Weliswaar worden we allemaal ouder, maar weinigen van ons willen er zo oud uitzien als we zijn. Vandaag de dag geven Amerikanen miljarden dollars uit om de gevolgen van veroudering tegen te gaan. Hoewel natuurlijke veroudering onvermijdelijk is, worden we allemaal ouder. Een belangrijk onderdeel van het verouderingsproces is echter fotoveroudering, oftewel de veroudering of het uiterlijk van veroudering die optreedt als gevolg van blootstelling aan de zon, bovenop de chronologische veroudering. Terwijl natuurlijke veroudering grotendeels een genetisch proces is dat leidt tot veranderingen op cellulair niveau, is photoaging een proces dat de effecten van natuurlijke veroudering verergert, extra problemen creëert door celdegeneratie en celbeschadiging, het uiterlijk van de huid drastisch beïnvloedt en zelfs kan leiden tot kanker. “We zijn allemaal bekend met schoonheid en jeugd, een huid die er glad en vol en strak uitziet, zonder smetplekken en doorschijnend,” zegt Steven Mandy, M.D., klinisch professor in de dermatologie aan de universiteit van Miami. “Maar als de huid ouder wordt, worden de opperhuid en de lederhuid dunner. Er ontstaat telangiectasie, dyspigmentatie, kwaadaardige veranderingen, lipodystrofie en verlies van elasticiteit. Al deze factoren dragen bij aan het verouderde uiterlijk, en het lijdt geen twijfel dat fotoveroudering dit proces aanzienlijk versnelt.” Onder je huid kruipen: Een blik op fotoveroudering Volgens Barbara Gilchrest, M.D., professor en voorzitter in de dermatologie aan de Boston University School of Medicine, is huidveroudering een combinatie van twee processen die de huid veranderen van de zeer gladde, ongeschonden en zeer functionele huid van een jong individu in de zeer veranderde en disfunctionele huid van de oudere volwassene: de klinische, histologische en fysiologische veranderingen die van nature optreden wanneer de huid veroudert, en fotoveroudering waarbij deze veranderingen worden verergerd door zonneschade. Hoewel de huidfuncties in de loop van een mensenleven met meer dan 50% kunnen afnemen, heeft intrinsieke veroudering een relatief geringe invloed op het uiterlijk van de huid. Foto-veroudering daarentegen heeft een grote invloed op het huidbeeld. Bovendien tast chronische blootstelling aan de zon vrijwel elke functie verder aan en is er een nauw verband met fotocarcinogenese. “Vergelijk de zonbeschermde huid van de borst van een 60-jarige vrouw, die zeer glad is en moeilijk te onderscheiden van de huid van een veel jonger individu, met de ruggen van de handen, die hypergepigmenteerd, ruw en bezaaid met pre-maligne gezwellen zijn,” zegt Dr. Gilchrest. “De veranderingen die men ziet bij fotoveroudering hangen sterk af van het vermogen van de huid van een individu om de zonneschade door de jaren heen te weerstaan, waarbij sommigen veel beter bestand zijn tegen zonneschade dan anderen”. Mensen die niet goed tegen zonne-instraling kunnen, krijgen te maken met diverse mutatie- en dysplastische veranderingen, waaronder sproeten, nevi en diverse pre-maligne en maligne veranderingen. Deze mensen krijgen ook te maken met epidermale atrofie, dermale atrofie, verlies van pigmentatie en pseudo-littekens. Bovendien blijkt uit studies dat roken de gevolgen van fotoveroudering verergert. Wat doet zonlicht met de huid? Volgens Dr. Gilchrest veroorzaakt ultraviolette straling aanzienlijke veranderingen in de cellen van de huid, waaronder DNA-beschadiging. Recent onderzoek wijst uit dat acute DNA-beschadiging, bijvoorbeeld door UV veroorzaakte fotoproducten of exidatie van DNA-basen, de normale chromosoomconfiguratie tijdelijk kan verstoren en in het bijzonder de telomeerlus aan de