Alai

In eerste instantie waren diagnostische echografietoepassingen beperkt vanwege de slechte resolutie en het gebrek aan real-time beeldvormingsmogelijkheden.3 In de daaropvolgende jaren begonnen fysiaters de medische gemeenschap te leiden met het gebruik van therapeutische echografietechnieken.4 In de jaren tachtig werd diagnostische musculoskeletale echografie, met het gebruik van real-time echografie en gedetailleerde anatomische beeldvorming, in staat om het musculoskeletale systeem volledig te evalueren. Met de vermindering van de kosten van de apparatuur en de verbetering van de resolutie, heeft dit gebied zich uitgebreid tot verschillende klinische praktijken die musculoskeletale aandoeningen diagnosticeren en behandelen. Veel beoefenaars hebben nu diagnostische echografie opgenomen om pathologie in pezen, zenuwen, ligamenten, gewrichtsaandoeningen te diagnosticeren en vervolgens voor gebruik bij het uitvoeren van therapeutische procedures met ultrasone geleidingstechnieken.

Fundamental Concepts in Musculoskeletal Ultrasound

Musculoskeletal ultrasound omvat het gebruik van hoogfrequente geluidsgolven (3-17 MHz) om zachte weefsels en benige structuren in het lichaam in beeld te brengen voor het diagnosticeren van pathologie of het begeleiden van real-time interventionele procedures. Het gebruik van hoge-resolutie scanning levert gedetailleerde anatomische beelden op van pezen, zenuwen, ligamenten, gewrichtskapsels, spieren en andere structuren in het lichaam. Beoefenaars kunnen nu gebruik maken van ultrasone geleiding om tendonosis, gedeeltelijke of volledige peesscheuren, zenuwbeknellingen, spierverrekkingen, ligamentverstuikingen en gewrichtseffusie te diagnosticeren – evenals real-time interventionele procedures voor behandelingsmodaliteiten te begeleiden.

Enkele basisterminologie die in het woordenboek van de echografie wordt gebruikt:5,6

Echotextuur verwijst naar de grofheid of niet-homogeniteit van een object.

Echogeniciteit verwijst naar het vermogen van weefsel om echogolven terug naar de transducer te weerkaatsen en een echo te produceren. Hoe hoger de echogeniciteit van weefsels, hoe helderder zij op ultrasone beeldvorming verschijnen.

Hyperechoïsche structuren worden op conventionele US-beeldvorming helderder gezien dan omliggende structuren als gevolg van een hogere reflectiviteit van de US-bundel.

Isoechoïsche structuren worden op conventionele US-beeldvorming als helderder gezien dan de omringende structuren als gevolg van een vergelijkbare reflectiviteit van de US-bundel.

Hypoechoïsche structuren worden op conventionele US-beeldvorming als donkerder gezien ten opzichte van de omringende structuren als gevolg van een geringere reflectie van de US-bundel.

Anechoïsche structuren die geen interne reflectoren hebben, reflecteren de US-bundel niet naar de transducer en worden bij beeldvorming als homogeen zwart gezien.

Longitudinale structuur wordt langs de lange as afgebeeld.

Transversale structuur wordt loodrecht op de lange as afgebeeld.

Shadowing is het relatief ontbreken van echo’s diep in een echogene structuur als gevolg van verzwakking van de ultrageluidsbundel (bijv,

Posterieure akoestische verhoging is de helderdere verschijning van weefsels diep in een gebied waar er weinig sterke reflectoren zijn om de geluidsstraal te dempen (eenvoudige vloeistof is bijvoorbeeld anechoïsch omdat er geen interne reflectoren zijn om echo’s te produceren). De geluidsstraal die door de vloeistof gaat is dus sterker dan wanneer deze zich op dezelfde diepte in zacht weefsel bevindt.

Anisotropie is het effect van de straal die niet naar de transducer wordt teruggekaatst wanneer de sonde niet loodrecht op de te evalueren structuur staat (b.v, een schuine bundel op bot zou een anechoïsch artefact veroorzaken omdat de bundel wordt gereflecteerd onder de invalshoek weg van de transducer).

