Alai

De belangrijkste acute complicaties van diabetes zijn de hyperglycemische en hypoglycemische noodgevallen. Tot de hyperglycemische noodgevallen behoren diabetische ketoacidose, voornamelijk bij patiënten met type 1, en hyperglycemisch hyperosmolair syndroom (HHS), voornamelijk bij patiënten met type 2. Als deze aandoeningen niet worden behandeld, kunnen ze leiden tot een verhoogde bloedglucoseconcentratie. Indien onbehandeld, kunnen deze aandoeningen ernstige gevolgen hebben en dringende medische hulp vereisen.

Diabetische ketoacidose

Diabetische ketoacidose (DKA) is de meest levensbedreigende acute complicatie van diabetes, en is vaak de presenterende manifestatie van type 1 diabetes. Bij patiënten met type 1 diabetes kan DKA optreden tijdens acute infecties, zoals griep, longontsteking of gastro-enteritis, vooral bij patiënten die zich niet aan de “ziektedag” regels houden; bij patiënten met een insulinepomp wanneer het insuline-infuus technisch onderbroken wordt; of bij patiënten die zich niet aan de regels houden. Niet-compliance is over het algemeen een probleem bij tieners en bij middelenmisbruikers. In bijna alle gevallen is DKA te voorkomen door een goed opgeleide patiënt die zich aan de glucosecontrole houdt en de noodzaak inziet van verhoogde insulinedoses bij stress. DKA kan optreden bij patiënten met type 2 ziekte tijdens ernstige medische stress, zoals bij een overweldigende infectie of myocardinfarct.

Het syndroom van DKA duidt op een ernstig insulinetekort, in combinatie met te hoge circulerende concentraties van tegenregulerende factoren, met name glucagon. De belangrijkste verschijnselen van DKA – hyperglykemie, ketose en dehydratie – houden direct of indirect verband met een insulinetekort. Het gebrek aan insuline verhindert de opname van glucose door de spieren en maakt een ongeremde productie van glucose door de lever mogelijk. Gebrek aan onderdrukking van de lipolyse leidt ook tot een teveel aan vrije vetzuren, die door de lever worden omgezet in ketozuren (bètahydroxybutyraat en acetoacetaat). Deze ongemeten anionen leiden tot acidose, en uiteindelijk tot acidemie, die de hartfunctie kan aantasten. Door de effecten van de renale klaring resulteren de uitgesproken hyperglykemie en ketonemie in een osmotische diurese met verlies van water en elektrolyten. Als gevolg hiervan is de patiënt met DKA vaak ernstig in volume afgenomen, met een totaal vochtverlies in het lichaam van 6 tot 10 liter. DKA wordt klinisch gedefinieerd door een plasma glucose waarde van 250 mg/dL of hoger, positieve serum en/of urine ketonen, een anion gap van meer dan 10 tot 12, een serum bicarbonaat gehalte van 18 mEq/L of minder en een arteriële pH van 7.3 of minder. Voorzichtige agressieve behandeling van DKA is van cruciaal belang om nadelige uitkomsten te voorkomen.

