Abstract
Het doel van deze casus is het beschrijven van de orthodontisch-chirurgische behandeling van een 17-jaar-en-9-maanden oude patiënte met een malocclusie klasse III, slechte gezichtsesthetiek, en mandibulaire en kinprotrusie. Ze had aanzienlijke anteroposterieure en transversale discrepanties, een concaaf profiel en een gespannen lipsluiting. Intraoraal had ze een negatieve overjet van 5 mm en een overbeet van 5 mm. De behandelingsdoelen waren het corrigeren van de malocclusie, en de esthetiek van het gezicht en ook het herstellen van de correcte functie. De chirurgische ingrepen bestonden uit een Le Fort I osteotomie voor expansie, advancement, impactie en rotatie van de bovenkaak om de occlusale inclinatie te corrigeren. Er was 2 mm impactie van het anterieure deel van de bovenkaak en 5 mm extrusie in het posterieure gebied. Er werd een bilaterale sagittale splijtingsosteotomie uitgevoerd om rotatie van de onderkaak tegen de wijzers van de klok in en anterieure projectie van de kin mogelijk te maken, waarbij het occlusale vlak van de bovenkaak werd begeleid. Stijve interne fixatie werd gebruikt zonder enige intermaxillaire fixatie. Geconcludeerd werd dat deze procedures zeer effectief waren in het produceren van een aangenaam esthetisch resultaat voor het gezicht, en stabiliteit vertoonden 7 jaar na de behandeling.
1. Inleiding
Occlusale discrepanties en matige en ernstige tand- en aangezichtsdeformiteiten bij volwassenen vereisen meestal een behandeling in combinatie met orthodontie en orthognathische chirurgie om optimale, stabiele, functionele en esthetische resultaten te bereiken. De basisdoelstellingen van orthodontie en orthognathische chirurgie zijn het tegemoetkomen aan de klachten van de patiënt, het tot stand brengen van optimale functionele resultaten en het bevorderen van goede esthetische resultaten. Om dit te bereiken moeten de orthodontist en de chirurg in staat zijn om de gebits- en skeletafwijkingen correct te diagnosticeren en een passend behandelingsplan voor die patiënt op te stellen. Klasse III malocclusie is een moeilijk te begrijpen afwijking. Studies die zijn uitgevoerd om de etiologische kenmerken van klasse III malocclusie te identificeren toonden aan dat de misvorming niet beperkt is tot de kaken maar het gehele craniofaciale complex betreft. De meeste personen met een klasse III malocclusie hebben combinaties van skeletale en dentoalveolaire componenten. De factoren die bijdragen aan de afwijking zijn complex.
In skeletale klasse III gevallen kan het moeilijk zijn om een uitstekend occlusaal resultaat te bereiken met alleen orthodontische behandeling en om een stabiele occlusie te behouden na de behandeling . Er zijn drie belangrijke behandelingsopties voor skeletale klasse III malocclusie: groeimodificatie, dentoalveolaire compensatie, en orthognathische chirurgie. Groeimodificatie moet worden gestart vóór de puberteitsuitbarsting; daarna zijn slechts twee opties mogelijk. De behandeling van een skeletische klasse III malocclusie bij volwassenen vereist orthognathische chirurgie in combinatie met conventionele orthodontische behandeling met als doel het gevoel van eigenwaarde te verbeteren en een normale occlusie en verbetering van de esthetiek van het gezicht te bereiken. Proffit et al. vonden dat psychologische en niet morfologische kenmerken waarschijnlijk de belangrijkste reden waren waarom iemand al dan niet chirurgie wilde ondergaan. Bell et al. wezen er ook op dat de beslissing om chirurgie te ondergaan voornamelijk gerelateerd was aan de zelfperceptie van de patiënt.