Voordelen van echografie

Echografie van het bewegingsapparaat biedt verschillende duidelijke voordelen ten opzichte van basisradiografie (röntgenstralen), computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI)-vooral bij gericht onderzoek van het bewegingsapparaat en neurologische aandoeningen.1,7 Echografie is een praktisch, dynamisch en interactief onderzoek dat de arts in staat stelt om in real time beelden met een hoge resolutie van de weke delen te maken. Het maakt ook dynamisch onderzoek van anatomische structuren mogelijk terwijl er interactie is met de patiënt tijdens de uitvoering van het beeldvormend onderzoek. US-beeldvorming wordt minimaal beïnvloed door metaalartefacten (bv. cochleaire implantaten, hardware of pacemakers) en kan ook worden gebruikt bij bepaalde patiënten die gecontra-indiceerd zijn voor MRI-beeldvorming (bv. claustrofobische of zwaarlijvige patiënten). Beeldvorming door middel van US maakt het mogelijk minimaal-invasieve, interventionele procedures te begeleiden (bijv. intra-articulaire injecties en aspiraties). Het maakt ook snel onderzoek van de contralaterale ledematen mogelijk voor vergelijkende studies. De duidelijke voordelen van US – zoals draagbaarheid, relatief lage kosten in vergelijking met andere beeldvorming, geen stralingsrisico, en geen bekende contra-indicaties – zijn goede redenen om het gebruik van deze modaliteit te overwegen.

Ultrasound Nadelen

Practitioners moeten echter ook een aantal opmerkelijke nadelen van musculoskeletale echografie erkennen.1,7 De belangrijkste beperkingen liggen in het beperkte gezichtsveld en de beperkte penetratie, waardoor mogelijk een onvolledige evaluatie van de benige en gewrichtsanatomie wordt verkregen. Toch geeft echografie een beeld van zeer hoge kwaliteit van een relatief klein gebied, zodat clinici US zouden moeten gebruiken om pathologische veranderingen binnen een gedefinieerd lichaamsgebied te bevestigen of te karakteriseren. Uit het oogpunt van de apparatuur wordt echografisch onderzoek van het bewegingsapparaat ook beperkt door de wisselende kwaliteit en de wisselende kosten van de US-apparatuur. Vanuit het standpunt van de operator/onderzoeker wordt musculoskeletaal ultrasoon onderzoek beperkt door het vaardigheidsniveau van de onderzoeker, een gebrek aan educatieve infrastructuur en, tot op heden, een gebrek aan certificatie of accreditatieproces in deze vroege fase van musculoskeletale beeldvorming.

“Ultrasoon onderzoek is een hands-on, dynamisch en interactief onderzoek dat de behandelaar in staat stelt om real-time hoge-resolutie beeldvorming van weke delen te gebruiken. Het maakt ook dynamisch onderzoek van anatomische structuren mogelijk, terwijl er interactie is met de patiënt tijdens de uitvoering van het beeldvormend onderzoek.”