Clinische presentatie

Patiënten met DKA presenteren zich meestal met een meerdaagse voorgeschiedenis van polyurie, polydipsie en wazig zien, uitmondend in misselijkheid, braken, buikpijn, dyspnoe en veranderde mentale status. Bij lichamelijk onderzoek worden diepe, moeizame ademhaling (Kussmaul’s respiraties), een fruitige ademgeur (van aceton), slechte huidturgor, tachycardie en hypotensie waargenomen. Darmgeluiden zijn meestal afwezig, en de buik kan diffuus gevoelig zijn. Laboratoriumbevindingen zijn onder meer duidelijke hyperglykemie, een anion gap metabole acidose, verhoogde ketonen in urine en plasma, en verhoogde creatinine-, ureum- en stikstofgehalten in het bloed. Het arteriële bloedgas vertoont acidemie met respiratoire compensatie. De serumnatriumconcentratie is vaak laag, een normale reactie op de osmotische verschuivingen van ernstige hyperglykemie. De “gecorrigeerde” natriumconcentratie moet in aanmerking worden genomen (door 1,6 mEq natrium toe te voegen voor elke 100 mg/dL glucose boven normaal) bij de beoordeling van de osmolaire status van de patiënt. De serumkaliumconcentratie is vaak hoog als gevolg van de acidose, maar de totale kaliumvoorraad in het lichaam is meestal laag. Van belang is dat de serumkaliumspiegel sterk daalt bij correctie van de acidose, en kaliumsupplementen zijn bijna altijd nodig. De differentiële diagnose omvat andere oorzaken van metabole acidose, zoals melkzuurverzuring, acuut nierfalen en alcoholische ketoacidose. In het geval van duidelijke hyperglycemie is de diagnose echter onmiskenbaar, vooral bij een patiënt met bekende diabetes.

Behandeling

Patiënten met DKA moeten in het algemeen op de intensive care afdeling worden behandeld. Als de DKA licht is, kan de patiënt worden behandeld op algemene ziekenhuisafdelingen indien intraveneuze insuline kan worden toegediend en nauwlettend verpleegkundig toezicht en frequente flebotomie beschikbaar zijn. In ongecompliceerde gevallen moet de DKA van een patiënt binnen 12 uur na ziekenhuisopname zijn opgelost en moet binnen 24 uur worden overgestapt op subcutane insuline en overplaatsing naar een algemene medische afdeling. Bij de behandeling van een patiënt met DKA is het van het grootste belang dat de acidose, het volumetekort en de hyperglykemie worden gecorrigeerd, dat de elektrolyten stabiel blijven en dat de oorzaak van het ontstaan van de ziekte wordt opgespoord. Een snelle normalisatie van de plasmaglucoseconcentratie is niet nodig en kan zelfs schadelijk zijn vanwege de effecten van snelle osmotische verschuivingen, vooral in verband met hersenoedeem. In plaats daarvan moet het glucosegehalte geleidelijk worden verlaagd. De belangrijkste therapievormen zijn intraveneuze insuline en crystalloïde oplossingen. De eerste onderdrukken lipolyse, ketogenese en leverglucoseproductie en verhogen de glucoseafvoer naar de skeletspieren. Het resultaat is beëindiging van het verlies van urinevloeistof en elektrolyten en verbetering van de zuur-basestatus. Even belangrijk als insuline is echter intraveneuze volumeaanvulling, die hyperglykemie en acidose vooral verbetert door verbetering van het circulatievolume en de renale doorbloeding en vermindering van tegenregulerende hormonen, met name catecholamines. In eerste instantie moeten de inspanningen worden gericht op het vergroten van de intravasculaire ruimte, optimaal met 0,9% natriumchloride. Omdat patiënten met DKA meestal jong en verder gezond zijn, is agressieve vochtaanvulling veilig. Onvoldoende aanvulling van vochttekorten vertraagt het herstel. Gezien de typisch ernstige volumetekorten moet aanvankelijk zo snel mogelijk intraveneuze vloeistof worden toegediend totdat de klinische tekenen van intravasculaire volumevermindering verbeteren. Daarna kunnen de doses worden verlaagd. Zodra het plasmavolume is hersteld, is op basis van de klinische en laboratoriumbevindingen een meer hypotone oplossing aan te bevelen (bijvoorbeeld 0,45% natriumchloride), zodat ook het vrije waterverlies, voornamelijk uit de intracellulaire ruimte, kan worden aangevuld.

