Een werkgroep van de European League Against Rheumatism (EULAR) onderzocht gegevens over de veiligheid van langdurig gebruik van glucocorticoïden (GC’s) en concludeerde dat doses van 5 mg prednison-equivalent per dag over het algemeen veilig zijn voor patiënten met reumatische aandoeningen, terwijl doses hoger dan 10 mg/dag mogelijk schadelijk zijn. De veiligheid van doses tussen 5 en 10 mg/dag hangt af van patiënt-specifieke kenmerken.
De task force, geleid door Cindy Strehl, MD, van de afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie, Charité University Hospital, Berlijn, Duitsland, streefde naar consensus over aandoeningen waarvoor langdurige GC-behandeling “een aanvaardbaar laag risico op schade heeft.” Dit werd gezien als een stap in de richting van een grotere acceptatie van GC’s met lage dosering op lange termijn bij de behandeling van chronische ontstekingsreumatische aandoeningen. Het rapport van de taskforce werd op 1 maart online gepubliceerd in de Annals of the Rheumatic Diseases.
Volgens de auteurs waren de belangrijkste punten van zorg GC-geassocieerde osteoporose, hyperglykemie/diabetes mellitus, hart- en vaatziekten en infecties. De besprekingen van de taskforce waren gebaseerd op systematisch literatuuronderzoek, kritisch onderzoek en discussies met deskundigen, waaruit bleek dat bewijsmateriaal over het risico op schade in verband met langdurige GC-therapie vaak werd geplaagd door ontbrekende studieresultaten, tegenstrijdige gegevens of een hoog risico op bias. De taakgroep definieerde langdurig GC-gebruik als gebruik gedurende ten minste 3 tot 6 maanden.
“Als algemene regel geldt dat vroege diagnose, lage ziekteactiviteit, lage cumulatieve glucocorticoïddosering en monitoring en behandeling van bijkomende risicofactoren en comorbiditeiten het glucocorticoïd-geassocieerde risico op schade verminderen,” schrijven de auteurs.
De taakgroep merkt op dat oudere patiënten een hoger dan gemiddeld risico hebben op GC-geassocieerde osteoporose, evenals vrouwen en patiënten met een laag lichaamsgewicht, lage botmineraaldichtheid, prevalente fracturen, en familiegeschiedenis van osteoporose. Aanbevolen risicobeperkende tactieken zijn lichaamsbeweging, voldoende vitamine/calcium inname, en behandeling met bisfosfonaten, osteoanabole geneesmiddelen, of selectieve oestrogeen receptor modulatoren.
GC-geassocieerd infectierisico is waarschijnlijk verhoogd bij patiënten ouder dan 60 jaar, mannen, en patiënten met comorbiditeiten zoals chronische long- of hartaandoeningen, perifere vaatziekten, diabetes mellitus hepatitis C, of leucopenie, evenals degenen met een voorgeschiedenis van eerdere ernstige infecties, volgens de taskforce. Aanbevolen preventieve maatregelen omvatten screening op en vaccinatie tegen infectieziekten zoals influenza, longontsteking en herpes zoster vóór het begin van GC-behandeling.
GC’s voegen een extra risicofactor toe voor de ontwikkeling van hyperglykemie/diabetes mellitus naast het risico dat wordt gevormd door genetische aanleg, leeftijd en obesitas, merken de auteurs op. Om het risico te verminderen, adviseren zij gewichtsverlies, gezonde voeding, lichaamsbeweging en hydroxychloroquine.
Cardiovasculaire ziekte is een hoger risico voor patiënten die ouder, mannelijk, zwaarlijvig, hypertensief, diabetisch en / of dyslipidemisch zijn, en GC’s kunnen dat risico verder verhogen, volgens de taskforce.
Het klaarblijkelijke verband tussen GC’s en hart- en vaatziekten kan echter gedeeltelijk het gevolg zijn van verstoring door indicatie. “Patiënten met actieve ziekte, extra-articulaire manifestaties en positieve reumafactoren en/of antilichamen tegen citrulline-eiwitten hebben een verhoogd risico, ongeacht de therapie. Patiënten met hoge ziekteactiviteit of functionele stoornissen hebben beide een toename van cardiovasculaire mortaliteit en worden vaker behandeld met ,” schrijven de auteurs.
