Inleiding
Mycoplasma pneumoniae-infectie treft de huid en mucosas in tot 25% van de gevallen,1 en kan erythema multiforme (EM)2 en Stevens-Johnson-syndroom/toxische epidermale necrolyse (SJS/TEN) veroorzaken.3 De klinische overlapping tussen deze aandoeningen, die in de literatuur reeds lang ter discussie staat,4-9 maakt de diagnose in sommige gevallen moeilijk.10,11 Een uitgebreide review van 202 gevallen van M pneumoniae-geïnduceerde EM, SJS, en mucositis zonder rash werd recent gepubliceerd.12 In hun conclusies stelden de auteurs een nieuwe entiteit voor die ze Mycoplasma-geïnduceerde rash en mucositis noemden. Wij presenteren een geval dat wij moeilijk konden classificeren en dat consistent was met de beschreven nieuwe entiteit. Zoals voorgesteld door deze auteurs, geloven wij dat deze entiteit nuttig kan zijn bij de diagnose en behandeling van deze gevallen in de dagelijkse praktijk.
Voorgeschiedenis
De patiënte, een voorheen gezond 16-jarig meisje, presenteerde een 7-daagse voorgeschiedenis van koorts van 38,5°C, odynofagie, hoest en piepende ademhaling. Ze werd gediagnosticeerd met acute bronchitis en kreeg behandeling met geïnhaleerde budesonide en ibuprofen. Ze werd vervolgens gezien voor het snel optreden van laesies op de huid en slijmvliezen. Ze had geen andere geneesmiddelen gekregen en meldde geen voorgeschiedenis van herpesinfectie.
Lichamelijk onderzoek toonde intense stomatitis met confluente zweren en korsten die alle lippen en de orale, palatine en faryngeale mucosas aantastten, geassocieerd met bilaterale conjunctivale hyperemie met afscheiding. Talrijke onregelmatige, oedemateuze erythemateuze plaques met centrale blaasjes en een erythemateuze halo, waardoor ze eruit zien als atypische doelwitlaesies, werden waargenomen op de huid van het gezicht, romp, ledematen, perineum, en genitale mucosa (Fig. 1). De handpalmen en voetzolen waren niet aangetast. Er werd geen tonsillair exsudaat waargenomen en er waren geen palpabele lymfeklieren in het hoofd en de nek. Auscultatie van de borst toonde crepitaties. Het abdominale onderzoek was normaal.
A, Bilaterale conjunctivale hyperemie met afscheiding. B, onregelmatige, oedemateuze erythemateuze papels met centrale blaasjes en een erythemateuze halo, die palpabele atypische doellaesies vormen, wijdverspreid over het gezicht, de romp, de ledematen, en de perineale en genitale mucosa, zonder aantasting van de handpalmen en voetzolen. C, Erosies, confluente zweren en korsten op de lippen en mucosa. D, Veranderingen in de huidlaesies 2 dagen na het begin van de huiduitslag. E, Detail van de atypische doelwitlaesies (komt overeen met het gebied van de ster in afbeelding B).
De patiënt werd opgenomen met een klinische verdenking van erythema multiforme major secundair aan M pneumoniae infectie. Laboratoriumtesten waren als volgt: C-reactief proteïne, 21mg/dL; anti-streptolysine O titer, 222U/mL; aantal witte bloedcellen, 22850 cellen/μL (82,3% neutrofielen, zonder atypische lymfocyten); M pneumoniae IgM antilichaam, 292U; herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, en cytomegalovirus serologie, negatief. Röntgenfoto’s van de borst toonden een infiltraat van een longontsteking in de rechter bovenkwab (Fig. 2). Huidbiopsie toonde een intense vacuolaire interface laesie, geïsoleerde necrotische keratinocyten, en uitgebreide dermoepidermale separatie, zonder epitheliale necrose (Fig. 3).
Pneumonie infiltraat in de rechter bovenkwab (pijl).
Histopathologie: uitgebreide vacuolaire interface laesie, geïsoleerde necrotische keratinocyten, en uitgebreide dermoepidermale separatie zonder epitheliale necrose. Hematoxyline-eosine, originele vergrotingx10.
Behandeling werd gestart met intraveneus methylprednisolon, 1mg/kg/d, claritromycine, en acyclovir. De acyclovir werd teruggetrokken nadat de serologie resultaten waren ontvangen. Plaatselijke corticosteroïden en antibiotica werden aangebracht op het bindvlies en de mondslijmvliezen, en vochtondersteuning en analgesie werden toegediend totdat de toestand van de patiënt verbeterde.