chromosoomuiteinden kan verstoren, wat kan leiden tot DNA-beschadigingssignalering via het tumorsuppressoreiwit p53. Afhankelijk van het celtype en de ernst van de schade zal UV-straling de cellen ertoe aanzetten apoptose te ondergaan of een senescente toestand te bereiken, beide erkende kankerpreventiemechanismen. Minder ernstige schade bevordert verschillende adaptieve differentiatiereacties, zoals bruining. Interessant is dat de seriële celdeling die in de loop van de tijd in de huid plaatsvindt en die vaak wordt bevorderd tijdens de hyperplastische herstelfase van UV-letsel, uiteindelijk ook leidt tot telomeerlus na verstoring en signalering via dezelfde DNA-beschadigingsroute waarbij p53 betrokken is. Het lijkt er dus op dat fotoveroudering echt een vorm van versnelde of vroegtijdige veroudering is waarbij door UV veroorzaakte mutaties in vele genen het ziektebeeld veranderen dat alleen het gevolg is van veroudering op basis van telomeren. Bovendien zijn veel deskundigen van mening dat een belangrijk aanvullend mechanisme bij veroudering cumulatieve oxidatieve schade is, het gevolg van aërobe stofwisseling, waarvan bekend is dat deze DNA beschadigt. Experimenteel is aangetoond dat cellen onder oxidatieve stress sneller verouderen. “Als we kijken naar chronische zonneschade, weten we dat UVB-straling thymine- en dimeren en andere cyclobutaan pyrimidine-dimeren introduceert, die vervolgens mutaties kunnen veroorzaken in coderende sequenties in het DNA, waardoor bijvoorbeeld signatuurmutaties in het p53 ontstaan”, zegt Dr. Gilchrest. “Wanneer mutaties optreden in een voldoende aantal belangrijke regulerende genen voordat de senescentie- of apoptoserespons in gang wordt gezet, resulteert dat in kanker. UVA-fotonen zijn ook betrokken bij DNA-mutaties die tot kanker leiden, en UVA is ook betrokken bij fotoveroudering en wordt verondersteld vooral indirect te werken via oxidatieve schade. Zoals hierboven is opgemerkt, kunnen geoxideerde DNA-residuen ook signalen sturen via het herkenningsmechanisme voor telomeerbeschadiging. “Met dit in gedachten zou ik willen suggereren dat een behandeling, tenminste een medische behandeling, van veroudering en fotoveroudering logischerwijs de DNA-schade moet verminderen door het gebruik van zonnebrandcrème en bescherming tegen oxidatieve schade door middel van anti-oxidanten,” zegt Dr. Gilchrest. “Ik denk dat we in het komende decennium ook benaderingen zullen zien die gebruik maken van versterking van deze aangeboren DNA-beschermingsmechanismen binnen cellen.” Het effect van fotoveroudering op collageen Naast de genetische schade heeft John Voorhees, professor en voorzitter in de dermatologie aan de universiteit van Michigan, studies uitgevoerd die het schadelijke effect aantoonden dat blootstelling aan de zon kan hebben op de fundamentele bouwsteen van de huid: collageen. “Het overgrote deel van het eiwit in de lederhuid bestaat uit collageen van type 1, dat de vorm, functie en sterkte van de huid bepaalt,” zegt Dr. Voorhees. “Chronische blootstelling aan de zon leidt tot een tijdelijke daling van het collageengehalte van de huid. Wanneer deze blootstelling gedurende vele jaren op herhaalde basis plaatsvindt, kan de huid zich niet herstellen en keert het collageengehalte niet terug naar normaal.” UV-licht genereert hydroxylradicalen. Deze hydroxylradicalen beschadigen niet alleen het DNA, maar activeren ook de tyrosinekinase van de epidermale groeifactorreceptor en activeren drie modules: ERK, JNK en P38. JNK is zeer belangrijk bij natuurlijke veroudering, terwijl ERK belangrijk is bij fotoveroudering. “In beide gevallen hebben we de activering van activator proteïne 1, die collagenase