Abstract
Colorectale kanker (CRC) is een van de meest voorkomende vormen van kanker en de op een na hoogste oorzaak van sterfte door kanker (Jemal et al., 2011). Veel voorkomende symptomen van CRC zijn veranderingen in de darmgewoonten, gewichtsverlies, en lagere gastro-intestinale bloedingen. Wij rapporteren een geval van een 74-jarige man die zich presenteerde met koorts en pijn in het rechter bovenste kwadrant, met positief Murphy’s teken bij onderzoek. De zaak werd in eerste instantie behandeld met een routine cholecystectomie. Histologisch onderzoek toonde een matig gedifferentieerd adenocarcinoom met een gesuperponeerde histologisch bewezen acute acalculeuze cholecystitis. De CT-scan die na de operatie werd gemaakt, toonde een cecale massa met retroperitoneale lymfadenopathie. Biopsie van de cecale massa was opmerkelijk voor colon adenocarcinoom. Wij zijn niet op de hoogte van enige soortgelijke eerdere gevallen gemeld in de Engelse literatuur.
1. Inleiding
CRC is de derde meest voorkomende kanker bij mannen en de tweede bij vrouwen wereldwijd . Ongeveer 20% van de patiënten heeft metastase op afstand op het moment van de eerste presentatie. Regionale lymfeklieren, lever, longen, en peritoneum zijn veel voorkomende metastatische plaatsen voor CRC.
De veneuze drainage van het darmkanaal verloopt via de portale circulatie. Daarom is de eerste plaats van hematogene verspreiding van CRC gewoonlijk de lever, gevolgd door de longen, het bot en verschillende andere plaatsen. Distale rectumkankers kunnen echter aanvankelijk metastaseren naar de longen via de inferieure rectale ader, die draineert naar de inferieure vena cava in plaats van naar het portale veneuze systeem.
Tijdens het literatuuronderzoek kwamen we 2 gevallen tegen van transversale colonkankers met metastase naar de galblaas gemaskeerd als cholecystitis.
2. Case Report
Een 74-jarige man met een voorgeschiedenis van stadium III sigmoïd adenocarcinoom 15 jaar geleden behandeld met sigmoïd colectomie gevolgd door adjuvante 5-fluorouracil (5-FU) chemotherapie presenteerde zich aan zijn lokale ziekenhuis met acute verergering van epigastrische pijn geassocieerd met misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek was de patiënt koortsig bij 38,5°C, tachycardisch en normaal bloeddrukverlagend. Buikonderzoek toonde gevoeligheid in de rechter bovenbuik en stijfheid van de buikwand met positief Murphy’s teken. Laboratoriumonderzoek toonde een hemoglobinegehalte van 11,5 g/dl en een aantal witte bloedcellen van 16/μl met 80% neutrofielen, en andere tests waren binnen het normale bereik (waaronder leverenzymen, bilirubine, LDH, lipase, en amylase).
CA19-9 was verhoogd met 4945 IE/ml, en het CEA-niveau werd gemeten op 24,11 μg/l.
Echografie van de buik toonde een sludge en onregelmatige dikte van de galblaas.
De patiënt werd onmiddellijk gestart met intraveneuze breedspectrumantibiotica. Daags na de opname werd een laporascopische cholecystectomie uitgevoerd. Helaas werd het postoperatieve verloop gecompliceerd door een septische shock en vereiste IC-opname gedurende enkele dagen (figuur 1). De initiële pathologie van de galblaas toonde een matig gedifferentieerd adenocarcinoom van onbekende oorsprong mogelijk te wijten aan de galblaas primaire. Verder onderzoek toonde een cecale massa met regionale retroperitoneale lymfadenopathie.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
De patiënt werd doorverwezen naar ons ziekenhuis waar een biopsie werd genomen van de laatstgenoemde massa, en het histopathologisch resultaat was consistent met een matig gedifferentieerd adenocarcinoom van colonale oorsprong. Er werd een uitgebreid pathologisch onderzoek van het galblaasmonster uitgevoerd, en er werd een nieuw onderzoek en verdere immunohistochemische analyse uitgevoerd, waaronder epitheliale cytokeratines 7 en 20 (CK7 en CK20) en homeobox proteïne-2 (CDX-2). Tumorcellen geïsoleerd uit het specimen waren positief voor CK20 en CDX-2 en negatief voor CK7.