Chirurgische behandeling van klasse III malocclusie omvat, in de meeste gevallen, mandibulaire retrusie, maxillaire protrusie, of een combinatie van beide . Mandibulaire rotatie met de klok mee kan hetzelfde resultaat opleveren als mandibulaire retrusie, wanneer verhoging van de lagere anterieure aangezichtshoogte is toegestaan. Het doel van dit artikel is dan ook om een geval van een skeletale klasse III malocclusie te presenteren die orthodontisch chirurgisch is behandeld. Hoewel het probleem een vooruitstekende onderkaak leek te zijn, omvatte de orthognathische chirurgie een linksdraaiende rotatie van het mandibulaire occlusale vlak met advancement van het pogonion, segmentatie van de maxilla met advancement en expansie, en chirurgische protrusie van de kin. De voor- en nadelen van deze procedures worden besproken.
2. Voorstelling van de casus
Een 17-jarige vrouw van 9 maanden, die op 12-jarige leeftijd menarcheerde, kwam voor een orthodontische behandeling naar de particuliere orthodontistenpraktijk met als voornaamste klachten een slechte esthetiek van het gezicht in combinatie met een uitsteeksel van de mandibula en de kin. Klinisch vertoonde de patiënte geen aanvaardbare gezichtsbalans; het zachte weefselprofiel was concaaf, met gespannen lipsluiting. Intraoraal en afgietselonderzoek toonde ernstige klasse III molaar- en hoektandverhoudingen (molaar 3/4-cusp klasse III aan de rechterkant en volle-cusp klasse III aan de linkerkant). Aan het begin van de behandeling werd een ruimteanalyse uitgevoerd om de ruimte te beoordelen; er werd echter geen afwijking gevonden. Crowding analyse werd ook uitgevoerd en een negatief discrepantie model van 1 mm werd gevonden. De maxillaire boog was vernauwd, met anterieure en posterieure crossbites, de mandibulaire boog toonde lichte anterieure crowding, en er was een 5 mm negatieve overjet en een overbeet van 3 mm. Maxillaire en mandibulaire middellijnen vielen samen met de gezichts middellijn. De mandibulaire derde molaren en de maxillaire rechter tweede premolaar waren geïmpacteerd (Figuren 1, 2, 3, en 11 en Tabel 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Behandeldoelen
De primaire behandelingsdoelen waren het corrigeren van de klasse III hoektandrelatie, overjet en overbeet en vooral het verbeteren van de esthetiek van het gezicht. De aanvullende behandelingsdoelen waren het tot stand brengen van een goede functionele en stabiele occlusie en het verbeteren van de lachkarakteristieken en de esthetiek van het gebit.
4. Behandelingsalternatieven
Eén van de behandelingsopties bestond uit extractie van de geïmpacteerde rechter maxillaire tweede premolaar en de mandibulaire derde molaren, gevolgd door chirurgisch geassisteerde snelle maxillaire expansie om de vernauwde maxillaire boog te verbeteren en extractie van de mandibulaire eerste premolaren. Het gebruik van mini-implantaten als mandibulaire verankering zou helpen bij het verminderen van de overjet en het corrigeren van de lichte mandibulaire anterieure crowding, resulterend in klasse I en III molaarrelaties aan de rechter- respectievelijk linkerkant en klasse I hoektandrelaties.
Het andere behandelingsalternatief zou extractie van de geïmpacteerde rechter tweede maxillaire premolaar en de mandibulaire derde molaren zijn, gevolgd door chirurgisch geassisteerde snelle maxillaire expansie om de vernauwde maxillaire boog en de mandibulaire setback te verbeteren.
De derde optie omvatte extractie van de geïmpacteerde rechter tweede maxillaire premolaar en de mandibulaire derde molaren, gevolgd door chirurgisch geassisteerde gesegmenteerde maxillaire expansie in combinatie met advancement en impactie en linksdraaiende rotatie van de onderkaak met pogonion advancement en chirurgische kinprotrusie.