In principe moet insuline intraveneus worden toegediend om een adequate systemische toediening te verzekeren en zodat de dosis van uur tot uur kan worden gewijzigd, afhankelijk van de behoeften van de individuele patiënt. In eerste instantie wordt een bolus van 0,15 eenheid/kg aanbevolen, onmiddellijk gevolgd door een infusie met een snelheid van 0,1 eenheid/uur. Het doel moet zijn een verlaging van de glucose met 50 tot 100 mg/dL per uur. Zodra de glucose in het 200 mg/dL bereik is, moet de insuline worden voortgezet totdat de ketonen zijn verwijderd en de anion gap is gesloten. Aangezien dit proces echter nog enkele uren kan duren, kan de glucosespiegel in het hypoglycemische bereik terechtkomen. Als gevolg daarvan moeten de vloeistoffen op dit punt worden vervangen door dextrose bevattende oplossingen. De insuline-infusiesnelheid kan worden verlaagd tot het niveau dat nodig is om de lipolyse te onderdrukken, wat bij de meeste volwassenen 1 tot 2 eenheden per uur is. Een voldoende hoeveelheid dextrose (gewoonlijk 5 tot 10 g/h) handhaaft de circulerende glucoseconcentratie tussen 150 en 200 mg/dL. Zodra de anion gap is gesloten en de patiënt klaar is om te eten, moet de overgang naar subcutane insuline-injecties worden gemaakt. Op dit moment wordt een mengsel van lang- en kortwerkende insuline toegediend, met een overlap van het infuus gedurende ten minste een uur om een adequate insulinespiegel te garanderen. Incidentele patiënten met type 2 diabetes en DKA kunnen uiteindelijk met alleen orale middelen worden behandeld. Deze behandeling is echter over het algemeen niet aan te raden tijdens de ziekenhuisopname en moet in plaats daarvan worden uitgesteld tot de poliklinische setting.

Correctie van de acidose volgt noodzakelijkerwijs op insuline suppletie. Omdat hartdisfunctie kan optreden als de pH onder 7,0 daalt, kan intraveneus bicarbonaat oordeelkundig worden gebruikt bij patiënten met een pH lager dan 7,0, hoewel gerandomiseerde onderzoeken over het algemeen geen voordeel op de resultaten hebben aangetoond. Theoretisch kan te veel bicarbonaat leiden tot cerebrale alkalose, wat de ademhalingscompensatie voor systemische acidose kan belemmeren. Bovendien kan, wanneer de productie van ketonlichamen wordt stopgezet, een correctiealkalose optreden. Belangrijker is dat grote infusies van bicarbonaat de neiging hebben om de serumkaliumconcentraties te verlagen, wat het potentieel voor ernstige hypokaliëmie kan verergeren.

Het beheer van kalium is een grotere uitdaging tijdens de behandeling van DKA. Hoewel de kaliumdepletie meer dan 100 mEq kan bedragen, is de kaliumconcentratie bij opname verhoogd als gevolg van de systemische acidose, waardoor kalium van de intracellulaire naar de extracellulaire ruimte wordt verplaatst. Frequente controle van de kaliumconcentratie is daarom verplicht, en agressieve suppletie is een belangrijk onderdeel van de zorg voor patiënten met DKA. Als de glucosespiegel daalt en de pH normaliseert, daalt de kaliumconcentratie snel en moet worden gecorrigeerd om hartritmestoornissen te voorkomen. Alle intraveneuze vloeistof moet ten minste 20 mEq/L kalium bevatten, tenzij het serumkalium al hoger is dan 5,0 mEq/L. Extra kalium is ofwel oraal ofwel intraveneus nodig zodra de concentratie onder 4,0 mEq/L daalt. Fosfaatspiegels kunnen ook labiel zijn tijdens de behandeling van de patiënt met DKA. De fosfaatspiegel is aanvankelijk hoog, met name bij patiënten met nierinsufficiëntie, maar daalt ook aanzienlijk zodra de metabole correctie tot stand is gebracht. Hoewel complicaties gerelateerd aan hypofosfatemie zeldzaam zijn en het moeilijk is gebleken om een duidelijk voordeel van routinematige fosfaatsuppletie aan te tonen, is het handhaven van normale fosfaatspiegels tijdens de therapie aan te bevelen. Gelijktijdige vervanging van zowel kalium als fosfaat met intraveneus kaliumfosfaat moet worden overwogen om de serumfosfaatspiegel boven 1 mg/dL te houden.

