Abstract
Mannelijke borstkanker (MBC) is een zeldzame ziekte en maakt minder dan 1% uit van alle gevallen van borstcarcinoom. Hoewel MBC zich meestal presenteert met een palpabele massa, kan het niet herkennen van de betekenis van andere symptomen leiden tot een vertraagde diagnose. Tepelafscheiding (ND) is een zeldzaam symptoom bij mannen, maar het kan een voorbode zijn van een onderliggende maligniteit. Wij presenteren twee gevallen van MBC met ND en benadrukken het belang van dit klinische teken voor het vermoeden van een onderliggende maligniteit en een mogelijkheid voor een vroege diagnose. Wij bespreken ook de klinische betekenis van ND bij mannen in relatie tot de huidige literatuur.
1. Inleiding
Borstkanker bij mannen (MBC) is een zeldzame ziekte die minder dan 1% van alle borstkankers uitmaakt. In Centraal Afrikaanse landen is er een veel hoger percentage gevallen van MBC maar de redenen voor deze geografische variatie zijn onduidelijk . De incidentie van borstkanker bij zowel mannen als vrouwen lijkt toe te nemen. Hoewel deze tendens gewoon het gevolg kan zijn van de stijgende levensverwachting, zijn er waarschijnlijk ook andere verklaringen. De gemiddelde leeftijd bij diagnose van MBC is 68 jaar, wat ouder is dan de typische presentatie van vrouwelijke borstkanker met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar. Bovendien heeft MBC een unimodale leeftijdsverdeling in tegenstelling tot borstkanker bij vrouwen, die een bimodale piek heeft op de leeftijd van 52 en 71 jaar. Dit is niet noodzakelijk te wijten aan een biologische oorzaak, maar houdt waarschijnlijk verband met het begin van borstonderzoek bij vrouwen op 50-jarige leeftijd.
De literatuur over MBC is beperkt wegens de zeldzaamheid ervan, en het beheer is grotendeels gebaseerd op gegevens over borstkanker bij vrouwen. MBC is echter niet precies hetzelfde als borstkanker bij vrouwen. Hoewel de meeste gevallen zich presenteren als een palpabele massa, is het noodzakelijk om op de hoogte te zijn van andere tekenen en symptomen van MBC, zodat de ziekte mogelijk in een vroeger stadium kan worden ontdekt, hetgeen een overlevingsvoordeel oplevert voor de patiënt. Eén zo’n teken van onderliggend MBC is tepelafscheiding (ND). Gegevens over ND bij mannen in de huidige literatuur zijn echter zeer beperkt. Wij presenteren twee gevallen van MBC met ND en bespreken de klinische betekenis van dit teken bij mannen.
2. Casusverslag
(1) Een gezonde 87-jarige man presenteerde zich met een drie maanden lange geschiedenis van spontaan, helder, linkszijdig ND. Er was een significante familiegeschiedenis van borstkanker als een tante van moederszijde, en twee zusters waren gediagnosticeerd in hun vroege 60-er jaren. Bij onderzoek had hij een stevige, 2 cm grote massa in het bovenste buitenkwadrant van de linkerborst. Er was geen zweervorming of verbening van de huid, geen tepelretractie, en er waren geen vergrote oksel lymfeklieren. De afscheiding kwam uit het midden van de tepel, en klinisch was het niet mogelijk te zeggen of dit uniductaal was. De afscheiding werd opgestuurd voor cytologie, en er werd ook een kernbiopsie van de massa uitgevoerd. De cytologie van het ND gaf geen uitsluitsel en er waren geen aanwijzingen voor epitheelcellen, maar de kernbiopsie van de massa toonde de aanwezigheid van invasief adenocarcinoom.
Na counseling onderging de patiënte een mastectomie en een axillaire sentinel lymfeklierbiopsie (SLNB). Histologie toonde een graad 2 invasief papillair carcinoom van 19 mm in maximale afmeting, met duidelijke marges. Er werd geen lymfovasculaire invasie gezien, en de ene SLNB was negatief voor metastatische tumor. Immunohistochemie toonde aan dat de tumor sterk oestrogeen receptor (ER) positief was zonder HER2 overamplificatie. De patiënt herstelde goed na de operatie en onderging adjuvante endocriene behandeling met tamoxifen. Wegens zijn sterke familiegeschiedenis werd hem genetische counseling aangeboden, maar hij weigerde en bleef 2 jaar na de operatie gezond.
