Alai

Keratoconjunctivitis sicca (KCS), of droog oog, is een oogaandoening die vaak bij de hond wordt vastgesteld, en minder vaak bij andere diersoorten. KCS is meestal het gevolg van een onvoldoende hoeveelheid tranen of een gebrekkige kwaliteit van tranen. Tranen worden geproduceerd door de lacrimale of traanklier, en de klier van het derde ooglid. Tranen zijn nodig om het hoornvlies van smering en voeding te voorzien, alsook om debris en/of infectieuze agentia uit het oog te verwijderen (Haeussler en Korb, 2018).

Het doel van dit artikel is om gedetailleerde informatie te verstrekken over bijdragende factoren en behandelingsopties. Er wordt een verklarende woordenlijst met oogheelkundige termen gegeven (tabel 1).

Tabel 1. Verklarende woordenlijst van oogheelkundige termen
Tabel 1. Verklarende woordenlijst van oogheelkundige termen

Alacrima	Afwijking in traanproductie
Aqueous humour	Traanvocht bij het oog
Blefarospasme	Annormale samentrekking ooglidspieren
Endotheliale cel pleomorfisme	Vormverandering van endotheelcellen
Epiphora	Excessief tranen van ogen
Episcleral	Weefsellaag die ligt tussen het bindvlies en de sclera (oogwit)
Exophthalmos	Verstuiking van het oog
Lagophthalmie	Onvermogen om de oogleden volledig te sluiten
Macropalpebral	Extra grote ooglidspleet en ooglidlengte
Mediale canthoplastie chirurgie	Vernauwen van de palpebrale spleet
Polymegathisme	Verandering is grootte van endotheelcellen
Proptosis	Verplaatsing van het oog
Subconjunctivaal	Binnenoppervlak van de oogleden

Oorzaken

Er zijn verschillende oorzaken van KCS bij honden bekend, waaronder: immuungemedieerd, aangeboren, metabool, infectieus, door medicijnen veroorzaakt, neurogeen, straling, iatrogeen, en idiopathisch (Dodi, 2015).

• Immuun-gemedieerde: immuun-gemedieerde ziekten die de waterige traan producerende klieren beschadigen. Dit is de meest voorkomende oorzaak van KCS en wordt slecht begrepen. Het immuunsysteem van het lichaam valt de cellen aan die een deel van de traanfilm produceren, wat resulteert in een verminderde productie. Men denkt dat dit een erfelijke aandoening is (Hunter en Ward, 2019).
• Aangeboren: aangeboren alacrima waargenomen bij de Yorkshire Terrier, Bedlington Terrier, Engelse Cocker Spaniel, en Cavalier King Charles Spaniel (Dodi, 2015).
• Metabool: hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie en diabetes mellitus. Maar liefst 20% van de honden met hypothyreoïdie blijkt ook KCS te hebben (Gelatt, 2005). Vastgestelde oculaire manifestaties van diabetes mellitus bij honden zijn cataract, verlies van endotheelcellen in het hoornvlies, pleomorfisme en polymegathisme van endotheelcellen, verminderde gevoeligheid van het hoornvlies en verhoogde gevoeligheid voor KCS (Foote et al, 2019). Eén studie toonde een significante vermindering van de traanproductie bij dieren met diabetes mellitus, hypothyreoïdie en hyperadrenocorticisme (Williams et al, 2019).
• Infectieus: canine distemper virus tast de lacrimale klieren en klieren van het derde ooglid aan en kan resulteren in tijdelijke of permanente disfunctie. KCS is ook in verband gebracht met Leishmania spp. infectie en met chronische virale of bacteriële conjunctivitis met fibrose van de klieren of hun kanalen. Feline herpesvirus kan KCS veroorzaken door fibrose van de ductulen van de lacrimale klier (Maggs et al, 2012).
• Drugsgeïnduceerd: KCS bij honden is in verband gebracht met het niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel (NSAID) etodolac, evenals met veel sulfa-derivaten. Tijdelijke vermindering van de traanproductie kan ook worden veroorzaakt door algehele anesthesie en topische of systemische atropine (Maggs et al, 2012).
• Neurogeen: ziekte van het centrale zenuwstelsel wordt af en toe gezien na traumatische proptosis of na een neurologische aandoening die de zenuwen van de traanklier onderbreekt. Patiënten kunnen vaak een droge neus hebben aan dezelfde kant als het droge oog (petMD, 2019).
• Bestraling: bij sommige patiënten die bestraling hebben ondergaan kan er schade zijn aan de lacrimale klieren, maar gelukkig is dit een minder vaak voorkomende oorzaak van KCS bij honden (Dodi, 2015).
• Iatrogeen: KCS komt vaak voor na verwijdering van een verzakte klier van het derde ooglid, maar de mediane tijd voor dit optreden is 4,5 jaar na de operatie. Het kan ook worden gezien bij patiënten waarbij de aangezichtszenuw is verstoord (bijv. gehoorgangablatie) (Maggs et al, 2012).
• Idiopathisch: een onderliggende oorzaak is onbekend.