Utrasound Equipment

De lage- tot middenfrequentie (5-2 MHz) curvilinear array transducer’s lagere frequentie vergemakkelijkt het onderzoek van diepere weefsels (b.v. heup/gluteale regio).1,5-7 Om ultrasone golfvormen te genereren, genereert het apparaat een elektrische stroom naar kristallen binnenin de transducer die, op hun beurt, trillen. De trillende kristallen wekken een sinusvormige geluidsgolf op, een vorm van mechanische energie. De omzetting van elektrische energie in mechanische energie – bekend als piëzo-elektriciteit – kan worden uitgedrukt in termen van frequentie, golflengte, amplitude en voortplantingssnelheid. Door het gebruik van ultrasone koppelingsgel bewegen de geluidsgolven zich in het lichaam totdat zij een akoestisch raakvlak ontmoeten dat de golf reflecteert. De gereflecteerde geluidsgolf wordt gedetecteerd door de transducer die gebruik maakt van een “omgekeerd piëzo-elektrisch effect” om de mechanische geluidsenergiegolf om te zetten in elektrische signalen voor verwerking. Door afwisselend de amplitudes en reistijden van geluidsstralen te genereren en te registreren (ook bekend als “gepulseerd ultrageluid”), kan de ultrageluidsmachine geavanceerde computersoftware gebruiken om het zwart-wit, tweedimensionale beeld van het lichaamsdeel te genereren. Een geluidsinterface die een grote hoeveelheid geluidsenergie weerkaatst, zal op de monitor helderder lijken dan minder weerkaatsende interfaces, die donkerder lijken. Zo wordt bijvoorbeeld een grote hoeveelheid geluidsenergie weerkaatst op het raakvlak tussen bot en spier, waardoor bot helder (of wit) op het monitorscherm verschijnt. Het belangrijkste is te begrijpen dat alle ultrasone beelden niet gebaseerd zijn op de absolute materiaaleigenschappen van een weefsel, maar veeleer op de relatieve materiaaleigenschappen van dat weefsel in vergelijking met aangrenzende gebieden die worden bestudeerd of bekeken.

Diagnostische toepassingen in musculoskeletale echografie

Ultrasone scanning genereert een 2-dimensionaal beeld van een 3-dimensionale structuur. De vaardigheid om de transducer te manipuleren met behulp van specifieke bewegingen (glijden, kantelen, roteren, en hiel-teen) zorgt ervoor dat de doelstructuren volledig worden onderzocht. De transducer moet volledig over het gehele bereik van de structuur worden bewogen om volledig te kunnen scannen en omissies te voorkomen. Anisotropie is een belangrijke valkuil van onervaren beoefenaars; in het bijzonder wanneer een anders normale, gladde structuur “donker” lijkt op US beeldvorming omdat de bundel de structuur niet loodrecht op het vlak van de structuur heeft ontmoet.1,5-8 Een bundel die de pees loodrecht op het oppervlak ontmoet zal naar achteren en naar de transducer worden gereflecteerd, terwijl een bundel die het oppervlak onder een willekeurige hoek ontmoet schuin en weg van de transducer wordt gereflecteerd. In het eerste geval verschijnt de pees helder (hyperechoïsch), terwijl de pees in het tweede geval kunstmatig donker (hypoechoïsch) lijkt. Tijdens het musculoskeletale onderzoek moet de onderzoeker anisotropie vermijden door de transducer voortdurend te manipuleren om de opgewekte bundel loodrecht op de doelstructuur te richten. Met de ervaring zal de arts scanvaardigheden ontwikkelen voor beeldoptimalisatie en zal het manipuleren van de transducer (schuiven en roteren) automatisch en moeiteloos gaan. Om het leerproces te vergemakkelijken, hebben fabrikanten van ultrasound presets voor verschillende musculoskeletale toepassingen opgesteld.

Bij de scanvaardigheden horen enkele belangrijke stappen in het proces van een adequate musculoskeletale ultrasoundevaluatie.1,5-9 Ten eerste moet de onderzoeker de juiste transducer voor het te bestuderen gebied selecteren en deze wordt verder bepaald door de diepte van het doelgebied (d.w.z., omgekeerd evenredige relatie tussen frequentie en penetratiediepte). Ten tweede wordt ultrageluidgel op de transducer geplaatst en op de huid aangebracht en moeten de instellingen van de diepteregeling op de console worden geoptimaliseerd. Ten derde wordt de positie van de brandpuntszone (d.w.z. het smalste punt van de bundel dat het gebied met de beste laterale resolutie vertegenwoordigt) zodanig aangepast dat de brandpuntszone zich op dezelfde lengte en positie bevindt als de doelstructuur. Ten vierde moet de arts, nadat hij het aantal en de plaats van de brandpuntszone heeft gekozen, de totale versterking aanpassen om een optimale visualisatie van het doelgebied te verkrijgen. Tenslotte moet de behandelaar de diepteversterkingscompensatie (d.w.z. tijdversterkingscompensatie) aanpassen om te corrigeren voor de normale verzwakking van geluidsgolven die optreedt wanneer de golven zich door lichaamsweefsels voortplanten. Verzwakking resulteert in vermindering van de akoestische energie en neemt toe als functie van diepte en frequentie. Deze scanvaardigheden vereisen toewijding, training en vele uren praktijk om ze in de kliniek onder de knie te krijgen.