De aanbevolen preventieve maatregelen ter bescherming tegen GC-geïnduceerde cardiovasculaire ziekte omvatten gezonde voeding, lichaamsbeweging, natriumbeperking en stoppen met roken, evenals statines, angiotensine-converterende enzymremmers, of andere antihypertensiva waar geïndiceerd.
Kenneth G. Saag, MD, die niet betrokken was bij de EULAR-taakgroep, vertelde Medscape Medical News: “De conclusies van de auteurs in dit consensusdocument zijn over het algemeen logisch en redelijk: dat GC-doses lager dan 5 over het algemeen veilig zijn, dat GC-doses hoger dan 10 over het algemeen schadelijk zijn, en dat andere individuele patiëntfactoren in aanmerking moeten worden genomen bij GC-doses tussen 5 en 10 mg/dag.”
Dr Saag zei dat de conclusies consistent zijn met de manier waarop de meeste reumatologen in de VS praktiseren, evenals met recente aanbevelingen van het American College of Rheumatology. Dr. Saag is Jane Knight Lowe Professor, Afdeling Klinische Immunologie en Reumatologie; vice-voorzitter, Afdeling Geneeskunde; en directeur, Centrum voor Onderwijs en Onderzoek naar Therapeutica, Universiteit van Alabama in Birmingham.
“Er is een rol voor GC’s, waarvan we weten dat ze bij reumatoïde artritis de ziekteprogressie kunnen wijzigen. De auteurs hebben zorgvuldig de meest voorkomende bijwerkingen beschreven,” zei Dr. Saag.
Hij wijst er ook op dat de komende Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria), geleid door een van de auteurs van de EULAR taakgroep, Maarten Boers, MD, enkele antwoorden zou moeten geven. De gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie zal de werkzaamheid en veiligheid van 5 mg/dag prednisolon onderzoeken bij 800 patiënten met reumatoïde artritis die ouder zijn dan 65 jaar.
“De beperkingen van eerdere klinische proeven met steroïden zijn dat ze over het algemeen klein zijn geweest en over het algemeen niet lang genoeg zijn voortgezet…om definitief te concluderen dat deze medicijnen veilig of niet veilig zijn,” zei Dr. Saag. “We hebben geen duidelijke overeenstemming onder reumatologen over welke patiënten wel of geen steroïden zouden moeten krijgen.”
Doyt L. Conn MD, die niet betrokken was bij de EULAR-taakgroep, vertelde Medscape Medical News: “Ik denk dat het redelijk is dat prednison in lage doses moet worden gebruikt bij beginnende reumatoïde artritis, met een geschikte .” Dr Conn is hoogleraar geneeskunde, Division of Rheumatology, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia,
Dr Conn en de EULAR-taakgroep zijn beide voorstander van een groter gebruik van lage-dosis GC’s bij inflammatoire reumatische aandoeningen. Dr. Conn betoogt in een brief die online is gepubliceerd op 11 februari in Arthritis & Rheumatism dat het uitstellen van lage-dosis GC’s totdat ziektemodificerende antirheumatische geneesmiddelen of biologische monotherapie onvoldoende is gebleken, zoals aanbevolen in de 2015 American College of Rheumatology-richtlijn waarschijnlijk minder effectief is dan het samen starten met een ziektemodificerend antirheumatisch geneesmiddel en lage-dosis prednison.
De studie werd financieel ondersteund door EULAR. Verschillende auteurs van de studie maakten persoonlijke honoraria, consultancyvergoedingen, honoraria, reiskosten of subsidiesteun bekend van Mundipharma International Ltd, Horizon Pharma en Sun, AbbVie, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis en Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer, en Actelion. Dr. Saag en Dr. Conn hebben geen relevante financiële relaties bekend gemaakt.
Ann Rheum Dis. Gepubliceerd online 1 maart 2016. Abstract