Niet-matologen maken graag grapjes: “Hé, we weten wat jullie doen: Als het nat is, droog het, en als het droog is, nat het.”
De meeste studenten die mij volgen, gaan naar de eerstelijnsgezondheidszorg. Als ik een nieuwe ontmoet, ben ik geneigd om te zeggen: “Het doel van dit keuzevak is om ervoor te zorgen dat, tegen de tijd dat je weggaat, je niet zult zeggen: ‘Als het eczeem is, behandel ik het als een schimmel, en als het een schimmel is, behandel ik het met een steroïde.’ ”
Dat zou echter gemeen en neerbuigend zijn, dus ik onderdruk die impuls. Maar dan komt er een nieuwe student, Darlene, en een dag als afgelopen donderdag. …
Zaak 1
“Doc, ik heb uitslag tussen mijn billen, en de crème die ik gebruik helpt niet.”
“Welke crème is dat?”
“Clotrimazole.”
“Zie je de roze vlek over de spleet?” Ik laat het Darlene zien. “Dat is omgekeerde psoriasis, dus clotrimazol zal niet werken. Hij heeft een steroïde nodig.”
Zaak 2
“Het is een week geleden, Fred. Hoe gaat het met je? “Mijn kont voelt veel beter, Doc. De jeuk was verschrikkelijk. Zijn bilspleet lijkt helemaal schoon. Na een paar weken nystatin-triamcinolone had hij een mooie rand van satelliet puisten en veel jeuk. Econazol deed de truc.
“Hij had een schimmelinfectie,” zeg ik. “De triamcinolone overtroefde de nystatine. Hij had een gewone antigistcrème nodig. Is dat niet het tegenovergestelde van die andere patiënt? vraagt Darlene.
De kinderen zijn tegenwoordig zo slim.
Zaak 3
“Hoe lang heeft Vince deze schilfering al op zijn voetzolen?”
“Hij is 10, dus ik denk zo’n 6 jaar.”
“En wat heeft zijn kinderarts aanbevolen?”
“Een antischimmelcrème. Het werkt een beetje. Na 2 weken gebruik, is de schilfering een beetje beter.
“Laten we een andere aanpak proberen. Voetuitslag bij prepuberale kinderen is meestal eczemateus in plaats van schimmel,” leg ik uit. Waarom heeft de kinderarts het recept niet veranderd? vraagt Darlene.
“Waarschijnlijk omdat de patiënt niet klaagde. De schimmelcrème is tenslotte een crème, dus het verzachtte de dingen een beetje.”
“Maar 6 jaar lang?”
Zaak 4
Ricardo heeft een stukje psoriasis dat uit zijn rechter voorhoofdhuid steekt. Mooie roze, schubvormige schilfers. Duidelijk omlijnd. De behandeling heeft niet gewerkt.
“Wat heb je gebruikt?”
“Mijn dokter gaf me een crème en wat pillen. Ik heb het opgeschreven: griseofulvine. Ik heb het een maand genomen, maar het hielp niet.”
“Tinea tast de hoofdhuid meestal aan bij kinderen,” zeg ik tegen Darlene, “en Ricardo is 23. Bovendien veroorzaakt tinea haaruitval, wat hij niet heeft.”
“Als het ontstekingsremmend is, behandel het dan als een schimmel,” zegt ze met een sluwe glimlach, “en als het een schimmel is…”
“Jij zegt het,” zeg ik tegen haar, “maar ik dacht het al.”
De Internet Post
Donderdag was ongewoon, maar zulke verhalen zijn dat niet. Hier is een typisch internetbericht:
Ik ben een paar keer naar de dokter geweest omdat er afgelopen september een kleine laesie in de buurt van mijn plasbuis is verschenen. Het is klein en ik heb er niet veel last van, maar het geeft een heldere vloeistof af. Het ging ook gepaard met droge huid/roodheid op mijn scrotum, waar ik af en toe last van heb. De dokter zei me dat het niets was om me zorgen over te maken en dat het gewoon een schimmel was.
Welke schimmel zou dat precies zijn?
Het onderscheiden van een inflammatoire dermatose van een schimmel of gist kan lastig zijn: Schraapsel is soms onbetrouwbaar, kweken vertraagd en overwoekerd met verontreinigingen.
Ik moet toegeven dat ik ook wel eens “whoops” heb gezegd als ik bij de aanblik van zich uitbreidende, polycyclische laesies op de enkels of in de nek zag dat een topisch steroïd misschien toch niet zo’n goed idee was geweest. Als het op papulosquameuze uitslag aankomt, zijn er slechts twee basiskeuzes – schimmel of geen schimmel – en twee uitkomsten – beter en niet beter. Dit is geen raketwetenschap.
Toch, jaar in jaar uit, troepen mensen bij me aan om nummulair eczeem te tonen dat hun dokters, sommigen zelfs ouder dan ik, hebben behandeld met eindeloze toepassingen van Lamisil (terbinafine) of clotrimazol. De eentonigheid van dergelijke gevallen wordt alleen verlicht door de incidentele ongelukkige met Candida of tinea die nooit van de triamcinolone of steroïde-antischimmel combinatie is gehaald die de dingen duidelijk erger maakt.
Er is een grote drang deze dagen om artsen te beoordelen (en te betalen) op basis van hun efficiënte gebruik van evidence-based therapieën met betrouwbare resultaten. Hier, stel ik voor, is een goede plek om te beginnen: Leer artsen, terwijl ze nog op school zitten, dat, nat of droog, als het een schimmel is, behandel het als een, en als het dat niet is, doe het niet.