Alai

INLEIDING

Dialysedosis beïnvloedt de overleving van hemodialysepatiënten1,2 en wordt beschouwd als de belangrijkste oorzaak van sterfte van Amerikaanse patiënten, in vergelijking met Europa of Japan.3 Het was een goede marker van adequate dialyse,4 niet alleen als geïsoleerde factor, aangezien het ook van invloed is op onder andere anemie-correctie,5 voedingstoestand6 en de controle van de bloeddruk,7.

Volgens een multicentrisch Amerikaans onderzoek waren de huidige dosisaanbevelingen Kt/V > 1,3 en ureumreductie (URR) > 70%.1 Deze cijfers werden ondersteund door de belangrijkste internationale (K-DOQI8 en Europese gidsen9) en nationale richtlijnen.10

Door gebruik te maken van biosensoren die in sommige dialysemonitoren zijn ingebouwd, kan met de huidige technologie de effectieve ionische dialysantie worden gemeten. Dit was het equivalent van de ureumklaring, die, vermenigvuldigd met de lengte van de sessie, ons de Kt-waarde oplevert.11

Lowrie et al.12 stelden in 1999 Kt voor als een marker voor de dialysedosis en een indicator voor mortaliteit, en zij adviseerden een minimale Kt van 40-45l voor vrouwen en 45-50l voor mannen. In een studie met 3.009 patiënten13 zagen zij bij de verdeling van de patiënten in kwintielen volgens hun ureumreductie (URR) een J-vormige overlevingscurve. Wanneer Kt werd gebruikt, was de curve dalend, d.w.z. dat een grotere Kt correleert met een grotere overleving. In een latere studie14 konden dezelfde auteurs verschillende waarden van de noodzakelijke Kt correleren met lichaamsoppervlak, rekening houdend met antropometrische verschillen tussen proefpersonen van hetzelfde geslacht. Deze bevindingen werden in een latere studie gevalideerd.15 Een van de voordelen van Kt als marker van de dialysedosis was de mogelijkheid om Kt in real time te bepalen, bij elke dialysesessie, omdat het een specifieke maat voor de dialysedosis was, en niet werd beïnvloed door het distributievolume, en dus onafhankelijk was van de ondervoeding die bij een hoog percentage hemodialysepatiënten wordt gezien.16

Onlangs identificeerden Maduell et al.17 Kt op basis van lichaamsoppervlak (BSA) als een veeleisender parameter dan Kt/V en ureumreductieratio (URR) om een adequate dialysedosis vast te stellen, aangezien 100% van hun steekproef voldeed aan de criteria voor goede dialyse met betrekking tot Kt/V en URR, terwijl 31% van de studiepopulatie geen optimale Kt bereikte op basis van geslacht en slechts 43% bij aanpassing aan lichaamsoppervlak (BSA). Deze gegevens komen overeen met onze bevindingen18 met betrekking tot Kt per geslacht.

De kwaliteitsrichtlijnen van de Spaanse Vereniging voor Nefrologie (SEN)19 bevelen aan dat > 80% van de patiënten Kt/V-waarden > 1,3 bereikt als standaardregel voor kwaliteit. Alcoy20 en zijn groep zijn van mening dat dit 85% zou moeten zijn.

Het doel van deze studie was om de mogelijkheid te bepalen om te voldoen aan de strengste kwaliteitsnormen voor adequate hemodialyse (> 85% van de patiënten) met behulp van Kt als een meting van de dialyseringsdosis.

MATERIAAL EN METHODEN

Dit was een prospectieve studie uitgevoerd bij een populatie die hemodialyse onderging in ons gezondheidsgebied. De criteria voor inclusie waren: CKD-patiënten onder behandeling met hemodialyse in ons gezondheidsgebied, 18 jaar of ouder, en ondertekening van een geïnformeerde toestemming. Exclusiecriteria waren: hemodialyse voor minder dan een maand en het hebben van een tijdelijke katheter.

Kt werd gemeten bij alle patiënten in het onderzoek door ionische dialyse (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) voor drie opeenvolgende sessies in de tweede week van de maand, op 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 en 14 maanden. Type hemodialyse, tijd op hemodialyse, dialyser en bloedstroom werden bepaald bij alle patiënten om de beoogde Kt te bereiken (van 0-14 maanden volgens geslacht, en van maand 4 tot het einde aangepast aan BSA).

