Alai

Tests van stereopsis zijn een goede manier om bruikbaar binoculair zicht aan te tonen. Goede stereopsis vereist goed zicht in elk oog afzonderlijk en het vermogen om de ogen in unisono te gebruiken (fusie) (Levy en Glick, 1974; Bruce en Newman, 2010; Newman en Biousse, 2014). Wanneer stereopsis wordt uitgevoerd bij een patiënt die verdacht wordt van monoculaire NOVL, moet de onderzoeker de test beschrijven op een manier die waarheidsgetrouw is, maar niet de ware bedoeling van de onderzoeker verraadt, bijvoorbeeld door te zeggen: “Dit is een test van uw vermogen om in 3D te zien.” Tabel 29.1 toont het verband tussen stereopsis en gezichtsscherpte in elk oog voor de geregistreerde graad van stereopsis (Levy en Glick, 1974).

Ook het gebruik van een bril met gekleurde glazen (een groene lens en een rode lens) of een bril met glazen die in verschillende richtingen zijn gepolariseerd, kan helpen de NOVL-patiënt te ontmaskeren. Met behulp van speciaal ontworpen oogkaarten met afwisselend groene en rode letters, in het eerste geval, of met gepolariseerde letters, in het tweede geval, kan de onderzoeker het gezichtsvermogen in elk oog afzonderlijk testen zonder dat de patiënt dit weet (Levy and Glick, 1974; Bruce and Newman, 2010; Newman and Biousse, 2014). In het geval van het gebruik van gekleurde lenzen, zal de patiënt alleen in staat zijn om rode letters te zien door de rode lens en groene letters door de groene lens. Op dezelfde manier laten gepolariseerde lenzen alleen licht door dat in dezelfde as wordt geprojecteerd als de lenzen en zal er geen licht worden gezien als de as van het licht 90° verwijderd is van de as van de lenspolarisatie.

Het testen van stereopsis en/of het gebruik van een bril met gekleurde lenzen of gepolariseerde lenzen zijn uitstekende keuzes voor NOVL-patiënten die een verminderd gezichtsvermogen in slechts één oog hebben, omdat ze werken volgens principes die onze patiënten meestal niet kennen. Ze stellen de patiënt in staat beide ogen open te houden, maar toch elk oog afzonderlijk te testen zonder het zicht in het “beter ziende” oog te veranderen/manipuleren, ze zijn kwantificeerbaar, en ze kunnen nauwkeurig worden gerepliceerd door examinatoren.

Een nieuw ontworpen oogkaart in zakformaat, ontwikkeld voor gebruik bij patiënten die verdacht worden van NOVL, bevat objecten van progressief afnemende grootte, maar de minimale gezichtsscherpte die nodig is om de grootste objecten op de kaart te zien is dezelfde als de gezichtsscherpte die nodig is om de kleinste objecten te zien. Patiënten met organisch gezichtsverlies zijn in staat om alle voorwerpen op de oogkaart te identificeren, terwijl patiënten met NOVL de neiging hebben om alleen de grotere voorwerpen te identificeren (Mojon en Flueckiger, 2002; Pula, 2012).

Een andere kwantificeerbare test om het gezichtsvermogen in het naar verluidt slechtere oog te bepalen, is om het “beter ziende” oog te beslaan (een matig hoge pluslens voor het oog te plaatsen), waardoor het gezichtsvermogen in dat oog effectief wordt verminderd. Het beste zicht van de patiënt is dan gelijk aan het zicht van het niet beslagen, “slechte” oog (Miller, 1973; Kramer et al., 1979; Smith et al., 1983; Keltner et al., 1985; Thompson, 1985; Bienfang and Kurtz, 1998). Hoewel voor het beslaan meestal een phoropter nodig is, een gespecialiseerd apparaat dat in oogheelkundige praktijken voor refractie wordt gebruikt, heeft het omhoog houden van een losse lens voor de patiënt hetzelfde effect. Een beslagen bril kan ook worden gemaakt van een gewone leesbril, waarbij een glas van een leesbril met een middelmatige sterkte (bv. + 3,50 D) wordt verwijderd en vervangen door een plusglas met een lage sterkte (bv. + 0,25 D) of een glas zonder sterkte (plano). Deze glazen kunnen dan op de patiënt worden geplaatst om een kwantificeerbare meting van het gezichtsvermogen van het oog in kwestie te verkrijgen. Deze tests hebben het voordeel dat zij niet alleen disfunctie van het betrokken oog kunnen aantonen, maar ook de mate van functie in dat oog kwantificeerbaar kunnen aantonen, zodat de onderzoeker de diagnose NOVL kan stellen.