activeert, waardoor de dermis van de menselijke huid wordt afgebroken bij blootstelling aan de zon,” zegt Dr. Voorhees. “Bovendien activeert UV collagenase en gelatinase, die het collageen afbreken dat je al had.” UV blokkeert de TGF beta-receptor nr. 2 door het gen uit te schakelen dat voor deze receptor codeert, en dat zorgt er op zijn beurt voor dat hij niet meer functioneel is. Als het er niet is, kan het de pro-collageen promotor niet activeren, wat resulteert in een vermindering van de collageenvorming. Dus, zowel de toegenomen vernietiging als de verminderde vorming van collageen werken samen om fotoveroudering te veroorzaken. Chronische UV-schade creëert gefragmenteerd en ongeorganiseerd collageen in de lederhuid, wat leidt tot een veranderde signaaltransductie die het vermogen van de fibroblast aantast om zijn situatie waar te nemen ten opzichte van de extracellulaire matrix – het collageen en de andere macromoleculen in de lederhuid van de menselijke huid. In studies konden fibroblasten die uit aan de zon blootgestelde zones waren verwijderd, ertoe worden aangezet collageen aan te maken op hetzelfde niveau als fibroblasten die uit een tegen de zon beschermde huid waren gehaald. Dit betekent dat het collageenaanmaakmechanisme in de aan de zon blootgestelde huid intact blijft, maar om de een of andere reden geen collageen aanmaakt. “We weten dat een fibroblast die gespannen is, en in die situatie collageen aanmaakt, weinig of geen collagenase heeft,” zegt Dr. Voorhees. “Maar wanneer een fibroblast ontspannen is, maakt hij heel weinig collageen aan en maakt hij veel collagenase aan, en dat is wat we aantreffen bij een chronisch verouderde huid.” Behandeling van de huid met fotoveroudering Een van de beste manieren om fotoveroudering tegen te gaan is preventie, en met preventie bedoel ik het zoveel mogelijk vermijden van blootstelling aan UV-straling, en als je dan toch in de zon komt, is het belangrijk om effectief gebruik te maken van zonnefilters, beschermende kleding en hoeden. Andere manieren om fotoveroudering te voorkomen zijn het gebruik van retinoïnezuur of een ander retinoïde, dat de afbraak van collageen in de huid kan verminderen. Antioxidanten kunnen ook een rol spelen door de hoeveelheid oxiden te verminderen die kunnen worden omgezet in schadelijke hydroxylradicalen, die DNA en eiwitmoleculen kunnen beschadigen. “We hebben verschillende antioxidanten geprobeerd. Een daarvan is Mucomyst, een geneesmiddel dat glutathion, een in water oplosbare antioxidant, vormt wanneer het op de huid wordt aangebracht,” zegt Dr. Voorhees. “Deze anti-oxidanten zijn niet goedgekeurd voor gebruik bij mensen en geen van hen is zodanig onderzocht dat men conclusies kan trekken over de werkzaamheid bij de mens.” De traditionele behandeling van een door foto’s verouderde huid omvat procedures, zoals uitwendige schaafwonden, laser- en intens gepulseerde lichtbehandelingen, evenals de toepassing van vitaminetherapieën, die allemaal kunnen helpen om de huid er weer jeugdiger te laten uitzien. Mitchel P. Goldman, M.D., medisch directeur van La Jolla Spa MD en universitair hoofddocent dermatologie aan de Universiteit van Californië in San Diego, gebruikt fototherapieën om de door licht beschadigde huid te verjongen. Hij gebruikt onder andere de intens gepulseerd licht laser van Lumenis, de Cool Touch laser en de V-Star gepulseerde kleurstoflaser. “Om de door licht beschadigde huid echt te herstellen, moet je niet alleen het huidoppervlak verjongen, maar ook onder het oppervlak gaan en de dermis remodelleren,” zegt Dr. Goldman. “We gebruiken onze apparaten om de vorming van nieuw collageen te stimuleren. De laser stimuleert