Musculoskeletal Ultrasound Anatomy Basics

Basic normal musculoskeletal ultrasound anatomy should be reviewed in detail to provide in-depth knowledge of normal and abnormal musculoskeletal anatomy on the ultrasound examination. Een basis en fundamentele inleiding wordt hier besproken.10

Skeletspieren

Op longitudinale aanzichten, verschijnen de spier septae als heldere/echogene structuren, en worden gezien als dunne, heldere, lineaire banden (d.w.z., “veer” of “nerven op een blad”). Op dwarse aanzichten verschijnen de spierbundels als gespikkelde echo’s met korte, kromlijnige, heldere lijnen verspreid over de donkere/hypo-echoïsche achtergrond (d.w.z., “sterrennacht”).

Fascia

Fascia is een collagene structuur die gewoonlijk de musculotendineuze gebieden van de extremiteiten omgeeft. Fascia wordt omgeven door subcutaan weefsel. De fascie wordt vaak gezien als insertie op het bot en vermenging met het periosteum. Normale fascia verschijnt als een vezelige, heldere hyperechoïsche structuur (zie figuur 1).

Subcutaan weefsel

Subcutaan weefsel is iso-echoïsch (gelijke helderheid) als dat van skeletspieren. Het verschil tussen subcutaan weefsel en skeletspieren, gevisualiseerd op echografie, is dat de septae niet in lijnen of lagen liggen. Een dikke, continue hyperechoïsche band scheidt gewoonlijk het subcutane vet van de spier.

Corticaal bot

Normaal corticaal bot verschijnt als een goed gedefinieerde, lineaire, gladde, continue echogene lijn met posterieure akoestische schaduwvorming (beeld voorbij het grensvlak verschijnt zwart). De hyperechogeniciteit van bot wordt veroorzaakt door de hoge reflectiviteit van de akoestische interface.

Periosteum

Soms gevisualiseerd als een dunne, echogene lijn die parallel loopt met het corticale bot op echografie. Verwondingen aan het bot, in het bijzonder aan de cortex, de periosseuze weke delen en het periosteum, zullen een periosteale reactie veroorzaken die zichtbaar kan worden gemaakt.

Tendons

Een normale pees is bij echografisch onderzoek een heldere/echogene lineaire band die in dikte kan variëren afhankelijk van de plaats. De interne echo’s worden beschreven als een fibrillaire echotextuur op longitudinale aanzichten. Bij echografie zijn de parallelle reeksen collageenvezels hyperechoïsch en gescheiden door donkerder/hyperechoïsch omringend bindweefsel. Normaal zijn de collageenvezels ononderbroken en intact. Wanneer de peesvezels onderbroken zijn, worden zij gevisualiseerd als anechoïsche/zwarte gebieden in de pees. Als vaste structuren zijn zij niet samendrukbaar en vertonen zij normaliter geen bloedstroming.

Ligamenten

Bij echografisch onderzoek is een normaal ligament een heldere, echogene, lineaire structuur. Bij ligamenten met een meer compacte, fibrillaire echotextuur liggen de afzonderlijke strengen/vezels van de ligamenten echter dichter bij elkaar. Ligamenten zijn samengesteld uit dicht bindweefsel, vergelijkbaar met pezen, maar met veel meer variatie in de hoeveelheden collageen, elastine, en fibrocartilage. Dit maakt de beeldvorming van een ligament meer variabel dan een pees. Ligamenten kunnen gemakkelijk worden onderscheiden van pezen door het ligament te traceren naar de benige structuren waaraan het vasthecht met een karakteristiek “bezem-einde” uiterlijk in transversale aanzichten.

