Frailty is een kenmerkende gezondheidstoestand die verband houdt met het verouderingsproces, waarbij meerdere lichaamssystemen geleidelijk hun ingebouwde reserves verliezen. Ongeveer 10 procent van de 65-plussers heeft kwetsbaarheid, oplopend tot een kwart en de helft van de 85-plussers.
Onderscheid tussen kwetsbaarheid en invaliditeit
Het is belangrijk om het verschil te begrijpen tussen kwetsbaarheid, langdurige aandoeningen en invaliditeit. Veel mensen met meerdere langdurige aandoeningen (zogenaamde multi-morbiditeit) zullen ook kwetsbaarheid hebben, die gemaskeerd kan worden wanneer de focus ligt op andere langdurige ziekte-gerelateerde aandoeningen. Evenzo kunnen sommige mensen wier enige langdurige aandoening kwetsbaarheid is, weinig gebruik maken van de gezondheidszorg en niet regelmatig bij hun huisarts worden gemeld (totdat zij bedlegerig, immobiel of delirant worden ten gevolge van een ogenschijnlijk minder ernstige ziekte). Er kan overlap zijn tussen de behandeling van mensen met multimorbiditeit en mensen met kwetsbaarheid, maar deze aandoeningen zijn niet identiek en deze leidraad richt zich primair op kwetsbaarheid. Ook is er overlap tussen kwetsbaarheid en fysieke beperkingen – veel mensen met kwetsbaarheid hebben ook beperkingen, maar veel mensen met een langdurige beperking hebben geen kwetsbaarheid. Frailty kan bij sommige patiënten de oorzaak van de handicap zijn en bij anderen het gevolg.
Taalbarrières
De taal en de omgang met frailty kunnen een barrière vormen voor de omgang met ouderen die zichzelf niet zien, of niet gedefinieerd willen worden, met een term die vaak geassocieerd wordt met verhoogde kwetsbaarheid en afhankelijkheid. Er zijn aanwijzingen dat ouderen niet als “zwak” willen worden beschouwd, hoewel ze graag accepteren dat ze een oudere zijn. Voor een oudere kan leven met kwetsbaarheid betekenen dat hij of zij met verschillende “verliezen” leeft en het is gemakkelijk om als professional onbedoeld medeplichtig te worden aan het verlies van controle over het dagelijks leven dat het gevolg is van een uitgebreid zorgpakket, sociaal isolement of de snelle schommelingen in de mentale toestand die soms met kwetsbaarheid gepaard gaan. Onderzoek heeft aangetoond dat veel ouderen met een zwakke gezondheid manieren ontwikkelen om ermee om te gaan en andere compenserende keuzes maken. De groep “kwetsbare ouderen” omvat een verscheidenheid aan individuele mensen met verschillende verwachtingen, hoop, angsten, sterke punten en mogelijkheden, alsook verschillende soorten en niveaus van behoeften en ondersteuning. Het is onze taak om ervoor te zorgen dat hieraan zoveel mogelijk tegemoet wordt gekomen, zodat de oudere met broosheid en zijn naasten de controle terugkrijgen, hun waardigheid behouden en persoonsgerichte zorg mogelijk wordt gemaakt.
Frailty should be identified with a view to improving outcomes and avoiding unnecessary harm.
Het centrale probleem van broosheid is de mogelijkheid van ernstige nadelige uitkomsten na een schijnbaar kleine stressfactor of verandering. Dit kan van alles zijn, van een simpel griepje tot een grote ingreep zoals een gewrichtsvervanging. Zelfs ogenschijnlijk eenvoudige ingrepen zoals een verhuizing naar een kortdurende woonvoorziening voor respijt, een bezoek aan de plaatselijke spoedeisende hulp na een val of het uitproberen van een nieuw pijnstillend middel kunnen onvoorziene en nadelige gevolgen hebben. Voor een individu kan de wetenschap dat hij of zij kwetsbaar is gezondheids- en sociale zorgverleners dus helpen actie te ondernemen om de slechte uitkomst van een bepaalde interventie te voorkomen (of zelfs om de interventie te vermijden) en een zorgpad te starten om de problemen die bijdragen aan kwetsbaarheid aan te pakken.
Het is echter belangrijk te onthouden dat:
- Frailty varieert in ernst (individuen moeten niet worden bestempeld als kwetsbaar of niet kwetsbaar, maar alleen als kwetsbaar).