Alle hemodialyse sessies werden uitgevoerd met een Helixone® dialyser met een oppervlakte van 1,3 tot 1,6m2. De primaire variabelen van het onderzoek waren Kt (gemiddelde van 3 opeenvolgende dialysesessies) en het percentage patiënten dat een optimale Kt bereikte per geslacht (0-14 maanden) en lichaamsoppervlak (BSA) (4-14 maanden). Op basis van de Kt-resultaten per geslacht werd deze als optimaal beschouwd wanneer deze > 50 liter bedroeg bij mannen en > 45 liter bij vrouwen. BSA Kt werd als optimaal beschouwd wanneer deze > de in de referentietabellen vastgestelde waarden benaderde.14

De secundaire variabelen waren demografische variabelen (leeftijd, geslacht, tijdstip en etiologie van terminaal nierfalen) en variabelen met betrekking tot de dialyse: vaattoegang (natieve arterioveneuze fistel, prothetische arterioveneuze fistel of permanente getunnelde katheter), type hemodialyse (conventionele en online hemodiafiltratie ), dialysator, effectieve tijd en effectieve flow (gemeten met een 5008 Fresenius Medical Care monitor). Statistische analyse werd uitgevoerd met een statistisch programma SPSS 13.0 voor Windows. Kwantitatieve variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde, standaardafwijking en bereik. Kwalitatieve variabelen werden uitgedrukt als frequentie en percentage. De vergelijking van hypothesen voor kwantitatieve variabelen werd uitgevoerd met Student’s t test en variantie-analyse (ANOVA); en voor kwalitatieve variabelen werd Pearson’s chi kwadraattest gebruikt. Een p

RESULTATEN

Tabel 1 toont de kenmerken van de proefpersonen in deze studie, zonder significante verschillen.

Gedurende de gehele studie vonden we merkbare verschillen, zowel in Kt (p

In de vierde maand, toen we de Kt-gegevens corrigeerden voor lichaamsoppervlak, was er een significante afname (p

Tabel 3 laat zien dat het percentage patiënten in OLHDF significant toenam (p 2 gedurende de gehele studie (p

Wat betreft de resultaten in de subgroep van patiënten met een getunnelde katheter (p = 0.001) nam het percentage patiënten met een optimale Kt significant toe (36,4 en 61,1% op baseline en aan het eind van de studie, respectievelijk). Tijdens de follow-up periode steeg het percentage patiënten met OLHDF met 33,3% en het gebruik van dialysators met een groter oppervlak steeg met 52,4%, zonder verschillen wat betreft effectieve tijd en effectieve bloedstroom.

DISCUSSIE

In deze studie analyseren wij de mogelijkheid om Kt als kwaliteitsindicator voor dialyse te gebruiken, een zeer veeleisende17 marker, tegenover de meest ambitieuze kwaliteitsnormen.20,21 Veel studies die gebruik hebben gemaakt van ionische dialyse bepalen ook Kt/V, en hebben een goede correlatie verkregen, zowel voor hemodialyse22,23 als voor hemodiafiltratie,24 hoewel zij meestal een onderschatting geven van de analytische Kt/V berekend met de 2e generatie Daugirdas formule. V-waarden waren niet nauwkeurig, ongeacht of ze werden bepaald met antropometrische formules of impedantie.25

Er was een discrepantie tussen de verschillende manieren om de dialysedosis te berekenen. Zo kreeg 100% van de patiënten in de serie van Maduell et al.17 op basis van de ureumreductiesnelheid (URR) en Kt/V een adequate dialysedosis, terwijl op basis van Kt meer dan 1/3 van de steekproef te weinig dialyseerde. Vergelijkbare gegevens werden gerapporteerd door onze groep (8% met lage Kt/V, 44% volgens Kt18) en de basisresultaten van deze studie (respectievelijk 7 en 42%). Bovendien bestond bij het gebruik van Kt/V als waarde om adequaatheid te bepalen het risico dat sub-dialyse niet werd gedetecteerd, wat een negatieve invloed zou kunnen hebben op de overleving van de patiënt, gezien de door sommige auteurs gevonden relatie tussen tekort in liters Kt en relatief risico op overlijden. De mortaliteit nam toe met 10% bij patiënten met 4-7 liter, 25% bij patiënten met 7-11 liter en 30% bij patiënten > 11 liter.15

Volgens de resultaten van onze studie was de optimale Kt gemeten op basis van lichaamsoppervlak veeleisender dan die op basis van geslacht. Zo werd in de vierde maand het doel bereikt in bijna 85% wat het geslacht betreft, met een daling van 17% volgens BSA. Deze gegevens komen overeen met die verkregen door Maduell e.a.,17 waarin het percentage patiënten met een optimale Kt slechts met 12% daalde. Daarom hebben wij vanaf deze maand tot het einde van de follow-up-periode Kt volgens BSA gebruikt. Deze verschillen tussen de twee verschillende manieren om Kt te classificeren kunnen echter te wijten zijn aan antropometrische verschillen tussen individuen van elk geslacht of aan verschillen tussen de onderzoekspopulatie en de referentiepopulatie.14

