Discussie
Humaan choriongonadotrofine (hCG) is een glycoproteïnehormoon met een ? en β-subeenheid die niet-covalent met elkaar verbonden zijn. De vrije beta-subeenheid van hCG verschilt van andere hypofysaire gonadotrofines doordat het een staartstuk van 30 aminozuren heeft aan de COOH-terminus. Vrije bèta-subeenheden worden door macrofagenzymen in de nier afgebroken tot een kernfragment van de bèta-subeenheid, dat voornamelijk in urinemonsters wordt opgespoord. Dit hormoon wordt geproduceerd door de zich ontwikkelende placenta, en is significant verhoogd boven normaal bij tweelingzwangerschappen met een grote variatie ten opzichte van een normale zwangerschap.
Bij elke vrouw in de vruchtbare leeftijd die op de spoedeisende hulp of op de gynaecologische afdeling komt, wordt een kwalitatieve urinetest op hCG uitgevoerd om te weten of ze zwanger zijn of niet en het is de standaard zorg die we volgen en dat klinische beslissingen gebaseerd zijn op deze screeningstest. Onze Gynaecologische dienst gebruikt een van de verschillende commerciële urinezwangerschapstests die op de markt zijn, om een normale zwangerschap op te sporen uit een urinemonster. Het gaat om een kwalitatieve sandwich-immunoassay op twee plaatsen voor de bepaling van hCG in urine. De test maakt gebruik van monoklonale antilichaamreagentia om selectief verhoogde niveaus van hCG in urine op te sporen. Wij volgden de instructies van de fabrikant met betrekking tot het testen en interpreteren van de resultaten. Procedurele fouten of aantasting van het testreagens werden ontkend door de aanwezigheid van een roze gekleurde lijn in het controlegebied.
Vanuit ons oogpunt zouden een of alle van de onderstaande redenen in ons geval vals negatieve resultaten kunnen hebben veroorzaakt.
1. Er zijn meerdere vormen van hCG in maternaal plasma of urine. Sommige daarvan ontstaan als gevolg van enzymatische degradatie; en andere zijn het gevolg van modificaties tijdens de normale cellulaire sequentie van synthese/verwerking van de hCG-molecule. De verschillende vormen van hCG variëren enorm in bioactiviteit en immunoreactiviteit. 1 Serum β-hCG spiegels zijn overmatig verhoogd voor de zwangerschapsduur in tweelingzwangerschappen. Aangezien dit een dichorionisch-diamniotische tweelingzwangerschap is, bestaat de mogelijkheid dat heterogene moleculen van hCG 2,3,4 werden geproduceerd uit twee placenta’s, en die geen immunoreactiviteit produceerden met de zwangerschapskit. 2,5
2. Bij de interferentietest van deze assay werd het resultaat niet beïnvloed door een bilirubineconcentratie van 1mg/dl. Aangezien de patiënt geelzuchtig is, was de bilirubineconcentratie in de urine veel hoger, wat het resultaat had kunnen beïnvloeden.
3. Uitdroging leidt tot geconcentreerde en verminderde urineproductie die op haar beurt een hoge concentratie hCG kan bevatten. 6,7 Dus, als zeer hoge niveaus van hCG worden vermoed, moet de test worden herhaald met het verdunde monster, 1 op 10 of 100.
4. Aangezien uitdroging leidt tot geconcentreerde en zure urine, d.w.z. als de pH van de urine lager is dan 5, zou de test theoretisch van invloed kunnen zijn op het resultaat. Deze kit is getest op het effect van urine pH van 5-9 met hCG-concentraties van 20 mIU/mL en dat had geen invloed op het resultaat. Ook de oplosbaarheid van verschillende varianten van hCG in zure urine is een factor waarmee rekening moet worden gehouden bij vals-negatieve resultaten. Zo is het hypergeglycosyleerde hCG, dat overheerst bij een vroege zwangerschap, zuurder en is de oplosbaarheid ervan groter in zure urine. 8 Ook zure ketonen zouden hCG beter oplosbaar kunnen hebben gemaakt in de urine.