fibroblasten om de collageenproductie te verbeteren, waardoor een beter georganiseerde matrix ontstaat.” De Cool Touch laser is een infrarood laser die werkt door dwars door de opperhuid heen te gaan. Met deze laser koelt een cryogene puls de huid af tot 0 graden en dan gaat de laserpuls door de huid en verwarmt de huid tot een subbeschadigend niveau van 45 graden Celsius, en de huidtemperatuur komt terug naar normaal. De warmte gaat tot in de oppervlakkige papillaire dermis. Dit stimuleert vervolgens de fibroblasten. Anderzijds wordt het intens gepulseerd licht vooral gebruikt om problemen met pigmentatie en telangiectasie te corrigeren. “De meeste laserchirurgen zullen deze twee verschillende apparaten combineren om de verschillende problemen van fotodeschade te corrigeren,” zegt Dr. Goldman. Recentelijk heeft Dr. Goldman succes gehad met het combineren van lasertherapieën met topische chemicaliën, vergelijkbaar met de ALA PDT therapie. “Onze aanpak is niet de traditionele aanpak, die de meeste patiënten niet zouden verdragen vanwege de tijd die ermee gemoeid is,” zegt Dr. Goldman. “Wat wij doen is de ALA gedurende 1 uur aanbrengen, en dan behandelen we onze patiënten met het intens gepulseerd licht.” Dr. Goldman ziet histologisch bewijs van nieuwe collageenvorming bij zijn patiënten, waaronder een verdikking van de dermis met nieuw collageen en een re-polarisatie of normalisatie van het ridge patroon en de epidermis na biopsies. Zijn behandelingen resulteren in een toename van het aantal elastische vezels en een normalisering van de epidermis. “We ontdekten dat er een absolute verbetering was in de huidtextuur en de eliminatie van telangiëctasieën en pigmentatie bij vrijwel al onze patiënten,” zegt Dr. Goldman. “De huid ziet er gladder uit, ook al is dat moeilijk kwantitatief te meten, de poriën lijken kleiner te worden en de lentigines nemen af, samen met de teleangiëctasieën. Je kunt verbetering zien na één, twee of drie behandelingen. Deze verbetering met gecombineerde ALA IPL-behandeling levert resultaten op die gelijkwaardig zijn aan drie tot vier IPL-behandelingen alleen.” Dr. Goldman waarschuwt dat patiënten bewust gemaakt moeten worden van mogelijke bijwerkingen, waaronder hypopigmentatie, tijdelijke en milde korstvorming en erythemateuze en rechthoekige voetafdrukken. De meeste bijwerkingen, die bij minder dan 5% van de patiënten voorkomen, verdwijnen na 1 tot 2 weken, afhankelijk van de huid van de patiënt. Dus hoe effectief kunnen deze behandelingen echt zijn? “We benaderen manieren waarop we verbetering kunnen meten, zodat we de zonbeschadigde huid daadwerkelijk kunnen vergelijken met de niet-zonbeschadigde huid,” zegt Dr. Goldman. “Met het Primos-systeem analyseren we 3D-beelden, en met het Canfield Visia-systeem meten we imperfecties in de huid door ultraviolet en zichtbaar licht. Met deze systemen kunnen we een duidelijke verbetering zien, meetbaar na 1 maand en vervolgens na 2 maanden. We kunnen ook kijken naar de ruwheid, evenals fijne lijntjes en grove lijnen, en ook proberen om een soort van verbetering te zien door die met deze systemen te meten.” Vitamines en lichtbeschadigde huid Soms is het herstellen van lichtbeschadiging slechts het begin van het proces om de lichtbeschadigde huid te herstellen. Om echt te kunnen verjongen, moet een arts niet alleen naar de huid kijken, maar ook naar het vet, de spieren en de harde structuren eronder, wanneer hij probeert een patiënt te verjongen. “We zagen patiënten die een ingrijpende peeling ondergingen, ofwel een de-chemische peeling, dermabrasie of carbon dioxide laser resurfacing, en hoewel ze er beter uitzagen, zagen ze er zeker niet veel beter