De behandelingsopties werden aan de patiënt gepresenteerd en besproken. Omdat de patiënte zeer begaan was met de verbetering van haar aangezichtsesthetiek en de bovenkaak retrusief leek, werd gekozen voor de derde optie omdat deze in slechts één chirurgische ingreep zou worden uitgevoerd.
5. Behandelingsvoortgang
Preoperatieve orthodontische voorbereiding werd uitgevoerd met vooringestelde 0,022 × 0,030-inch vaste apparaten. Na extractie van de rechter tweede maxillaire premolaar en de mandibulaire derde molaren, werden nivellering en uitlijning met Nitinol en roestvrijstalen archwires van progressief toenemende dikte uitgevoerd. Na het nivelleren en uitlijnen, werden 0,021 × 0,025-inch roestvrij stalen rechthoekige boogdraden geplaatst in de maxillaire en mandibulaire bogen als voorbereiding op de operatie. Kobayashi haken werden vervolgens bevestigd aan alle brackets in beide bogen om plaatsing van 1/4-inch intermaxillaire elastieken na de operatie mogelijk te maken (figuur 4). De prechirurgische orthodontische fase duurde 11 maanden.
De chirurgische ingrepen omvatten een Le Fort I osteotomie voor expansie, advancement, impactie, en rotatie van de bovenkaak om de occlusale vlak inclinatie te corrigeren. Er was 2 mm impactie van het anterieure deel van de bovenkaak en 5 mm extrusie in het posterieure gebied. Er werd een bilaterale sagittale split osteotomie uitgevoerd om rotatie tegen de klok in mogelijk te maken, waarbij het occlusale vlak van de bovenkaak werd begeleid. Horizontale osteotomie van de mandibulaire symfyse werd uitgevoerd. Deze genioplastie werd uitgevoerd vanwege de impact die andere geplande faciale osteotomieën hadden op de prominentie van de kin. Er werd gebruik gemaakt van rigide interne fixatie met titanium platen en schroeven van 2 mm systeem zonder enige intermaxillaire fixatie (figuur 5).
Tijdens de postoperatieve periode werden sensorische en objectieve tests uitgevoerd om de verwachte verliezen van gevoeligheid te controleren. Bianchini, 1995, stelt dat de gevoelsstoornissen bij een orthognathische operatie gedeeltelijk (paresthesie of hypoesthesie) of volledig (anesthesie) kunnen optreden, veroorzaakt door microbeschadiging of zenuwcompressies. Deze genoemde veranderingen kunnen spontaan herstellen; indien echter een volledige laesie optreedt in de nervus alveolaris inferior, wordt een definitieve anesthesie vastgesteld. Deze gevoelsstoornis kan optreden in de mentale regio, de mandibulaire dentoalveolaire regio, en de onderlip, wanneer mandibulaire osteotomieën worden uitgevoerd . Sensorische testen werden uitgevoerd met synthetische borstels van verschillende kalibers, terwijl thermische testen werden beoordeeld met naalden van verschillende kalibers in de onderlip regio bilateraal. De terugkeer van normale gewaarwordingen werd waargenomen in de vierde maand na de operatie. Gezien de rapporten van de patiënt over de verbetering van de gewaarwordingen, was geen speciale behandeling nodig. Na zeven jaar was de neurosensitiviteit normaal, de mondopening 40 mm, en de mandibulaire functies volledig normaal.
Na de orthognathische chirurgie werd orthodontische afwerking uitgevoerd om een betere interdigitatie van de tanden te verkrijgen. De patiënt werd geïnstrueerd om gedurende 45 dagen 20 uur per dag verticale intermaxillaire elastieken te dragen en daarna de draagtijd geleidelijk te verminderen. Occlusale equilibratie werd uitgevoerd na het verwijderen van het apparaat om de interocclusale contacten te verfijnen. Een maxillaire Hawley retainer en een vaste canine op canine mandibulaire retainer werden geplaatst. De totale behandeltijd bedroeg 20 maanden (afbeelding 8).