Onze patiënt werd bevestigd dat hij metastatische ziekte van de primaire dikke darm had; daarom werd hij gestart met palliatieve capecitabine met significante symptomatische verbetering gemeld na twee cycli. Hij blijft chemotherapie verdragen.
3. Discussie
CRC is een van de meest voorkomende kankers wereldwijd. Patiënten met rechts colon adenocarcinoom presenteren zich meestal met cachexie, gewichtsverlies, anemie, en positief occult bloed in de ontlasting, in tegenstelling tot die met linkszijdige colonkankers, die zich meestal manifesteren met veranderingen in de darmgewoonte, hematochezia, en symptomen van obstructie.
De galblaas is een uiterst zeldzame plaats van CRC metastasering, met zeer weinig gevallen gemeld. Tumoren zoals melanoom kunnen echter metastaseren naar de galblaas. Andere minder vaak voorkomende primaire plaatsen van metastase zijn long-, borst-, nier- en cervicale maligniteiten. In een grote autopsiereeks waren metastasen naar de galblaas aanwezig bij 5,8% van de patiënten.
Chen et al. meldden een geval van transversale darmkanker die zich presenteerde met manifestaties van cholecystitis. Zij suggereerden dat invasie van de galblaas een inflammatoire adhesie veroorzaakte die resulteerde in een acute acalculeuze cholecystitis.
Munghate et al. beschreven ook een geval van transversaal colon dat zich presenteerde met cholecystitis.
Adenocarcinomen zijn epitheliale kankers die ontstaan in klierweefsels. Zij vormen de grootste groep van epitheliale kankers.
CK zijn keratine-eiwitten die in het cytoskelet van het epitheel worden aangetroffen (figuur 2). De expressiepatronen van CK7 en CK20 spelen een belangrijke rol bij de diagnose van vele carcinomen van epitheliale etiologie. CK7 wordt aangetroffen in veel ductale en glandulaire epitheelweefsels, waaronder borst, long, eierstok en endometrium. CK20 komt vooral tot expressie in het gastro-intestinale epitheel, Merkelcellen en urotheel. CK20-positief/CK-negatief patroon is aanwezig in het merendeel van de darmadenocarcinomen en ook in Merkelcelcarcinomen, terwijl het CK7-positieve/CK20-negatieve patroon wordt aangetroffen in borst-, long- en ovariumadenocarcinomen. Zowel CK7-positiviteit als CK20-positiviteit zijn aanwezig in maag-, pancreas- en urotheliaal carcinoom.
(a)
(b)
(a)
(b)
Het resultaat van de homeobox proteïne-2 (CDX-2) test was in ons geval ook nuttig om verder onderscheid te maken tussen colon adenocarcinoom en andere gastro-intestinale en hepatobiliary tumoren.
CDX-2 komt normaal tot expressie in de kernen van het darmepitheel, van de twaalfvingerige darm tot het rectum, en het is een gevoelige en specifieke marker van adenocarcinomen van intestinale oorsprong.
Het CK7-negatieve/CK20-positieve expressiepatroon met CDX2-positiviteit is consistent met colorectale primaire, terwijl galblaaskankers de neiging hebben zowel positief voor CK7 als CK20 te zijn.
Onze casus had twee onderscheidende kenmerken; het eerste was dat de primaire locatie het cecum was. De tweede interessante bevinding was de gelijktijdige aanwezigheid van acute acalculeuze cholecystitis en metastatisch adenocarcinoom. Wij stellen de hypothese voorop dat de lokale verspreiding resulteerde in metastase en vervolgens acute cholecystitis die primair galblaasadenocarcinoom nabootste en diagnostische verwarring veroorzaakte.
4. Conclusie
Colonadenocarcinoom dat metastaseert naar de galblaas is uiterst zeldzaam. Voor zover wij weten, is dit het eerste geval van primair cecaal adenocarcinoom met metastase naar de galblaas dat zich presenteert met acute acalculeuze cholecystitis.
Conflicts of Interest
De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.