De huidlaesies namen gedurende nog eens 3 dagen toe, waarbij tot 20% van het lichaamsoppervlak werd aangetast, en namen een korstig, purpurisch uiterlijk aan, waarbij de laesies gelijktijdig in verschillende stadia werden waargenomen. Sommige laesies ontwikkelden slappe blaren die niet samengroeiden of scheurden. Het Nikolski teken was negatief en exfoliatie trad niet op. Na 10 dagen was de toestand van de patiënte voldoende verbeterd om haar te kunnen ontslaan met slechts een restant hyperpigmentatie.
Discussie
M pneumoniae is betrokken bij tot 40% van de atypische pneumonieën, vooral bij kinderen en jonge volwassenen.1 Bij een vierde van de patiënten veroorzaakt EM huidveranderingen, waarbij aspecifieke huiduitslag het meest voorkomt, maar ook stomatitis, vaginale ulcera, pityriasis rosea, ziekte van Kawasaki, leukocytoclastische vasculitis, subcorneale pustuleuze dermatose, syndroom van Sweet, trombotische trombocytopenische purpura, ziekte van Raynaud, Henoch-Schonlein purpura, en andere aandoeningen worden waargenomen.10 De precieze incidentie van EM bij kinderen en jonge volwassenen die een infectie met M pneumoniae en andere Mycoplasmasoorten13 ontwikkelen, is onbekend, terwijl die van SJS op ongeveer 5% wordt geschat, hoewel deze gegevens kunnen worden beïnvloed door de verwarrende nomenclatuur.10,11 Wegens de klinische overlapping tussen deze syndromen werden EM, SJS en TEN decennialang beschouwd als deel uitmakend van een spectrum. De Severe Cutaneous Adverse Reactions studie concludeerde echter dat EM en SJS/TEN kunnen worden gescheiden in 2 afzonderlijke groepen op basis van hun klinische kenmerken.5 Een latere multicenter studie bevestigde de geldigheid van die classificatie en de correlatie ervan met etiologische en prognostische factoren,8 en de 2 aandoeningen worden nu beschouwd als afzonderlijke entiteiten.9 Het was moeilijk om onze patiënt met zekerheid in 1 van deze groepen in te delen, omdat de infectieuze oorsprong, het acute begin, de doelmorfologie van de letsels, en het gunstige klinische verloop een diagnose van EM ondersteunden, terwijl de algemene symptomen, de centrale verspreiding met centripetale verspreiding, en het grote door de letsels getroffen gebied, samen met de intense betrokkenheid van 3 mucosas, consistent was met SJS. De verschillen tussen deze aandoeningen zijn samengevat in tabel 1.
Verschillen tussen Mycoplasma-geïnduceerde huiduitslag en Mucositis, Erythema Multiforme, en Stevens-Johnson Syndroom/Toxic Epidermal Necrolysis Spectrum.
| Epidemiologie | Etiologie | Basis laesie | Distributie | Extensie | Prognose | Behandeling | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M pneumoniae-veroorzaakte huiduitslag en mucositis | gemiddelde leeftijd=12 jaar Prodroom van luchtweginfectie |
M pneumoniae | Vesikels, blaren, mucositis (≥2 mucosas) | Variabele Predominant acraal |
Variabele | Gunstig 8% recidiefpercentage |
Macroliden |
| EM | Middelde leeftijd=25j8 Historie HSV-infectie |
46% HSV8 (5% drug-gerelateerd) | Getypeerde/atypische doelwitlaesies | Acrale | 10% | Gunstig, 30% recidief | Symptomatisch Overweeg HSV onderdrukking |
| SJS spectrum | gemiddelde leeftijd=45 jaar8 Blootstelling aan geneesmiddelen |
45% geneesmiddelgerelateerd8 Andere ziekten (collageenziekte, HIV, tumoren, 15% HSV) |
Vlakke atypische doelwitlaesies Blaasjes ontstaan op macules en patches |
Stam | 10% | 4%a | Terugtrekking van de oorzakelijke geneesmiddelen Ondersteunende maatregelen |
| SJS/TEN | 10-30% | 7%a | |||||
| TEN | >30% | 40%a |
Afkortingen: EM, erythema multiforme; HSV, herpes simplex virus; SJS, Stevens-Johnson syndroom; TEN, toxische epidermale necrolyse.