5. De renale klaring van hCG vertegenwoordigt 30% van de metabole klaring en de rest wordt geklaard door metabolisme in lever en nieren. 1 Indien het metabolisme van hCG is aangetast bij hepatitis zoals in dit geval, kan al het serumhCG in de nieren worden gemetaboliseerd en in de urine worden uitgescheiden, wat leidt tot een hoog dosishaakeffect. 4
6. Een defecte biosynthese van β-hCG en een snelle klaring van het hormoon uit de circulatie zou in zeer zeldzame gevallen ook een mogelijkheid kunnen zijn. 9
Volgens Prof. Larry Cole, de Friedman en Howard Distinguished Professor in Ob-Gynae, die een autoriteit is op het gebied van β-hCG en een HCG Reference Service runt aan de Universiteit van Mexico, USA; de 99% nauwkeurigheid die door de fabrikant wordt genoemd betekent dat het tenminste 99% van de hoge (>100mIU/mL) hCG-standaarden heeft gedetecteerd. Het heeft geen enkel verband met het percentage zwangerschappen dat het detecteert. Prof. Larry Cole heeft de ongepubliceerde ervaring dat de meeste tests met testkits van meerdere fabrikanten een hook-effect probleem vertonen bij hCG-niveaus >200000 mIU/mL in urine. Dit heeft hij vele malen gezien in zijn praktijk van onderzoek en heeft twee eenvoudige antwoorden. Eén, de meeste apparaten hebben één antilichaam tegen site β1 en een ander tegen β-CTP of tegen de ?-subeenheid. Het voornaamste hCG-gerelateerde bestanddeel in urine is “β-subunit core fragment”, een klein afbraakproduct van hCG. Dit kan tot 99% van de immunoreactiviteit uitmaken. Het β-kernfragment kan de β-site verzadigen, maar niet de tweede site. Hierdoor kan hCG geen sandwich vormen tussen de β1-site en de andere site, wat leidt tot een negatief resultaat dat bekend staat als “hook effect” of “prozone phenomenon”. Ten tweede heeft de urine-zwangerschapstestkit van de fabrikant een bovengrens van 600000, die gebaseerd is op een standaard die hoofdzakelijk uit β-kernfragmenten bestaat. 10
Het haakeffect op zich is een zeldzame gebeurtenis die leidt tot fout-negatieve resultaten en kan worden ondervangen door verdunning van het urinemonster. 11 Vals-negatieve zwangerschapstests werden gemeld bij ectopische zwangerschap, drielingen, kanker en trofoblastische ziekten, maar nooit bij een tweelingzwangerschap en dat deze incidenten niet ongewoon zeldzaam zijn in vergelijking met het wijdverbreide gebruik van zwangerschapstests in huis, op spoedafdelingen en in laboratoria. Zoals met alle diagnostische tests het geval is, mag een definitieve klinische diagnose niet worden gebaseerd op de resultaten van één enkele test, maar mag deze alleen worden gesteld na samenvoeging van alle relevante klinische en laboratoriumbevindingen. Vals-negatieve resultaten, ook al zijn die uiterst zeldzaam, kunnen misleidend zijn of resulteren in een vertraagde diagnose en een onjuiste follow-up, of kunnen potentiële medische implicaties hebben ten gevolge van een verkeerde behandeling. Negatieve of onduidelijke resultaten bij patiënten die van zwangerschap worden verdacht, moeten verder worden geëvalueerd door serumkwantificering van hCG 2 en echografie, zoals in dit geval is aangetoond. Ten slotte moeten clinici de mogelijkheid van onnauwkeurige resultaten 11 begrijpen en moeten vrouwen waar mogelijk op de hoogte worden gebracht van de mogelijkheid van vals-negatieve of vals-positieve resultaten.