Perifere zenuwen

Hoge-frequentie transducers maken de visualisatie mogelijk van perifere zenuwen die dicht bij het huidoppervlak passeren. Perifere zenuwen verschijnen als parallelle hyperechoïsche lijnen met hypoechoïsche scheidingen ertussen. Op longitudinale aanzichten is hun verschijning vergelijkbaar met die van pezen, maar minder helder/echogeen. Op transversale aanzichten vertonen perifere zenuwen, individuele vezels en de fibreuze matrix meervoudige, punctuerende echogeniciteiten (heldere punten) binnen een eivormige, goed gedefinieerde zenuwschede. Zenuwen worden onderscheiden van pezen door hun echotextuur, relatief gebrek aan anisotropie, lokalisatie en nabijheid van de vaten.

Bursae

In een normaal gewricht is de slijmbeurs een dunne, zwart/anechoïsche lijn die minder dan 2mm dik is. De slijmbeurs vult zich met vloeistof wanneer hij geïrriteerd of geïnfecteerd is. Afhankelijk van de mate van effusie, zal de slijmbeurs uitzetten en vergroten, met ontstekingsresten die zich uiten als interne helderheidsecho’s (zie figuur 2).

Vaten

Aders en slagaders verschijnen als hypo- of anechoïsche buisvormige structuren die kunnen worden samengedrukt en die bij Doppler-onderzoek bloedstroming vertonen. Slagaders blijven pulserend tijdens compressie, terwijl aders dat niet doen. Doorgaans kan het lokaliseren van bloedvaten het lokaliseren van zenuwen die ernaast liggen vergemakkelijken.

Diagnostische echografie is nuttig bij het opsporen van letsels in de bovenvermelde structuren.1,11

Tendonletsels

Tendonose manifesteert zich als peesvergroting, hypo-echogeniciteit en toename van de interfibrillaire afstand – hoofdzakelijk ten gevolge van intratendineus oedeem. Partiële-dikte scheuren uiten zich als bijkomende bevindingen van focale regio’s van anechogeniciteit gepaard met verlies van het normale fibrillaire patroon maar de peescontinuïteit blijft behouden. Een ernstige partiële-dikte scheur wordt in beeld gebracht als peesverdunning ten gevolge van peessubstantieverlies. Full-thickness scheuring wordt gezien als peesbladen die optreden in combinatie met tendonosis-gerelateerde veranderingen. Tenosynovitis kan verschijnen als ofwel eenvoudige anechoïsche met gemakkelijk verplaatsbare vloeistof rond de pees ofwel complexe vloeistof met gemengde echogeniciteit. Complexe vloeistof die op beeldvorming binnen de peesschede wordt gezien, moet diagnostisch worden afgezogen als infectie wordt vermoed.

Ligamentletsels

Ligamentletsels van geringe ernst worden afgebeeld als vergrote, hypoechoïsche ligamenten met normale echotextuur, terwijl partiële en full-thickness scheuren vezelige disruptie laten zien. Stress-testen kunnen een onderscheid maken tussen partiële en volledige scheuren en kunnen de stabiliteit van het gewricht beoordelen zoals in het geval van peespathologie.

Zenuwletsels

Gelijkaardig aan pezen en ligamenten, vertonen aangetaste zenuwen regionale zwelling, diffuse hypo-echogeniciteit en verlies van fasciculair patroon. Een “inkepingsteken” is een weerspiegeling van beknellingsplaatsen die worden gelokaliseerd door het evalueren van zwelling proximaal aan de beknellingsplaats en een focale vernauwing op die plaats.

Spierletsels

Laaggradige spierverrekkingen vertonen subtiele regio’s van hypoechogeniciteit die gepaard gaan met vermindering van de normale pennatechotextuur, waardoor het getroffen gebied er “uitgewassen” uitziet. Hooggradige contusies en letsels vertonen variabiliteit in open vezel disruptie en hetergeen vocht zoals gezien in hematomen.