Klinische verschijnselen en diagnostiek

Klinische verschijnselen van KCS zijn afhankelijk van de ernst van de aandoening. Recidiverende conjunctivitis met mucopurulente afscheiding en dof, dof hoornvlies zijn gebruikelijk. Progressie leidt tot verdikking van het bindvlies, vascularisatie en pigmentatie van het hoornvlies en soms ernstige ulceratie (Turner, 2005). De patiënt kan aan het oog of de ogen wrijven, het oog of de ogen volledig gesloten houden of een zekere mate van blepharospasme hebben (Figuur 1).

Figuur 1. Een patiënt met ernstig bi-lateraal droog oog, die zijn ogen gedeeltelijk gesloten houdt van ongemak;

KCS kan worden gediagnosticeerd door het gebruik van een Schirmer traan test (STT) (figuur 2). De STT moet altijd de eerste test zijn die tijdens een oogheelkundig onderzoek wordt uitgevoerd om er zeker van te zijn dat er geen overmatig tranen zijn veroorzaakt door manipulatie van de oogstructuren, wat dan tot een vals resultaat kan leiden. Metingen van minder dan 10 mm bevochtiging in een minuut bevestigen KCS, terwijl metingen van 10-15 mm verdacht zijn bij honden (Turner, 2005). De normale traanproductie bij honden is >15 mm/minuut.

Figuur 2. Een Schirmer traan test wordt uitgevoerd bij een patiënt met oogafscheiding en blepharospasm.

Het kan zijn dat het niet mogelijk is om een accurate STT uit te voeren op het moment van onderzoek. Het kan zijn dat de patiënt een of meer ulcera heeft ontwikkeld als gevolg van een ernstig droge cornea, in welk geval er sprake kan zijn van overmatige epifora en het resultaat onnauwkeurig zou zijn. Het kan ook zijn dat de patiënt agressief is (temperament of door pijn) en niet wil dat de test wordt uitgevoerd. In elke situatie moeten de voorgeschiedenis van de patiënt, de klinische verschijnselen en de mogelijke oorzaken worden overwogen.

Factoren die van invloed zijn op KCS

De prevalentie van immuungemedieerde KCS bij rassen is vastgesteld door klinisch onderzoek in het Verenigd Koninkrijk en in de Verenigde Staten. Rassen met een verhoogd risico zijn onder andere: Cavalier King Charles Spaniels, Engelse Bulldogs, Lhasa Apsos, Shih Tzus, West Highland White Terriers, Mopshonden, Bloedhonden, Amerikaanse Cocker Spaniels, Engelse Cocker Spaniels en Engelse Springer Spaniels, Pekingesen, Boston Terriers, Dwerg Schnauzers, en Samojeden (Dodi, 2015).