(2) Een 77-jarige heer presenteerde zich met bloederige ND en een knobbel in de linkerborst sinds 6 weken. Er was geen voorgeschiedenis van trauma en geen familiegeschiedenis van aantekening. Bij onderzoek was er een draadvormige massa onder het tepelhof die zich uitstrekte tot in het bovenste buitenste kwadrant van de linkerborst, zonder afwijkingen aan de huid of de tepel. De patiënte onderging een mammografie en een echografie, die beide zeer suggestief waren dat de massa kwaadaardig was. De cytologie van het ND toonde atypische epitheelcellen. Kernbiopsie van de massa toonde de aanwezigheid van invasief adenocarcinoom. De patiënte werd behandeld met mastectomie en SLNB. Histologie toonde een graad 2 invasief ductaal carcinoom met duidelijke marges en geen lymfovasculaire invasie aanwezig. Bij de SLNB werd een enkele knoop verwijderd die negatief was voor metastatisch carcinoom. Immunohistochemie toonde aan dat de tumor ER-positief was. Hij kreeg adjuvante tamoxifen voorgeschreven en bleef 4 jaar na de operatie gezond.
3. Discussie
MBC wordt vaak in een later stadium gediagnosticeerd dan bij vrouwen met meer dan 40% van de mannen die zich presenteren met stadium III of IV ziekte. Gepubliceerde series hebben ook consequent lange mediane tijdsintervallen gemeld tussen het begin van de symptomen en de diagnose van MBC . Een lange duur van de symptomen en een gevorderd stadium bij de presentatie is belangrijk omdat het correleert met een verminderde overleving. Vertragingen in de diagnose van MBC zijn waarschijnlijk het gevolg van een gebrek aan bewustzijn van het risico van MBC en de tekenen en symptomen die kunnen wijzen op een onderliggende maligniteit. Hoewel de typische presentatie van MBC bij 75% van de patiënten een pijnloze, stevige, retroareolaire borstknobbel is, is het belangrijk om de andere, minder voor de hand liggende tekenen en symptomen van MBC te herkennen, waaronder retractie van de tepel, ulceratie, de ziekte van Paget van de tepel, axillaire lymfadenopathie, pijn in de borst, en ND .
ND alleen is een ongewone presenterende klacht bij mannen, en gepubliceerde gegevens zijn beperkt. Morrogh en King van het Memorial Sloane Kettering Centre, New York, presenteren de enige significante serie van MBC patiënten die zich presenteren met ND . Zij ontdekten dat van de 430 patiënten die zich in hun instelling meldden met ND over een periode van 10 jaar slechts 3% man was. Echter, 57% van deze mannen die zich met ND presenteerden hadden een onderliggende maligniteit. Dit in tegenstelling tot de vrouwelijke populatie bij wie slechts 16% van de patiënten die zich met ND presenteerden een onderliggende maligniteit hadden. Andere kleinere studies naar de aanwezigheid van ND in combinatie met een palpabele massa hebben kankerpercentages tussen 15-75% gevonden. Daarom, hoewel ND van de mannelijke borst ongewoon is, verdient het een gedetailleerde evaluatie wegens de sterke associatie met onderliggende maligniteit.
Morrogh en King vonden ook een significante vertraging in de presentatie bij mannen die zich met ND presenteren in vergelijking met degenen die zich presenteren met een palpabele massa. Het mediane tijdsinterval tussen het begin van de symptomen en de diagnose was 16 weken bij patiënten die zich met ND presenteerden en 3 weken bij degenen die zich presenteerden met een palpabele massa, wat de mogelijkheid oproept dat als deze groep het belang van ND had ingezien, zij zich misschien in een vroeger stadium hadden gepresenteerd.