Bot en gewrichtsaandoeningen

Periostitis of stress fractuur wordt gezien met onregelmatigheden in het gladde, oppervlakkige oppervlak van het bot. Echografie is zeer gevoelig voor het opsporen van gewrichtsuitstortingen. Gewrichts effusies zijn anechoïsch, samendrukbaar en verstoken van Doppler stroming. Complexe, heterogeen uitziende vloeistof kan wijzen op een infectie, waarvoor aspiratie wordt aanbevolen. Synovitis verschijnt als niet-samendrukbaar, echogeen weefsel binnen een gewricht en hyperemie op Doppler. Periarticulaire erosies, kristal-gerelateerde afzettingen en jichtige tophi kunnen ook worden gezien bij de gewrichtsevaluatie. Vergrote bursae bevatten enkelvoudige anechoïsche vloeistof maar kunnen, zoals gewrichtseffusie, complexe vloeistof bevatten. Periarticulaire en peritendineuze ganglia kunnen aanwezig zijn als multilobulaire, anechoïsche niet-samendrukbare structuren zonder bloedstroom.

Therapeutische toepassingen in musculoskeletale echografie

Het gebruik van echografie in interventionele musculoskeletale radiologie is goed ingeburgerd en wordt voornamelijk gebruikt om naaldplaatsing voor injecties, aspiraties en biopsies te begeleiden.12 De keuze van de ultrasone transducer is van cruciaal belang, waarbij lineaire array-transducers met een hoge frequentie (7-12 MHz) het vaakst worden gebruikt. Voor diepere structuren, zoals heupen en grotere patiënten, kunnen curvilineaire sondes met een lagere frequentie nodig zijn, hoewel deze gevoelig kunnen zijn voor anisotrope artefacten. Ongeacht de gekozen sonde moet een volledig sonografisch onderzoek (inclusief Doppler-onderzoek) van het voorgestelde gebied worden uitgevoerd om kritieke structuren zoals zenuwen en vaten te bepalen. Hierdoor kan het traject van de naald worden bepaald en kunnen gebieden met een mogelijke infectie worden vermeden.

De meeste musculoskeletale US procedures worden uitgevoerd met een “free-hand techniek” die een directe, dynamische visualisatie van de naaldtip mogelijk maakt. Na het plannen van de veiligste route voor toegang tot de naald, kan een lijn parallel aan de lange as van het sondevlak op de huid worden getekend en worden de huid en de transducer van de patiënt gesteriliseerd en gedrapeerd. De naald is gericht op het beoogde doel onder waakzame observatie met de lange as van de naald en in lijn met de lange as van de transducer face.

Strategieën om de naaldpunt onder US te discrimineren omvatten het houden van de transducer face zo loodrecht mogelijk op de naald door hiel-teen hoek en probe schommelen. Door dit te doen, wordt galm artefact posterieur aan de naald gezien en helpt bij het markeren van de naald. Andere benaderingen omvatten het vegen van de transducer van links naar rechts terwijl de naald in en uit wordt bewogen; het injecteren van een kleine hoeveelheid lokaal verdovingsmiddel om de naaldtip te lokaliseren; en het draaien van de sonde negentig graden om de naald in korte as te onderzoeken en het naaldpad te bepalen.

Intra-articulaire interventionele injecties met behulp van US kunnen worden gebruikt voor gewrichtsaspiraties (b.v, opsporen van kristalartropathie of septische artritis; zie afbeelding 3) of therapeutische intra-articulaire injecties met corticosteroïden of viscosupplementatie (bijv. behandeling van gewrichtsartritis; zie afbeelding 4). Diagnostische injecties met gebruik van kort- en langwerkende anesthetica kunnen bepalen of de patiënt symptoomverbeteringen ondervindt met langwerkende middelen. De meeste heup- en schoudergewrichten kunnen tot 10 ml accepteren, maar kleine gewrichten van de handen en voeten kunnen slechts 1-2 ml accepteren.