Conformatie

Brachycephale rassen in het bijzonder vertonen verschillende conformationele afwijkingen van het oog, waaronder exophthalmos (abnormale uitstulping van de ogen), macropalpebrale fissuur (een te wijde opening van de oogleden in vergelijking met de grootte van het oog) en lagophthalmie (onvermogen om de oogleden volledig te sluiten) (Godfrey en Godfrey, 2019). Deze conformationele afwijkingen betekenen dat de traanfilm niet in staat is om het volledige oppervlak van het oog te bedekken, wat leidt tot onvoldoende smering en potentieel schadelijke deeltjes die zich een weg hebben gebaand naar het hoornvliesoppervlak niet worden weggespoeld.

Leeftijd

De traanproductie neemt af met de leeftijd bij normale honden; KCS komt in feite vaker voor bij oudere dieren dan bij jongere (Dodi, 2015).

Sedatie en anesthesie

Het is bekend dat tranquillizers, sedativa, opioïden en algemene anesthesiemiddelen de traanproductie en intraoculaire druk bij honden beïnvloeden. Hoewel de afname van de traanproductie als gevolg van sedatie of anesthesie van voorbijgaande aard is, kan het leiden tot klinische aandoeningen, zoals cornea-erosies en ulcera, die het gezichtsvermogen beïnvloeden en ongemak veroorzaken (Leonardi et al, 2019).

In één studie ondergingen 39 honden een Schirmer traanproef vóór de anesthesie en ze maten allemaal normaal; ze ondergingen ook een oogheelkundig onderzoek dat niets abnormaals liet zien. Na de anesthesie was er een statistisch significante vermindering van de traanproductie, die 2 uur na de anesthesie terugkeerde naar de normale waarden, ongeacht de duur van de operatie (Komnenou et al, 2013).

Een andere studie van Volk et al toonde aan dat een intramusculaire premedicatie van methadon en acepromazine resulteerde in een afname van de traanproductie bij honden voorafgaand aan electieve algehele anesthesie (Volk et al, 2018).

Behandeling

Als KCS eenmaal is gediagnosticeerd of vermoed, is het belangrijk om onmiddellijk met de behandeling te beginnen en deze zal levenslang moeten worden voortgezet. Als KCS niet wordt gediagnosticeerd en behandeld, zal de aandoening verergeren en ernstige corneale troebelingen en later blindheid veroorzaken (Herrera, 2005).

De behandeling kan medisch of chirurgisch zijn, en soms beide. Medische behandeling is gericht op het stimuleren van de traanproductie (met topische cyclosporine) en het aanvullen van tranen met een verscheidenheid aan smeermiddelen. Plaatselijke antibiotica en ontstekingsremmers kunnen ook nodig zijn (Turner, 2005).

Het is belangrijk om in dit stadium het temperament van de patiënt te bepalen, omdat medische behandeling misschien geen optie is voor de eigenaar als de hond geen oogdruppels verdraagt; in dat geval moeten onmiddellijk chirurgische opties worden onderzocht.

Voordat medicatie wordt toegediend, is het belangrijk om de afscheiding uit elk oog te verwijderen om korstvorming te voorkomen en om ervoor te zorgen dat de medicatie het oogoppervlak bereikt. Steriele zoutoplossing kan worden gebruikt of eigenaars kunnen worden geïnstrueerd om thuis afgekoeld gekookt water te gebruiken op een paar cosmetische wattenschijfjes om de ogen voorzichtig schoon te maken indien nodig. Voor elk oog moet een ander wattenschijfje worden gebruikt, zodat als er bacteriën in het ene oog aanwezig zijn, ze niet naar het andere oog worden overgebracht.

Cyclosporinezalf (Optimmune, MSD Animal Health) behandelt de onderliggende auto-immuunziekte die droog oog veroorzaakt, evenals de symptomen, door de traanklieren te stimuleren om weer wat traanproductie op gang te brengen, de immuunvernietiging van deze klieren een halt toe te roepen en de ontsteking van de ogen te verminderen (Msd-animal-health.co.nz, 2018). Cyclosporine kan een beetje moeilijk toe te dienen zijn omdat het een vette zalf is in plaats van een druppel, en dus hebben eigenaren er vaak baat bij dat ze te zien krijgen hoe ze het moeten toedienen voordat ze met de behandeling naar huis worden gestuurd.