Cerebraal oedeem is een zeldzame maar levensbedreigende complicatie van DKA en de behandeling daarvan, die vooral bij kinderen en adolescenten optreedt. Aanwijzingen hiervoor zijn hoofdpijn en bewustzijnsverandering met daaropvolgende neurologische verslechtering enkele uren na aanvang van de therapie. De diagnose moet in een vroeg stadium worden vermoed en behandeld met mannitol en mechanische beademing met verlaging van de Paco2 om de intracraniële druk te verlagen. Andere complicaties van DKA zijn myocardinfarct, beroerte, acuut respiratoir distress syndroom, diepe veneuze trombose/pulmonale embolie en hartritmestoornissen, waaronder ventriculaire tachycardie. Bij de evaluatie en behandeling van patiënten met DKA moet ook uitvoerig worden gezocht naar de oorzaak van het ontstaan van de ziekte, zoals een infectie of een myocardinfarct.

Hyperglycemisch hyperosmolair syndroom

Het hyperglycemisch hyperosmolair syndroom (HHS), dat voorkomt bij patiënten met diabetes type 2, wordt gedefinieerd door een plasma-osmolariteit groter dan 320 mOsm/L en een plasmaglucosespiegel groter dan 600 mg/dL, maar een normale bicarbonaatspiegel, normale pH en geen significante aanwijzingen voor ketose. De diagnose wordt overwogen bij elke oudere patiënt met een veranderde mentale status en dehydratie, vooral als de diagnose diabetes al is gesteld. In zeldzame gevallen kan HHS het presenterende kenmerk zijn bij de nieuw gediagnosticeerde patiënt. Veel patiënten hebben een overlappend hyperglykemisch syndroom met kenmerken van zowel HHS als DKA, zoals ernstige hyperosmolariteit maar ook milde acidose. De afwezigheid van een significante acidose maakt de behandeling van HHS iets eenvoudiger dan die van DKA. De ernstiger volumedepletie en de oudere leeftijd van de typisch getroffen patiënten, die vaker onderliggende vaatziekten hebben, maken de potentiële complicaties echter ernstiger. Bovendien hebben patiënten met HHS meestal aanwijsbare voorbereidende factoren, zoals ernstige infectie, myocardinfarct of nieuwe nierinsufficiëntie, die de therapie kunnen bemoeilijken. HHS komt vaak voor bij verzwakte patiënten uit chronische zorginstellingen die aanvankelijk ziek worden en door ongevoelig verlies en wellicht een abnormaal dorstmechanisme verergerende hyperosmolariteit en volumevermindering ontwikkelen. De tegenregulerende factoren in reactie hierop leiden tot hyperglykemie, wat weer leidt tot meer vochtverlies. Uiteindelijk vermindert de glucoseklaring door de nieren, wat resulteert in extreme hyperglykemie en hyperosmolariteit. Coma kan het gevolg zijn van de schadelijke effecten van hyperosmolariteit op de hersenfunctie.

De behandeling van HHS is voornamelijk gericht op het opsporen van de onderliggende ziekte die tot hyperglykemie heeft geleid en op het herstellen van een sterk geslonken plasmavolume. Vervolgens, en langzamer, moeten de intracellulaire vochttekorten, die aanzienlijk zijn, worden gecorrigeerd. Het type intraveneuze oplossing en de infusiesnelheid zijn afhankelijk van de mate van hyperosmolaliteit en de mate van intravasculaire volumedepletie. Normaal zout, dat reeds typisch hypotoon is bij deze patiënten, wordt gewoonlijk eerst gekozen om de extracellulaire ruimte snel aan te vullen. Als de patiënt hypotensief is, moeten zo snel mogelijk vloeistoffen worden toegediend om het plasmavolume te herstellen. Zodra de bloeddruk is hersteld en de urineproductie is vastgesteld, moet de snelheid worden verlaagd en moeten echt hypotone oplossingen zoals 0,45% natriumchloride worden gebruikt. Het totale tekort aan lichaamswater kan worden berekend met behulp van standaardformules, waarbij het doel is de helft van het tekort aan te vullen gedurende de eerste 24 uur en de rest gedurende de volgende twee tot drie dagen. Bij deze berekeningen moet rekening worden gehouden met aanhoudende ongevoelige verliezen. Omdat patiënten met HHS meestal ouder zijn en vatbaar voor cardiovasculaire stoornissen, moeten de pulmonale en oxygenatiestatus nauwlettend in de gaten worden gehouden. Af en toe kan controle van de centrale veneuze druk noodzakelijk zijn.