Mortaliteit.
In een onlangs gepubliceerde studie van Canavan et al.,12 hebben de auteurs de epidemiologische en klinische kenmerken van de 202 gepubliceerde gevallen van mucocutane huiduitslag in verband met M pneumoniae geëvalueerd. Hun resultaten, die wij hier samenvatten, brachten hen ertoe de creatie voor te stellen van een nieuwe entiteit los van het EM-spectrum. Hun patiënten waren jong (gemiddelde leeftijd, 11,9 jaar), met prodromale symptomen bestaande uit hoest, malaise, en koorts in de week voorafgaand aan de huiduitslag. De verspreiding van de laesies was acraal in 46%, wijdverspreid in 31%, en op de romp in 23%; de laesiemorfologie was variabel, de meest voorkomende vormen waren blaasjes en blaren (77%) en doelwitlaesies (48%). Mucosale betrokkenheid was intens en fundamenteel voor de diagnose. Het meest voorkomend was orale mucositis, die in 94% van de gevallen optrad, gevolgd door bilaterale purulente conjunctivitis (82%) en betrokkenheid van de urogenitale mucosa (63%). Het gemiddelde aantal aangetaste mucosas was 2,5. De ziekte had een goedaardig verloop bij de meerderheid van de patiënten, met volledig herstel bij 81%. Slechts 4% van de patiënten vereiste volgens dat overzichtsartikel behandeling op een intensive care afdeling, en de geschatte mortaliteit was 3%. De patiënten werden hoofdzakelijk behandeld met antibiotica (80%) en systemische corticosteroïden (35%); een minderheid (8%) kreeg intraveneuze immunoglobuline. De recidiefpercentages waren niet bijzonder hoog (8%). De auteurs concludeerden dat de etiologie, de morfologie van de laesie en het klinische verloop, alsook de potentieel verschillende behandeling van deze patiënten, de aanduiding rechtvaardigen van een klinische entiteit die verschilt van klassieke herpes simplex virus-geassocieerde EM en van door geneesmiddelen veroorzaakte SJS/TEN. Zij stelden de term Mycoplasma-geïnduceerde huiduitslag en mucositis (MIRM) voor. Deze nieuwe classificatie is bijzonder nuttig in gevallen van uitgebreide mucositis ten gevolge van M pneumoniae zonder huiduitslag (MIRM sine rash voor deze auteurs), die zich niet aanpasten aan de vorige classificaties en die te wijten zouden kunnen zijn aan bepaalde stammen van M pneumoniae.
De etiologische en pathogene hypothese is dat MIRM wordt veroorzaakt door de produktie van immunoglobulinen door prolifererende klonen van B-cellen, en dat dit leidt tot afzetting van immuuncomplexen in de huid en tot de activering van complement. Dit onderscheidt de aandoening ook van EM en van SJS/TEN, die worden veroorzaakt door een vertraagde overgevoeligheidsreactie van type IV en door Fas-ligand-gemedieerde cytotoxiciteit.
Conclusie
Onze casus is verenigbaar met die beschreven door Canavan et al., en de classificatie ervan binnen deze nieuwe entiteit zou de diagnostische twijfels wegnemen die bleven bestaan na toepassing van de criteria van de Severe Cutaneous Adverse Reactions-studie. Wij zouden er daarom voorstander van zijn het voorstel van deze auteurs te aanvaarden.
De classificatie van de ernstige mucocutane aandoeningen secundair aan infecties en geneesmiddelen is ingewikkeld wegens de klinische overlapping tussen beide. Na tientallen jaren van controverse werd EM in 2002 gescheiden van SJS/TEN.8 Evenzo werd in 2013 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) gescheiden van het SJS-spectrum.14 Acceptatie van MIRM als een onafhankelijke entiteit zou een juiste diagnose en adequatere behandeling van onze patiënten kunnen vergemakkelijken.
Ethische openbaarmakingenBescherming van menselijke en dierlijke proefpersonen
De auteurs verklaren dat voor dit onderzoek geen experimenten op mensen of dieren zijn uitgevoerd.
Geheimhouding van gegevens
De auteurs verklaren dat zij zich hebben gehouden aan de voorschriften van hun ziekenhuis met betrekking tot de publicatie van patiënteninformatie.
Recht op privacy en geïnformeerde toestemming
De auteurs verklaren dat in dit artikel geen privégegevens van patiënten openbaar worden gemaakt.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.