Er bestaan ook minder kwantitatieve manoeuvres, zoals de prismatest of de binoculaire gezichtsveldtest. Bij de prismatest wordt een voorwerp, zoals een letter op de oogkaart, aan de patiënt gepresenteerd en wordt elk oog opeenvolgend afgesloten. Het voorwerp dat voor de test wordt gekozen, moet het grootste zijn dat de patiënt zegt te kunnen zien met het “goede” oog, maar niet met het “slechte” oog. Een prisma (bv. 4-D prisma) wordt verticaal over het “goede” oog geplaatst en de patiënt wordt gevraagd of hij of zij twee voorwerpen ziet (Bienfang and Kurtz, 1998; Golnik et al., 2004; Chen et al., 2007; Bruce and Newman, 2010; Pula, 2012; Newman and Biousse, 2014). Als de patiënt twee objecten ziet, dan heeft de onderzoeker bewezen dat het “slechte” oog kan zien. Een echt monoculaire patiënt zou nooit in staat zijn om twee objecten te zien op een prismatest.

Een variatie op deze test omvat het occluderen van het “slechte” oog en het bisecteren van de visuele as van het “goede” oog met een prisma dat monoculaire diplopie in het “goede” oog veroorzaakt. De patiënt wordt vervolgens gevraagd het “slechte” oog te openen en het prisma wordt snel verschoven om het “goede” oog volledig te bedekken (idealiter zonder dat de patiënt zich ervan bewust is dat het prisma is verschoven). Bij patiënten met een zeer slecht gezichtsvermogen in één oog, zal er geen diplopie aanwezig zijn. Een patiënt met NOVL zal echter nog steeds beweren diplopie te hebben (Incesu, 2013). Dit is een nuttige variatie op de prismatest, maar er komt wel wat handigheid bij kijken en de scherpzinnige patiënt met NOVL kan dit ontmaskeren. Hoewel deze tests nuttige vaardigheden zijn om over te beschikken, is een vooronderstelling dat het “slechte” oog een veel slechter zicht moet hebben dan het “goede” oog. Deze tests zijn niet nuttig voor patiënten die klagen over subtiel visusverlies aan één oog.

Bij patiënten die beweren slechter dan 20/400 te zien aan één oog, kan een optokinetische nystagmus (OKN)-trommel worden gebruikt om het gezichtsvermogen in het “slechte” oog te beoordelen. Zodra het “goede” oog is afgesloten, wordt de OKN-trommel voor de patiënt langs gedraaid. De aanwezigheid van de juiste snelle en langzame fase van nystagmus in reactie op de OKN-trommel in het “slechte” oog toont een gezichtsscherpte van ten minste 20/200 aan (Weller en Wiedemann, 1989; Bienfang en Kurtz, 1998; Bruce en Newman, 2010; Newman en Biousse, 2014).

De binoculaire gezichtsveldtest, een andere test die het best kan worden gebruikt bij patiënten die klagen over diep monoculair gezichtsverlies, werkt door de fysiologische blinde vlek in kaart te brengen op formele gezichtsveldtesten. Met beide ogen open zou de fysiologische blinde vlek niet zichtbaar mogen zijn op het gezichtsvelddisplay. Als één oog echter ernstig gezichtsverlies heeft, dan zal de blinde vlek aanwezig zijn, zelfs met beide ogen open. Het voorbehoud is dat het in kaart brengen van de blinde vlek, zelfs met één oog afgesloten, vereist dat de patiënt gedurende de hele test een goede fixatie heeft op het gespecificeerde doel. Als de patiënt niet in staat is om op het doel te fixeren, zal de blinde vlek niet in kaart worden gebracht, zelfs niet bij een persoon met een goede gezichtsscherpte (Bruce en Newman, 2010; Newman en Biousse, 2014).

Het testen van pupillaire reacties is essentieel bij patiënten met een monoculair visueel verlies. Het ontbreken van een relatieve afferente pupilafwijking (RAPD of Marcus Gunn pupil) impliceert het functioneren van het visuele systeem vanaf het netvlies tot aan het optisch chiasme. Oculaire ziekten die verantwoordelijk zijn voor ernstig gezichtsverlies zijn duidelijk bij onderzoek. Wanneer het oculaire onderzoek normaal is, suggereert een ernstig monoculair gezichtsverlies een optische neuropathie en zou een RAPD duidelijk moeten zijn. Occulte netvliesaandoeningen mogen in deze situatie niet worden overgeslagen. Posterior van het optische chiasme, tot het niveau van het laterale geniculate lichaam, zal een laesie van de optische tractus een subtiele contralaterale RAPD produceren (Bruce en Newman, 2010; Newman en Biousse, 2014).

De tests die in de volgende paragraaf over binoculair visueel verlies worden beschreven, kunnen ook worden toegepast op patiënten met monoculair visueel verlies; bij patiënten met monoculair visueel verlies moet het “goede” oog echter worden afgesloten om bruikbaar zicht in het “slechte” oog aan te tonen. Verstandige patiënten met NOVL kunnen hun antwoorden afstemmen op het oog dat wordt getest. Zorgvuldige misleiding en goocheltrucs zijn soms nodig om in deze situaties een betrouwbaar onderzoek te krijgen.