Potentiële echogeleide toegangswegen

Enkele van de meest potentiële toegangswegen tot de meest geïnjecteerde gewrichten onder echogeleide worden hier gepresenteerd.12

Schoudergewricht

De patiënt wordt het best gepositioneerd in een zittende of laterale decubitus-positie. De hand van de patiënt wordt geplaatst rustend op de tegenoverliggende schouder, en de belangrijkste oriëntatiepunten van de driehoekige-vormige achterste labrum, humeruskop, en het gewrichtskapsel worden geïdentificeerd. Het glenohumerale gewricht is het best toegankelijk vanuit de posterieure in plaats van anterieure benadering. De naald wordt lateraal in het axiale vlak ingebracht en mediaal opgeschoven, met het naalddoel tussen het posterieure aspect van de humeruskop en het posterieure labrum.

Ellebooggewricht

De patiënt wordt het best geplaatst in een zittende of liggende positie met gebogen elleboog en arm over de borst. De sonde wordt langs de achterste elleboog geplaatst en sagittaal georiënteerd met de tricepspees in de lengterichting geplaatst. De naald wordt superieur ingebracht, naast de tricepspees en door het posterieure vetkussen om de gewrichtsruimte binnen te gaan. De belangrijkste herkenningspunten zijn de olecranon fossa van de humerus, het posterieure vetkussen en het olecranon.

Heupgewricht

De patiënt ligt in rugligging en het gewricht wordt anterieur betreden. Bij gewrichtsuitstortingen of grotere patiënten is de meest optimale benadering de sonde uitgelijnd langs de lange toegang van de femurhals. De naald wordt ingebracht vanuit de inferieure benadering, waarbij hij door het gewrichtskapsel gaat om op het subcapitale femur te rusten. Bij dunnere patiënten wordt de voorkeur gegeven aan een gemakkelijkere toegang met de US-sonde axiaal gericht. Met de femurkop en de acetabulumrand in zicht, wordt de naald vanuit een anterolaterale benadering ingebracht.

Kniegewricht

Voor gezwollen kniegewrichten met effusies, de suprapatellaire slijmbeurs, is de beste toegang gewoonlijk bij een patiënt die rugliggend ligt met de knie licht gebogen. De sonde wordt evenwijdig aan de quadricepspees gehouden en mediaal of lateraal geschoven tot de quadricepsvezels verdwijnen en de naald in de slijmbeurs wordt gericht. Voor kniegewrichten zonder effusies is het mediale patellofemorale facet het beste doelwit, waarbij de sonde in het axiale vlak van de patella en de mediale femorale condyl zichtbaar is. De sonde wordt negentig graden gedraaid en georiënteerd langs de gewrichtslijn en de naald wordt dan ofwel inferieur of superieur in het gewricht ingebracht.

Enkelgewricht

Terwijl de patiënt in rugligging ligt, wordt het anterieure tibiotalaire gewricht onderzocht in een sagittaal vlak. De onderzoeker kan plantarflexie- of dorsiflexiemanoeuvres uitvoeren om de bewegingen van de talus over de tibia vast te stellen. De arteria dorsalis pedis en de strekpezen moeten worden vermeden. De ingang van de naald in het gewricht is in een sagittaal vlak met behulp van een inferieure benadering.