Als de traanproductie nog steeds niet is toegenomen, moet 1% of 2% cyclosporine om de 8 uur of topische tacrolimus om de 12 uur worden overwogen (Maggs et al, 2012). Tacrolimuszalf is een ander lokaal toegepast immunomodulerend middel dat steeds meer wordt gebruikt, maar het is in het Verenigd Koninkrijk niet in de handel verkrijgbaar, dus moet het worden gebruikt voor gevallen die niet reageren op cyclosporine (Lewin, 2014). Voorlopige resultaten op een kleine studie uitgevoerd door Hendrix et al, ondersteunen tacrolimus oogheelkundige oplossing als potentieel succesvol in het verhogen van de traanproductie bij honden die niet reageren op behandeling met cyclosporine A (Hendrix et al, 2011).

Het kan tot 8 weken duren voordat tacrolimus of cyclosporine de traanproductie verhogen (Kuonen Cavens, 2018). De werkzaamheid van de behandeling wordt het best beoordeeld aan de hand van een afname van de klinische verschijnselen van blefarospasme, conjunctivale hyperemie, mucoïde oculaire afscheiding, corneale littekenvorming en corneale ulceratie (Kuonen Cavens, 2018). Gebruik van cyclosporine A lijkt veilig te zijn bij patiënten met corneale ulceratie (Gelatt, 2005).

Pilocarpine kan ook een effectief traanstimulerend middel zijn in gevallen van neurogene KCS, mits er enig functioneel lacrimaal weefsel aanwezig is. Het kan plaatselijk worden gebruikt (heeft echter ongewenste bijwerkingen, zoals pijn, roodheid en prikken van de ogen) of, meer gebruikelijk, oraal in de voeding tweemaal daags. De doseringen zijn empirisch en afhankelijk van de respons bij elk individu (Turner, 2005), en zullen worden bepaald door de dierenarts.

Oraal moet pilocarpine 1-2% oogdruppels worden gemengd met het voer met de volgende aanvangsdosis: 1 druppel/10 kg lichaamsgewicht voor elke 12 uur (Dodi, 2015). De dosis kan vervolgens geleidelijk worden verhoogd totdat ongewenste bijwerkingen worden waargenomen. Bijwerkingen van oraal pilocarpine kunnen zijn: diarree, kwijlen, braken, of daling van de hartslag. Om deze reden wordt bij een gewicht van de hond <5 kg aanbevolen om slechts 1% pilocarpine te gebruiken (Dodi, 2015).

Topische smeermiddelen worden gebruikt bij de behandeling van KCS, vaak in combinatie met cyclosporine. Deze kunsttranen bevochtigen en smeren de droge oculaire oppervlakken, en er bestaan veel verschillende soorten. Gelcombinaties die carbomeer 980 bevatten (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin) zijn langer houdbaar en moeten 4-6 maal per dag worden aangebracht (Turner, 2005) (figuur 3).

Figuur 3. Enkele topische smeermiddelen die kunnen worden gebruikt om keratoconjunctivitis sicca te helpen beheersen.

Voor honden die niet reageren op medische therapie zijn er chirurgische opties voor KCS, waaronder een parotid duct transpositie, buccale mucosale transplantatie en episclerale cyporine implantatie (Kuonen Cavens, 2018).

Het is ook de moeite waard om ooglidchirurgie te overwegen bij brachycephale patiënten, om te helpen hun abnormale conformatie te verbeteren. Mediale canthoplastie chirurgie betekent het verminderen van de ooglidlengte en de palpebrale spleet (opening tussen de oogleden) door het verwijderen van een deel van het ooglid in de hoek naast de neus (Royal Veterinary College, n.d). Dit zal helpen ervoor te zorgen dat de oogleden de hele oogbol kunnen bedekken en dat tranen het oog beter kunnen smeren.

Cyclosporine implantaten

Voor die patiënten die toediening van topische medicatie niet toestaan, zijn cyclosporine implantaten een uitstekend alternatief.