Insuline verlaagt de glucosespiegel, maar dient pas te worden toegediend nadat met plasma-expansie is begonnen. Als insuline wordt toegediend voordat de plasma-expansie is begonnen, kan theoretisch de verplaatsing van glucose naar de cellen het circulerende volume verder verlagen, waardoor de cerebrale en coronaire perfusie in gevaar komt. Intraveneuze insuline verdient de voorkeur, met een initiële bolus van 0,1 eenheid/kg en een snelheid van 0,1 eenheid/h. Elektrolyten moeten worden gecontroleerd, met name kalium, omdat de concentratie kan dalen wanneer de urineproductie wordt hersteld en de nierfunctie verbetert. Correctie van hypokaliëmie moet agressief zijn, met handhaving van serumkalium op 4 mEq/L of meer. Een eventueel aanwezige lichte metabole acidose behoeft geen bicarbonaattherapie omdat normalisatie van het circulerende volume dit defect snel corrigeert. Zodra het plasmaglucosegehalte daalt tot minder dan 200 mg/dL, en als de patiënt eet, moeten subcutane insuline-injecties de intraveneuze insuline vervangen. De mentale status van patiënten met HHS kan achterblijven bij de correctie van de osmolariteit, maar meestal treedt volledig herstel op, tenzij er ook een cerebraal ischemisch insult heeft plaatsgevonden.

Hypoglykemie

Hypoglykemie bij diabetespatiënten (plasmaglucoseconcentratie lager dan 60 mg/dL) treedt op als gevolg van een te grote insulinetoevoer voor de behoeften van de patiënt op dat moment. Meestal treedt hypoglykemie op bij patiënten die met insuline-injecties worden behandeld, maar het kan ook voorkomen bij patiënten die met insulinesecretagogen, zoals sulfonylureumderivaten, worden behandeld. Aanvankelijk ontstaan hyperadrenerge verschijnselen, zoals diaphorese, tachycardie, angst en tremor. Wanneer de bloedglucosespiegel daalt tot minder dan 40-50 mg/dL, ontstaan neuroglycopenische verschijnselen en symptomen, zoals persoonlijkheidsveranderingen, cognitieve stoornissen, bewustzijnsverlies en toevallen. In ernstige gevallen kunnen coma en onomkeerbaar hersenletsel optreden. Hypoglykemie treedt gewoonlijk op bij overgeslagen maaltijden, overmatige lichaamsbeweging, alcoholgebruik of overenthousiaste insulinedosering. Als de patiënt bij bewustzijn blijft, kunnen de symptomen snel worden omgekeerd door inname van snel opneembare koolhydraten, zoals glucose- of sacharosebevattende voedingsmiddelen. Als de patiënt bewusteloos is of anderszins niet in staat is te slikken, is intraveneuze infusie van druivensuiker of intramusculaire injectie van glucagon noodzakelijk. Identificatie van de precipiterende factoren is belangrijk om toekomstige episoden te voorkomen. De antidiabetische behandeling moet dienovereenkomstig worden aangepast. Hypoglykemie blijft de belangrijkste hinderpaal voor het bereiken van een strikte glycemische controle bij insulinebehandelde patiënten.