Voor een man die zich met ND presenteert, volgt het diagnostische traject dezelfde principes als voor borstkanker bij vrouwen, dat gebaseerd is op een drievoudige beoordeling. Klinische verdenking van maligniteit wordt bevestigd door klinisch onderzoek. Ongeveer de helft van de mannen met een primaire klacht van ND heeft een onderliggende palpabele massa. Aanvullend onderzoek zoals mammografie en gerichte echografie kunnen helpen bij de diagnose. De definitieve diagnose berust echter op een pathologische beoordeling met cytologie van tepelvocht, fijne naaldaspiratiecytologie of kernbiopsie van een massa.
Het gebruik van tepelvochtcytologie om onderscheid te maken tussen patiënten met kanker en patiënten met een goedaardig ND is onderwerp van voortdurende discussie geweest. De huidige gegevens suggereren dat cytologisch onderzoek van het ND alleen nuttig is wanneer het positief is en dat het een vals-negatief percentage voor kanker kan hebben tot 50% . Bij onze twee patiënten werd bij beide ND cytologisch onderzoek verricht, waarbij bij een van de twee patiënten verdachte kwaadaardige epitheelcellen werden aangetroffen. Hoewel er case reports zijn die de diagnose MBC beschrijven op basis van tepelcytologie alleen , is het algemene klinische nut van dit onderzoek twijfelachtig.
Hoewel een groot deel van de mannelijke patiënten die zich presenteren met ND een onderliggende maligniteit zal hebben, heeft ongeveer 43% een goedaardige oorzaak voor hun ND . Een aantal goedaardige oorzaken voor mannelijke ND zijn beschreven in de literatuur. Duct ectasia is een goedaardige verwijding en verkorting van de terminale ducten binnen 3 cm van de tepel. Het is een veel voorkomende oorzaak van ND bij vrouwen, waarvan de incidentie toeneemt met de leeftijd, maar zeldzaam bij de mannelijke borst. Tedeschi en McCarthy rapporteerden het eerste geval bij mannen in 1974 sindsdien zijn er slechts een handvol gevallen gemeld in de literatuur. Onlangs is ectasie van de borstbuisjes gemeld bij een man in combinatie met infectie met het humane immunodeficiëntievirus en de ziekte van Bechet, wat suggereert dat een mogelijk immuunmechanisme verantwoordelijk is. Papillomen worden gekarakteriseerd door de vorming van epitheliale fronds die zowel een luminale epitheliale als een buitenste myoepitheliale cellaag hebben, ondersteund door een fibrovasculaire kern. De epitheliale component kan onderhevig zijn aan een spectrum van morfologische veranderingen gaande van metaplasie tot hyperplasie atypische intraductale hyperplasie, en carcinoma in situ. Papillomen komen weer veel voor bij de vrouwelijke bevolking en zijn de meest voorkomende oorzaak van bloederige ND, maar slechts een handvol gevallen bij mannen zijn in de literatuur vermeld. Recentelijk zijn twee gevallen gemeld van intracystisch papilloma dat ND veroorzaakte bij mannen die langdurig werden behandeld met fenothiazine voor schizofrenie en verhoogde prolactinespiegels. Andere zeldzamere oorzaken van goedaardige ND bij mannen zijn fibrocysteuze veranderingen, gynaecomastie, en verschillende soorten huid adnexale tumoren die ontstaan in borstweefsel.
Concluderend, ND bij mannen is zeldzaam, maar wanneer aanwezig draagt het een hoge waarschijnlijkheid van onderliggende maligniteit met zich mee. Bij afwezigheid van screening mammografie, vertrouwen we op de aanwezigheid van klinische symptomen om MBC op te sporen. De prognose wordt grotendeels bepaald door het stadium waarin de diagnose zich bevindt; elke vertraging in de presentatie of diagnose kan dus de overleving verminderen. Door subtiele klinische kenmerken van de ziekte in een vroeg stadium, zoals ND, te herkennen, is er wellicht een kans om de resultaten voor mannelijke patiënten te verbeteren. Zowel artsen als patiënten moeten daarom meer bewust worden gemaakt van het belang van ND als een belangrijk symptoom bij mannen.