Zowel de SEN-gidsen voor hemodialysecentra19 als het voorstel van indicatoren voor de SEN Quality Management Group26 gebruiken Kt/V als indicator voor de geschiktheid van hemodialyse, gemeten met de 2e generatie Daugirdas-vergelijking, en bevelen een waarde groter dan 1,3 aan bij ten minste 80% van de patiënten. Recentelijk is in sommige studies voorgesteld de referentienorm te verhogen tot 8520 en 88%.21 De naleving van deze indicator is echter niet eenvoudig. Uit de resultaten van de DOPPS-studie in Spanje27 bleek dat bij 36% van de patiënten sprake was van sub-dialyse. In 6 van de 11 bepalingen in de studie van Del Pozo et al.20 werd 85% niet gehaald, in 3 ervan bleven de waarden onder de 80%. In dit geval stellen de auteurs dat een van de oorzaken hiervan incidentele patiënten waren en suggereren dat de Kt/V-indicator pas bij patiënten moet worden gemeten als zij langer dan 3-4 maanden dialyse hebben ondergaan.

Recente bevindingen van de multicentrische studie waarin de SEN-kwaliteitsindicatoren voor het laatste kwartaal van 2007 zijn vastgesteld,21 en ook gegevens die zijn gepubliceerd in het 2007 Annual Report ESRD Clinical Performance Measures Project in de VS,28 met een steekproef van meer dan 8.400 patiënten in het laatste kwartaal van 2006, laten echter verbeterde resultaten zien met een therapietrouw van 88.1 en 90%, respectievelijk; resultaten die werden bevestigd in de Spaanse studie van 2008 met een percentage patiënten op target groter dan 90%.29

De resultaten van onze studie geven aan dat het mogelijk was om aan deze eis van passende hemodialyse en dialysedosis te voldoen met behulp van Kt, met de hierboven genoemde voordelen. Vanaf de 4e maand tot het einde van de follow-up periode vertoonden meer dan 85% van onze hemodialysepatiënten een optimale Kt volgens BSA, onafhankelijk van de tijd in hemodialyse. Om dit te bereiken was het noodzakelijk de dialyse-indicaties voor elke patiënt te personaliseren, vooral met betrekking tot de factoren die duidelijk als sleutelelementen van de dialysedosis zijn geïdentificeerd,30 zoals de bloedstroom, de effectieve dialysetijd, de dialysator en de hemodialysetechniek. Een kleine verhoging van de Qb (34,14 ml/min), van de tijd van elke sessie (8,04 minuten), van het oppervlak van de dialysator (bij 24,1% van de patiënten) en van OLHDF als voorgeschreven techniek (bij 56,8% van de patiënten) zijn voldoende geweest om een optimale doel-Kt te bereiken en te handhaven. Het percentage optimalisatie vanaf het begin tot het einde van de follow-up voor Kt was 30,2%, terwijl dit voor Kt/V 4,1% was.

Europese richtlijnen,9 bevelen dialysesessies van 4 uur aan, met een frequentie van 3 sessies per week; hoewel iets kortere sessies kunnen worden aanvaard bij patiënten met een aanzienlijke residuele nierfunctie en een laag lichaamsgewicht zonder aanwijzingen van ondervoeding. Hoewel slechts 3% van de patiënten bij aanvang en 2,2% aan het einde van het onderzoek sessies van minder dan 240 minuten voorgeschreven hadden gekregen, werd de effectieve duur van de sessies gewoonlijk verkort met moderne dialysemonitoren die de dialyse onderbreken om pertinente metingen uit te voeren en ook alarmen hebben. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het voorschrijven van dialyse.

Hemodialyse met een centraal veneuze katheter is op de een of andere manier minder efficiënt in vergelijking met het gebruik van een arterioveneuze fistel, waardoor het in veel gevallen noodzakelijk was de duur van de sessie te verlengen.31 Bij voldoende bloeddoorstroming was het echter mogelijk het gewenste doel te bereiken, zelfs met OLHDF.32 Hoe dan ook, en ondanks inspanningen om een optimale dialyse te bereiken, hadden in onze studie patiënten met een getunnelde katheter slechtere resultaten dan de populatie als geheel, en bereikten een optimale Kt van 36,4% bij aanvang en 61,1% aan het einde van de studie. Concluderend, ondanks het feit dat Kt beschouwd werd als een even veeleisende marker van de dialysedosis als Kt/V, beantwoordt de meting ervan als kwaliteitsindicator aan de hoogste normen die een goede hemodialysebehandeling garanderen. Het was noodzakelijk studies uit te voeren om de optimale Kt te bepalen in functie van de lichaamsoppervlakte, en deze aan te passen aan de kenmerken van onze populatie.

Tabel 1. Baseline en demografische kenmerken van de steekproef