Oculaire duurzame afgifte medicatie apparaten of implantaten hebben veel voordelen ten opzichte van meer traditionele methoden van toediening van medicatie aan het oog. Deze voordelen omvatten de levering van constante therapeutische niveaus van geneesmiddelen rechtstreeks naar de plaats van actie, het omzeilen van enkele van de bloed-oculaire barrières, en het elimineren van de noodzaak om te vertrouwen op eigenaars (Gilger, 2017).

Het meest gebruikelijk worden deze apparaten gebruikt bij paarden. Een studie toonde aan dat episclerale cyclosporine implantaten bij honden veilig waren, en het produceerde lacrimale klier medicijn niveaus 1-2 log eenheden hoger dan die gerapporteerd met een verscheidenheid van topische cyclosporine formuleringen (Gilger et al, 2014). Het episclerale implantaat wordt in een subconjunctivale pocket geplaatst, en door fibreuze inkapseling wordt het implantaat adequaat aan de episclera bevestigd (Gelatt et al, 2014) (figuur 4). De patiënt moet voor deze procedure onder algehele anesthesie worden gebracht. Volgens de ervaring van de auteur moeten implantaten meestal na ongeveer 3 jaar worden vervangen. Daarom is het belangrijk dat de patiënt terugkomt naar de dierenartspraktijk voor onderzoek en een herhaalde STT.

Figuur 4. Een cyclosporine-implantaat.

Uit een proefonderzoek van Barachetti et al. (waarbij 15 honden betrokken waren) bleek dat de cyclosporine-implantaten goed werden verdragen en doeltreffend waren bij zowel honden met KCS die reageerden op lokale cyclosporine A als bij honden die slecht reageerden op lokale therapie. Gedurende de follow-up periode werden complicaties of tekenen van toxiciteit geassocieerd met implantaten of cyclosporine A niet waargenomen (Barachetti et al, 2015). De voorgestelde dosis in de studie was 12 mg cyclosporine vervat in implantaten die 1,9 cm lang, 2 mm breed en 1 mm dik waren (Maggs et al, 2017).

Conclusie

KCS kan zich ontwikkelen tot een zeer ongemakkelijke en pijnlijke aandoening voor patiënten en het is belangrijk om een STT uit te voeren als onderdeel van het oogheelkundig onderzoek. Er zijn verschillende oorzaken van KCS en factoren die de ontwikkeling ervan beïnvloeden, maar de meest voorkomende oorzaak bij hondachtige patiënten is immuun-gemedieerd. Afhankelijk van de oorzaak, kan het nodig zijn om opties te onderzoeken die helpen bij het verminderen van droge ogen, zoals mediale canthoplastiek bij brachycephale honden. De behandeling van KCS moet zo snel mogelijk beginnen en eventuele secundaire problemen zoals zweren en infecties moeten onmiddellijk worden behandeld. Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden beschikbaar en cyclosporine implantaten kunnen heilzaam zijn, vooral als de patiënt agressief of moeilijk te mediceren is.

KEY POINTS

• Er zijn verschillende oorzaken van keratoconjunctivitis sicca (KCS) bij de hond bekend, waaronder immuungemedieerde, congenitale, metabole, infectieuze, door geneesmiddelen veroorzaakte, neurogene, bestralings-, iatrogene en idiopathische oorzaken.
• De klinische verschijnselen zijn afhankelijk van de ernst van de aandoening. Recidiverende conjunctivitis met mucopurulente afscheiding en dof, dof hoornvlies zijn gebruikelijk.
• De Schirmer traantest moet altijd de eerste test zijn die tijdens een oogheelkundig onderzoek wordt uitgevoerd om er zeker van te zijn dat er geen overmatig tranen is veroorzaakt door manipulatie van de oogstructuren, wat dan tot een vals resultaat kan leiden.
• Behandeling kan medisch of chirurgisch zijn, en soms beide. Medische behandeling is gericht op het stimuleren van de traanproductie en het aanvullen van tranen.
• Voor patiënten die het toedienen van topische medicatie niet toestaan, zijn cyclosporine-implantaten een uitstekend alternatief.