Alai

Dr John Chaplin, Nekknobbelchirurg, Auckland

Nekknobbels komen vaak voor en meestal zijn ze onschuldig. Nekknobbels zijn meestal reactieve lymfeklieren of schildklierknobbels, maar ze kunnen ook zelden kanker zijn. Ik heb een systematische methode gepresenteerd voor de beoordeling van halsknobbels om vast te stellen wat ze zouden kunnen zijn.

Presentatie

De kenmerken die helpen bij de diagnose van halsknobbels zijn:
Locatie, grootte, rand, consistentie, kleur, aanhechting, transilluminatie, pulsatie, gevoeligheid, knobbels.

Een halsknobbel die hard, onregelmatig, groot, stevig, vast en niet gevoelig is, is waarschijnlijk kwaadaardig.

Andere kenmerken die helpen bij het differentiëren van een halsknobbel zijn:
Leeftijd en plaats

U moet zich er altijd van bewust zijn dat een knobbel een metastatische kwaadaardigheid kan zijn en dat het eerste teken van de massa de primaire plaats kan zijn of vice versa.

Leeftijd

Bij kinderen en jonge volwassenen komen ontstekings- en aangeboren knobbels het meest voor,

Bij volwassenen is een hardnekkige knobbel waarschijnlijk neoplastisch en moet maligniteit worden uitgesloten.

Plaats

Er zijn zes algemene gebieden in de hals waar de knobbels karakteristiek verschijnen

1. Anterieur of middellijn verdeeld in supra en infrahyoid
2. Lateraal ofwel, carotis/jugularis of posterior driehoek met inbegrip van de supraclaviculaire regio
3. Submandibular
4. Angle of jaw
5. Post Auricular
6. Back of Neck

Back of Hals en post-oren

De enige massa’s die zich typisch in de achterkant van de hals ontwikkelen, zijn oppervlakkige massa’s zoals lipomen en talgkliercysten en vasculaire of lymfatische malformaties. Dit soort massa’s kan overal in de hals en trouwens ook op het lichaam voorkomen. In het gebied na de oorschelp kunnen de lymfeklieren vergroot zijn door ontsteking, lymfeklierkanker of uitgezaaide huidtumoren zoals melanoom of SCC uit de achterste hoofdhuid. Een abces kan ontstaan door een necrotische knoop of door mastoïditis met erosie van het mastoïdbot. Het middenoor zal altijd abnormaal zijn als de oorzaak van het abces mastoïditis is.

Anterior or Midline Neck Masses

Infrahyoïd massa’s zullen meestal van schildklier oorsprong zijn zie Schildklier Chirurgie. Bijna alle thyroglossal duct cysten bevinden zich onder het hyoid, iets links van de middellijn, en worden gezien bij jonge mensen. Pretracheale knobbels die veroorzaakt worden door uitgezaaide larynx- of schildkliertumoren kunnen ook in deze regio voorkomen. Suprahyoïdale massa’s kunnen thyroglossale massa’s zijn, maar zijn waarschijnlijker submentale lymfeklieren die betrokken zijn bij ontsteking of maligniteit van de huid van de lippen of het voorste gezicht of de mondholte, met name de mondbodem. Dermoïden zijn zeldzame ontwikkelingsgebonden insluitingscysten die zich tijdens de embryonale ontwikkeling in de middellijn vormen, maar zich vaak pas op latere leeftijd openbaren. Schildklierweefsel kan overal langs de thyroglossale tractus arresteren en kan zich in de submentale regio presenteren.

Laterale halsmassa’s

Laterale halsmassa’s zijn complexer. Zij komen meestal voor in de halsslagader in associatie met de halsslagader of de halsader, maar zij kunnen ook voorkomen in de achterste driehoek.
Solidaire laesies in de laterale hals zijn ofwel nodaal (inflammatoire of metastatische maligniteit) of het zijn zeldzame tumoren zoals carotislichaamtumoren, neurogene tumoren geassocieerd met veel van de zenuwen in de hals of zelden kunnen zij maligne sarcomen van de diepe halsweefsels zijn. Cystische laesies kunnen congenitale cysten van de kloof tussen de takken of lymfatische/vasculaire malformaties zijn. Het kunnen echter ook cysteuze kwaadaardige knobbels zijn. Deze zijn moeilijk te diagnosticeren en naaldbiopsies zijn meestal niet diagnostisch.
Metastasen van cysten worden vaak verward met goedaardige cysten van de gespleten vertakking en een zorgvuldige anamnese van symptomen van het bovenste deel van de luchtwegen is belangrijk om uit te lokken.
Lesies in de huid en subcutane weefsels zijn meestal goedaardig, maar huidkanker en melanoom kunnen voorkomen als cutane nodules.
Nodale laesies in de posterieure driehoek en het supraclaviculaire gebied zijn ongewoon. Metastasen naar dit gebied zijn ofwel afkomstig van huidlaesies in de achterste hoofdhuid of van nasofaryngeaal carcinoom. Typisch TB kan de lymfeklieren in dit gebied aantasten. Atypische TB bij kinderen heeft de neiging niveau I-knopen in het submandibulaire gebied aan te tasten.

Submandibulaire zwellingen

Bobbels in het submandibulaire gebied houden meestal verband met de submandibulaire klier. Obstructie van het kanaal door stenen of slib presenteert zich meestal als een pijnlijke zwelling die gepaard gaat met eten of zelfs met de gedachte aan voedsel. De zwelling verdwijnt over het algemeen na verloop van tijd, tenzij er een opstijgende infectie ontstaat. Soms kan de steen in het kanaal op de bodem van de mond worden gevoeld. Masseren van de klier in plaats van een goede stroom helder speeksel te produceren, geeft vaak een kleine hoeveelheid of helemaal geen turgide speeksel.

Submandibulaire speekseltumoren presenteren zich als pijnloze progressieve zwellingen. Ongeveer 50% is kwaadaardig. Zie Speekselklierchirurgie

Lymfekliermetastasen naar dit gebied zijn ofwel afkomstig van lip- of voorste gezichtshuidkanker of van tumoren op de mondtong, mondbodem of buccale mucosa.

Ranula, van het Latijnse “Rana” dat kikker betekent, zijn slijmerige extravasatie pseudocysten van de sublinguale klier. Zij presenteren zich meestal als een cysteuze zwelling in de mondbodem, maar zij kunnen zich ook presenteren als een zachte fluctuerende zwelling in het submandibulaire gebied wanneer zij zich door de mylohyoide spier “steken”. Aspiratie van slijmerig speeksel uit deze laesie bevestigt de diagnose. Zij hebben karakteristieke CT-bevindingen en worden behandeld door trans-orale verwijdering van de sublinguale klier.

knobbels in de hoek van de kaak

Parotiszwellingen, die voorkomen in het preauriculaire gebied, in de staart (die vaak moeilijk te scheiden is van de bovenhals) of in de diepe kwab, zijn meestal neoplasmata. De meeste tumoren zijn goedaardig, maar NZ heeft een hoge incidentie van uitgezaaide huidkanker naar knopen in de parotis en onze meest voorkomende parotis maligniteit is uitgezaaide SCC. Zie Speekselklierchirurgie
Congenitale cysten kunnen in deze regio voorkomen en zij zijn afkomstig van de eerste takboog.

Normale structuren die soms worden geïnterpreteerd als halsmassa

Hyoid bot, laterale processus van C2, ptotische submandibulaire klieren, kauwspier, mastoïd tip, omohyoid spier.