De foto’s van de nabehandeling tonen een verbetering van het gezichtsprofiel. De patiënt was tevreden over zijn gebit, profiel en lachlijn. De uiteindelijke occlusie toont klasse I hoektandrelatie aan beide zijden en een normale overjet en overbite (afbeeldingen 6, 7 en 11).
De maxillaire snijtanden waren labiaal gekanteld en lichtjes vooruitgestoken, de mandibulaire snijtanden waren linguaal gekanteld en teruggetrokken, en er was een vermindering van de convexiteit van het gelaat (tabel 1). Wortelresorptie was minimaal (Figuur 10). Transversale verhogingen van 4 mm werden waargenomen in het intercanine gebied (49 mm tot 53 mm) en in het intermolaire gebied (63 mm tot 68 mm). Superpositie van de cefalometrische tracings toont de maxillaire progressie en de mandibulaire rotatie tegen de klok in, waardoor de kin anterieur wordt geprojecteerd (figuur 11).
De casus bleef stabiel 7 jaar na de behandeling (figuren 10 en 11 en tabel 1); de maxillaire en mandibulaire incisieven hadden een lichte toename van hun positieve buccolinguale inclinatie. Het zachte profiel en het pogonion vertoonden een lichte progressie 7 jaar na de behandeling, waarschijnlijk als gevolg van een late groei van de onderkaak van de patiënt. We zien alleen een klein diasteem tussen de maxillaire centrale snijtanden waar de patiënt geen last van had, dus werd er geen actie ondernomen (Figuur 9).
6. Discussie
Correctie van maxillaire constrictie is een belangrijk onderdeel van het chirurgisch-orthodontisch behandelplan. Segmentale Le Fort I osteotomie wordt beschouwd als een effectieve procedure om transversale deficiënties te corrigeren. Terwijl chirurgisch geassisteerde snelle maxillaire expansie (SARME) wordt uitgevoerd als de eerste stap van een 2-staps benadering, wordt segmentale Le Fort I gelijktijdig met de osteotomie uitgevoerd. Omdat er tijd nodig is voor de expansie en er een postoperatieve genezingsperiode nodig is na SARME, kan de gehele chirurgische orthodontische behandeltijd worden verlengd. Bij de planning van de behandeling moet met een aantal factoren rekening worden gehouden bij de keuze tussen SARME en segmentale Le Fort I: de aanwezigheid van andere maxillaire problemen, de grootte van het breedtetekort en de stabiliteit.
Wat de stabiliteit betreft, is bekend dat maxillaire expansie de meest instabiele beweging is bij orthognathische chirurgie na het eerste postoperatieve jaar. Vergelijkingen tussen technieken van snelle maxillaire expansie met chirurgische assistentie (twee operatietijden) en gesegmenteerde maxillaire osteotomie (één operatietijd) toonden aan dat er geen verschillen zijn op lange termijn. Studies tonen een iets hogere stabiliteit aan wanneer de operatie in één enkele procedure wordt uitgevoerd.
Het was noodzakelijk om een maxillaire Le Fort I osteotomie uit te voeren, met maxillaire segmentatie om expansie, advancement en impactie van de maxilla mogelijk te maken, als gevolg van maxillaire constrictie en posterior en anterior crossbites. Deze procedure moet echter worden vermeden wanneer een grote expansie van de bovenkaak nodig is, omdat de palatale weefseldikte geen grote onmiddellijke expansie toelaat. De operatie werd uitgevoerd in slechts één chirurgische ingreep, omdat dit de totale behandeltijd verkort en de expansiebeweging beter gecontroleerd wordt door de rigide interne fixatie, die de stabiliteit van de chirurgische resultaten verhoogt.