- De kwetsbaarheidstoestand van een individu is niet statisch; het kan beter en slechter worden.
- Frailty is geen onvermijdelijk onderdeel van het ouder worden; het is een langdurige aandoening in dezelfde zin als diabetes of de ziekte van Alzheimer dat is.
Iedere interactie tussen een oudere en een gezondheids- of sociale zorgverlener moet een beoordeling omvatten die helpt vast te stellen of de persoon kwetsbaar is. Dit omvat (maar is niet beperkt tot) het volgende:
- Routinematige poliklinische afspraken op alle afdelingen, met inbegrip van chirurgische (orthopedische, GI, vasculaire en oogheelkundige afdelingen), medische en geestelijke gezondheid (geheugenklinieken).
- Evaluatie door de sociale diensten voor zorg en ondersteuning.
- Beoordeling door de wijkzorgteams na doorverwijzing voor wijkinterventie.
- Evaluatie door de eerstelijnsgezondheidszorg van ouderen (medische interventie of evaluatie van geneesmiddelen of een andere interactie zoals een van de klinieken voor langdurige aandoeningen).
- Huisverzorgers in de gemeenschap.
- Ambulancepersoneel wanneer dit wordt opgeroepen na een val of een andere dringende zaak.
Het spreekt vanzelf dat de aard van de beoordeling zal verschillen wanneer men te maken heeft met een persoon die op dat moment onwel is (en daarom kan een korte screeningbeoordeling van beperkt nut zijn) in plaats van zich in een stabiele situatie te bevinden. De aard van de beoordeling zal moeten worden bepaald door de professionele beoordelingsvrijheid. Het plannen van een interventie (bijvoorbeeld het starten van een nieuw medicijn, het overbrengen naar de spoedeisende hulp of een electieve gewrichtsvervanging) bij een persoon die kwetsbaar is, zonder de aanwezigheid van de aandoening te onderkennen en de risico’s en voordelen tegen elkaar af te wegen, kan echter leiden tot aanzienlijke schade voor de patiënt.
Er zijn twee brede modellen van kwetsbaarheid. Het eerste, bekend als het fenotype-model, beschrijft een groep patiëntkenmerken (onbedoeld gewichtsverlies, verminderde spierkracht, verminderde loopsnelheid, zelfgerapporteerde uitputting en lage energie-uitgaven) die, indien aanwezig, slechtere uitkomsten kunnen voorspellen. Over het algemeen wordt van personen met drie of meer van deze kenmerken gezegd dat zij kwetsbaar zijn (hoewel dit model ook de mogelijkheid biedt dat er minder kenmerken aanwezig zijn en er dus sprake is van pre-frailty). Het tweede model van frailty staat bekend als het Cumulative Deficit model. Het is beschreven door Rockwood in Canada en gaat uit van een opeenstapeling van gebreken (variërend van symptomen zoals gehoorverlies of een slecht humeur, via verschijnselen zoals tremor, tot verschillende ziekten zoals dementie) die kunnen optreden bij het ouder worden en die samen de “frailty index” verhogen, waardoor het risico op een ongunstige uitkomst toeneemt. Rockwood heeft ook een klinische kwetsbaarheidsschaal voorgesteld voor gebruik na een uitvoerige beoordeling van een oudere; deze impliceert een toenemende mate van kwetsbaarheid die meer aansluit bij de ervaring in de klinische praktijk.
Een centraal kenmerk van fysieke kwetsbaarheid, zoals gedefinieerd door het fenotype model is verlies van skeletspierfunctie (sarcopenie) en er is een groeiende hoeveelheid bewijsmateriaal dat de belangrijkste oorzaken van dit proces documenteert. De sterkste risicofactor is leeftijd en de prevalentie neemt duidelijk toe met de leeftijd. Er is ook een geslachtseffect: bij ouderen die in de gemeenschap wonen, is de prevalentie meestal hoger bij vrouwen. Een Britse studie uit 2010 bijvoorbeeld, waarin de fenotypebenadering voor het definiëren van frailty werd gebruikt, vond een prevalentie van 8,5 procent bij vrouwen en 4,1 procent bij mannen in de leeftijd van 65-74 jaar.