Conclusies en samenvatting

De integratie van diagnostische en interventionele musculoskeletale echografie in de klinische praktijk is een welkom alternatief voor procedures die anders zouden kunnen worden uitgevoerd onder fluoroscopische of computertomografische begeleiding op het gebied van de radiologie, fysiologie en anesthesie. Bij het uitvoeren van diagnostisch echografisch onderzoek van het bewegingsapparaat moet de arts de volgende essentiële stappen volgen om de beste resultaten te maximaliseren11,13:

1. Stel een specifieke klinisch relevante vraag vast die door het echografisch onderzoek kan worden beantwoord.
2. Positioneer de arts, de patiënt en het apparaat voor de beste toegang.
3. Houd volledige controle over de transducer probe met behulp van de “hands-on” benadering.
4. Volledige evaluatie van de regio van zorg om eventuele onnodige fouten te voorkomen door het bekijken van meerdere beelden om een 3-dimensionaal beeld te reconstrueren.
5. Evalueer de doelstructuren in zowel longitudinale (lange as) en transversale (korte as) vlakken om de diagnostische gevoeligheid te verhogen en artefactuele anisotropie te verminderen.

Bij het gebruik van echogeleiding voor interventionele procedures moeten verschillende principes in acht worden genomen12,13.

1. Bepaal de specifieke procedure of het doel voor diagnostische of therapeutische waarde.
2. Bekijk de volledige regionale anatomie op adequate wijze, met inbegrip van het gebruik van Doppler US.
3. Gebruik steriele technieken zoals aanbevolen.
4. Kies voor de lange-as (“in-plane”) benadering, zodat de naaldtip en schacht lineair zijn uitgelijnd met de lange as van de transducer en aldus ultrasonografische visualisatie van de naald op zijn doel verschaffen.
5. Houd de naaldtippositie gedurende de hele procedure vast.
6. Herken de inherente beperkingen van de arts, techniek en apparatuur bij gebruik van de “vrije hand techniek.”

• 1. Smith J en Finnoff JT. Diagnostic and Interventional Musculoskeletal Ultrasound: Deel 1. Grondbeginselen. PM&R. Jan 2009. Vol 1:64-75.
• 2. AIUM Practice Guideline for the Performance of the Musculoskeletal Ultrasound Examination. 1 oktober 2007. Amerikaans Instituut voor Echografie in de Geneeskunde. Laurel, MD.
• 3. Valente C and Wagner S. History of the American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med. 2005. 24:131-142.
• 4. Kremkau F. Diagnostic Ultrasound: Principles and Instruments, 6th Ed. WB Saunders. Philadelphia, Pennsylvania. 2002. p 428.
• 5. Lew HL, Chen CP, Wang TG, en Chew KT. Introduction to musculoskeletal diagnostic ultrasound: Part 1: onderzoek van het bovenste lidmaat. Am J Phys Med Rehabil. Apr 2007. 86(4):310-321.
• 6. Chew KT, Stevens KJ, Wang TG, Fredericson M, and Lew HL. Introduction to musculoskeletal diagnostic ultrasound: Deel 2: onderzoek van het onderste lidmaat. Am J Phys Med Rehab. Mar 2008. 87(3):238-248.
• 7. Khoury V, Cardinal E, and Bureau NJ. Musculoskeletal sonography: a dynamic tool for usual and unusual disorders. Am J Roentgenol. Jan 2007. 188(1):W63-73.
• 8. Filippucci E, Unlu A, Farina A, and Grassi W. Sonografische opleiding in de reumatologie: een zelf-onderwijzende aanpak. Ann Rheum Dis. 2003. 62:565-567.
• 9. Amerikaans Instituut voor Echografie in de Geneeskunde. AIUM technisch bulletin. Transducer Manipulation. J Ultrasound Med. 1999. 18:169-175.
• 10. Moore RE. Musculoskeletal Ultrasound for the Extremities: Systematic Technique and Protocols. Praktische gids voor sonografie van de extremiteiten, 3e ed. 2007. MSKMasters. Pp 3-7.
• 11. Smith J en Finnoff JT. Diagnostic and Interventional Musculoskeletal Ultrasound: Part 2. Klinische toepassingen. PM&R. Feb 2009. Vol 1:162-177.
• 12. Louis LJ. Musculoskeletal Ultrasound Intervention: Principles and Advances. Radiol Clin N Am. 2008. 46:515-533.
• 13. Diagnostische musculoskeletale US voor fysiologen: New Perspectives from Different Vantage Points. 69e AAPM&R