De maxilla werd 2 mm in de anterieure regio geïmpacteerd om de grote blootstelling van de incisieven te corrigeren, omdat de maxillaire advancement en de chirurgische toegang (genezing retractie) de blootstelling van de maxillaire incisieven verhogen, door veranderingen in de bovenlip houding. Er was ook 5 mm extrusie in de posterieure regio van de maxilla. Deze subtiele impactie werd echter uitgevoerd omdat de patiënt een verhoogde verticale dimensie heeft, en als deze niet werd uitgevoerd zou de patiënt een nog verticaler profiel hebben.
Met de chirurgische repositie van de onderkaak voor de correctie van een prognathische onderkaak, heeft de techniek voor de chirurgische correctie van dentofaciale misvormingen zich ontwikkeld tot een goed gedefinieerde wetenschap en een fascinerende kunstvorm. Bilaterale sagittale ramus osteotomie is momenteel de meest populaire chirurgische ingreep voor de correctie van dentofaciale misvormingen van de onderkaak. Bilaterale sagittale splijtingsosteotomie werd uitgevoerd om de onderkaak linksom te laten draaien en de kin naar voren te brengen om de tandheelkundige, skeletale en weke delen relaties te verbeteren. De ophoging van de kin kan worden gebruikt om bijna elke skeletafwijking te verbeteren. De techniek wordt voornamelijk alleen om esthetische redenen gebruikt. Bovendien staat het gebruik ervan los van de zorg die de patiënt besteedt aan het uiterlijk van dit deel van het gelaat. Vaak moet de chirurg de aandacht van de patiënt vestigen op de noodzaak van een genioplastie wanneer andere osteotomieën in het gelaat gepland zijn, wegens de impact die deze osteotomieën hebben op de prominentie van de kin.
Wegens de impact van de geplande osteotomieën in het gelaat, was de onderkaak linksom gedraaid, en was het nodig de kin naar voren te verplaatsen om de gezichtshoogte te corrigeren en de esthetiek van het gelaat te verbeteren.
Volgens de literatuur is de maxillaire advancement de tweede chirurgische ingreep die het meest geassocieerd is met recidieven in de maxillofaciale chirurgie, zodat de kans op recidieven van 2 tot 4 mm die optreedt 20% of minder is. Een aanvaardbare stabiliteit bij gecombineerde maxillaire en mandibulaire chirurgische ingrepen wordt verkregen wanneer rigide interne fixatie wordt gebruikt. Drie chirurgische procedures zijn gevoelig voor recapses van 2 tot 4 mm in 40 tot 50% van de gevallen: de terugplaatsing van de onderkaak, de inferieure maxillaire repositie, en de maxillaire expansie. De bewegingsrichting van de chirurgische procedures, het type fixatie, en de chirurgische techniek kunnen de stabiliteit van orthognathische chirurgie beïnvloeden. De stabiliteit is verbeterd met het gebruik van stabiele interne fixatie, omdat het botherstel versnelt, onmiddellijke mandibulaire functies mogelijk maakt, complicaties van maxillomandibulaire lock vermijdt, en mondhygiëne en voeding vergemakkelijkt .