In termen van modificeerbare invloeden is lichamelijke activiteit, met name weerstandsoefeningen, het meest bestudeerd, wat gunstig is zowel in termen van preventie als behandeling van de fysieke prestatiecomponent van frailty. Het bewijs voor dieet is minder uitgebreid, maar een suboptimale eiwit/totale calorie inname en vitamine D insufficiëntie zijn beide geïmpliceerd. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat broosheid toeneemt in aanwezigheid van zwaarlijvigheid, vooral in de context van andere ongezonde gedragingen zoals inactiviteit, een slecht dieet en roken.
Andere aandachtsgebieden zijn de rol van de immuun-endocriene as bij broosheid. Bijvoorbeeld een hoger aantal witte bloedcellen en een verhoogde cortisol: androgeen ratio voorspelden in een recente studie 10 jaar kwetsbaarheid en sterfte.
Het onderlinge verband tussen voorgeschreven medicatie en kwetsbaarheid onafhankelijk van co-morbiditeit is echter een relatief onderbenut gebied. Er zijn aanwijzingen dat naast myopathie, sommige medicijnen subtielere nadelige effecten kunnen hebben op de spierfunctie.
De cumulatieve tekortbenadering om frailty te definiëren is breder dan de fenotypebenadering, en omvat co-morbiditeit en invaliditeit, evenals cognitieve, psychologische en sociale factoren. De potentiële oorzaken zijn daarom breder en omvatten de meervoudige risicofactoren die betrokken zijn bij de verschillende ziekten en aandoeningen.
Systematische screening op frailty zou een kostbare onderneming zijn en er is momenteel geen bewijs voor betere uitkomsten, ondanks dat het een aanbeveling was in eerdere internationale richtlijnen. Net als bij systematische screening op dementie zou er sprake zijn van een zekere mate van “onaanvaardbaarheid voor het publiek” (mensen zouden bijvoorbeeld bang kunnen zijn om de diagnose dementie te krijgen en daarom terughoudend zijn om zich te onderwerpen aan een test op dementie, tenzij hun levensomstandigheden daar specifiek op wijzen). Uit onderzoek van Age UK is gebleken dat in een reeks gefilmde casestudies van “frailty” geen van de deelnemers zichzelf als “frail” bestempelde. Sommigen noemden wel perioden waarin zij “zwak” waren geweest, maar zij zagen dat niet als een levenslange aandoening of als kenmerkend voor hen.
Een huidige aanpak tracht een praktijkpopulatie op te splitsen volgens het risico op het gebruik van toekomstige middelen voor gezondheidszorg, waaronder ziekenhuisopname. Daarbij wordt gebruik gemaakt van computerhulpmiddelen, bijvoorbeeld Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) of Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Deze instrumenten ondervragen de computer van een eerstelijnspraktijk om personen met een hoog risico te identificeren op basis van het gebruik van middelen in het verleden, het voorschrijven van geneesmiddelen of bepaalde diagnoses. Helaas is er geen bewijs dat het concentreren van middelen op deze personen de resultaten verbetert. Bovendien brengen deze instrumenten, die niet zijn ontworpen om kwetsbaarheid op te sporen, vaak personen aan het licht met hoge kosten die niet kunnen worden aangepast (zoals immunosuppressie na orgaantransplantatie).
Enkele gebieden en praktijken hebben een lokale aanpak om kwetsbaarheid op te sporen, bijvoorbeeld in Warwickshire, heeft Age UK vrijwilligers opgeleid om het Easy care instrument toe te passen dat het proces start van het vaststellen van behoeften en het ontwikkelen van een geïndividualiseerd zorgplan. Dit is vergelijkbaar met de aanpak in Gnosall, Staffordshire (winnaar van een innovatieprijs van de NHS), waar iedereen op zijn 75e verjaardag een vragenlijst krijgt om vast te stellen wie kwetsbaar is of wordt. Zij hebben een respons van meer dan 85 procent behaald en degenen die reageren worden vervolgens thuis bezocht door een ouderenzorgbegeleider voordat zij op het spreekuur een uitgebreide geriatrische beoordeling door een huisarts ondergaan.
Conclusie
De BGS is momenteel geen voorstander van routinematige screening van de bevolking op frailty vanwege de waarschijnlijk aanzienlijke kosten van het invullen van de beoordelingen en de lage specificiteit van de beschikbare instrumenten. Een voldoende gevalideerde elektronische frailty-index, samengesteld met gebruikmaking van bestaande gegevens uit het primaire zorgdossier, zou in de toekomst routinematige identificatie en gradatie van de ernst van frailty mogelijk kunnen maken, maar vereist aanvullend onderzoek.