Hovanesian, MD, FACS, is te bereiken op Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; e-mail: [email protected].
• William F. Wiley, MD, is te bereiken op Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave., Suite MW, Cleveland, OH 44115; e-mail: [email protected].

Disclosures: Chang meldt dat hij een spreker is voor Sun Pharmaceuticals. Devgan en Gupta melden geen relevante financiële onthullingen. Hovanesian meldt dat hij een consultant is voor Omeros en de oprichter van MDbackline. Wiley meldt dat hij een consultant is voor Imprimis Pharmaceuticals.

Klik hier om de te lezen, “Wat zijn de verschillen tussen pijnbeheersingsprotocollen voor eerste en tweede oog cataractoperaties?”