uit,” zegt Richard Glogau, M.D., klinisch professor aan de Universiteit van Californië in San Francisco. “De reden is dat slechts één aspect van het probleem is aangepakt. De laser zorgt in principe voor de huidtextuur en -kwaliteit, maar doet niets voor het volume van de compartimenten onder de huid of de musculatuur.” Artsen moeten vaak niet alleen de fotovermindering behandelen, maar ook het effect op de onderliggende weefsels. Naarmate het gezicht ouder wordt en de rondheid en de volheid van de contouren verliest die het gevolg zijn van normale hoeveelheden onderhuids vet, wordt alles in het gezicht vlakker, en verliezen patiënten volume en de mooie ronde contouren. “Zelfs als we alleen fotoschade behandelen, zijn we weer terug bij de vier V’s: ontspannen, opnieuw vullen, opnieuw draperen en opnieuw laten uitkomen,” zegt Dr. Glogau. Een andere benadering om schade veroorzaakt door chronische blootstelling aan de zon te herstellen, is het gebruik van vitamines. Volgens Leslie Baumann, M.D., Professor en Directeur van het Cosmetisch Centrum van de Universiteit van Miami, kan vitamine E membraan lipiden beschermen tegen peroxidatie, wat vrije radicalen na UV blootstelling kan verminderen. Dr. Baumann waarschuwt er echter voor dat er geen enkel bewijs is voor het effect van vitamine E op rimpels. “In een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek vonden we dat bij 90% van de patiënten het met vitamine E behandelde litteken niet anders of slechter was,” zegt Dr. Baumann. “Echter, 33% van de patiënten ontwikkelde een ernstige contact dermatitis.” Niacinamide (nicotinamide), een van de B-vitamines, is een precursor van niacine en kan niet door de huidcellen worden aangemaakt. Het fungeert als centraal bestanddeel van co-enzym 1 en co-enzym 2. Deze co-enzymen doneren of accepteren waterstofionen in vitale oxidatiereductiereacties. Daardoor zijn er veel effecten met niacinamide. “Niacinamide is nodig om DNA veroorzaakt door UVA-blootstelling te herstellen,” zegt Dr. Baumann. “Studies tonen aan dat cellen die uitgeput zijn van niacine, genomische instabiliteit vertonen. Ik denk dus dat er overtuigende gegevens zijn dat niacine en niacinamide belangrijk zijn voor het herstel van DNA.” Dr. Baumann verklaart ook dat studies hebben aangetoond dat uitwendig op de huid van muizen aangebrachte nicotinamide resulteerde in een vermindering van 70% van door UV veroorzaakte huidkankers en een bijna volledige preventie van foto-immuunsuppressie, maar er is geen informatie over het vermogen van nicotinamide om de menselijke huid te penetreren. Uit een studie is gebleken dat nicotinamide de biosynthese van ceramiden en andere stratum corneum lipiden verhoogt, wat belangrijk is voor de barrièrepermeabiliteit. Een andere studie toont aan dat niacinamide de cutane pigmentatie kan verminderen en de overdracht van melanasen kan onderdrukken. Conclusie Er zijn verschillende verjongingsstrategieën om de oudere huid haar jeugdige uiterlijk terug te geven, van topicale middelen, zoals retinoïden, tot injectables, zoals Botox en collageen. Er zijn niet-ablatieve technologieën, nieuwe lichttechnologieën en verschillende soorten peelings, dermabrasies en lasers. Al deze benaderingen kunnen worden gebruikt om de door de zon beschadigde huid er weer jeugdig en gezond uit te laten zien. “We verjongen omdat er een sociaal vooroordeel en een afwijzende houding is ten opzichte van een verouderd uiterlijk,” zegt Dr. Mandy. “Schoonheid impliceert gezondheid en vitaliteit, betekenis en relevantie. Dus schoonheid is belangrijk. Het bevordert plezier, het trekt de aandacht, het zet aan tot actie, en het verzekert de overleving van onze genen.”