Een andere studie evalueerde de stabiliteit van maxilla superieure repositie met behulp van Le Fort I osteotomie in verschillende tijdsintervallen. In totaal werden 61 patiënten beoordeeld en allen hadden ten minste 2 mm incisieven of molaren intrusie. Bij ongeveer 20% van de patiënten werd een skelet- of tandbeweging van 2 mm of meer waargenomen. Gedurende de eerste 6 weken na de operatie vertoonde de bovenkaak een sterke neiging tot opwaarts bewegen bij niet-stabiele patiënten. De posterieure en anterieure bovenkaaksregio’s neigden naar verticale stabiliteit bij respectievelijk 90% en 80% van de patiënten. Horizontaal was de bovenkaak stabiel in 80% van de gevallen. De opgetreden veranderingen hielden verband met een verplaatsing naar achteren van de maxillaire anterieure regio wanneer de kaak chirurgisch werd opgeschoven. Na de eerste zes weken was de maxillaire posterieure regio verticaal stabiel bij alle patiënten; echter, bij 20% van hen bewogen de cefalometrische punten van de maxillaire anterieure regio naar beneden, in tegengestelde richting van de beweging die tijdens de chirurgische procedure optrad. Er werden geen aanwijzingen gevonden dat de hoeveelheid prechirurgische orthodontische beweging van de snijtanden, de meervoudige segmentatie van de bovenkaak tijdens de operatie, de aan- of afwezigheid van mentoplastie en ophangdraden, en het aantal chirurgische ingrepen risicofactoren zijn voor stabiliteit. Er werd geen statistisch significante correlatie gevonden tussen de richting van de chirurgische beweging en de richting van de postoperatieve beweging. De stabiliteit in orthognathische chirurgie is verbeterd met het gebruik van stabiele interne fixatie, omdat het botherstel versnelt, onmiddellijk herstel van functie mogelijk maakt, en complicaties van maxillomandibulaire lock vermindert, wat acceptatie van de behandeling bevordert en mondhygiëne en voeding van de patiënt vergemakkelijkt .
Onmiddellijk na orthognathische chirurgie werden verticale intermaxillaire elastieken ingebracht om een betere interdigitatie van de tanden te verkrijgen. De patiënt werd geïnstrueerd de elastieken gedurende 45 dagen 20 uur per dag te dragen en daarna de draagtijd geleidelijk te verminderen.
De gecombineerde chirurgisch-orthodontische behandeling van deze casus leidde tot een aanzienlijke verbetering van het gezicht, het gebit en de functie. De bereikte tandheelkundige relatie was goed. In het gezicht werden verticale balans en harmonie bereikt en dit is misschien wel het belangrijkste doel dat bereikt werd, omdat dit de voornaamste zorg van de patiënt was.
Skeletale recidieven als gevolg van orthognathische chirurgie komen voor in de eerste maanden na de operatie. De meeste veranderingen in de weke delen treden een jaar na de operatie op, maar veranderingen kunnen tot 5 jaar na de operatie optreden. In dit geval was er geen skelet recidief 7 jaar na de behandeling. Een klein interincisief diasteem in de bovenkaakboog werd waargenomen, maar het hinderde de patiënt niet, zodat geen actie werd ondernomen, aangezien de patiënt retreatment of een esthetische restauratie om het diasteem te sluiten afwees.
Samenvattend is de behandeling van dentofaciale misvormingen van jonge patiënten die de craniofaciale groei hebben voltooid complex, vooral wanneer er transversale en sagittale discrepanties bestaan, waarvoor orthodontische en orthognathische chirurgie nodig is om stabiele, functionele en esthetische resultaten te bereiken. De behandeling van een skeletale klasse III malocclusie is moeilijk, maar een orthodontisch-chirurgische benadering voor de correctie van deze afwijking heeft een brede acceptatie onder patiënten. Orthodontische camouflage van deze malocclusie vereist een gedetailleerde beoordeling van het gezicht van de patiënt. Wanneer de esthetiek in het gedrang komt, is alleen een orthodontische behandeling niet voldoende. In deze gevallen is het noodzakelijk orthodontie en orthognathische chirurgie te combineren om aan de klachten van de patiënt tegemoet te komen en een beter functioneel en esthetisch resultaat te bereiken. In het onderhavige geval was de chirurgische rotatie tegen de klok in zeer effectief voor het verkrijgen van een aangenaam esthetisch resultaat voor het gezicht. Ondanks de eerste indruk dat de casus een mandibulaire setback nodig had, resulteerde de rotatie tegen de klok in een ongebruikelijke advancement van het pogonion, waardoor de kin anterieur werd geprojecteerd en het maxillaire occlusale vlak werd begeleid. Dit protocol toonde goede occlusale en esthetische resultaten, en vertoonde stabiliteit 7 jaar na de behandeling.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.