Alai

Abstract

Drug delivery to the lungs is an effective way of targeting inhaled therapeutic aerosols and treating obstructive airway diseases, such as asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In de afgelopen 10 jaar zijn verschillende nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van astma en COPD op de markt gebracht en er zijn er nog meer in ontwikkeling. Deze nieuwe therapeutische respiratoire geneesmiddelen zijn bevorderd door innovaties in alle categorieën van pulmonale medicijnafgiftesystemen om optimale aerosolisatieprestaties, consistentie in werkzaamheid en bevredigende therapietrouw voor de patiënt te garanderen. In dit overzicht bespreken we de technologische vooruitgang en innovaties in recente inhalatorapparaten en de evoluerende rol van hogedruk-inhalatoren, poederinhalatoren en vernevelaars, evenals hun invloed op de therapietrouw van patiënten.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Inleiding

De voordelen van inhalatietherapie voor de behandeling van obstructieve luchtwegaandoeningen, zoals astma en chronische obstructieve longaandoeningen (COPD), worden al vele jaren erkend. In vergelijking met orale of parenterale toedieningsvormen worden minieme maar therapeutische doses geneesmiddelen plaatselijk in de luchtwegen toegediend, hetgeen leidt tot plaatselijke werkzaamheid in de longen. Ongewenste systemische effecten worden tot een minimum beperkt, aangezien het toegediende geneesmiddel een maximale pulmonale specificiteit heeft in combinatie met een snelle aanvang en duur van de werking. Bijgevolg zijn aërosolformuleringen van bronchodilatoren en corticosteroïden de steunpilaar van de moderne behandeling van astma en COPD . Aërosolen zijn ofwel oplossingen die geneesmiddelen bevatten, suspensies van vaste geneesmiddelendeeltjes in een gas, ofwel vaste deeltjes in droog poeder, die kunnen worden gegenereerd door apparaten zoals drukmeterdosisinhalatoren (pMDI’s), droogpoederinhalatoren (DPI’s) en vernevelaars . De doeltreffendheid van de geneesmiddelafgifte aan de onderste luchtwegen verschilt bij inhalatoren, afhankelijk van de vorm van het apparaat, de interne weerstand, de formulering van de medicatie, de deeltjesgrootte, de snelheid van de geproduceerde aerosolpluim en het gemak waarmee patiënten het apparaat kunnen gebruiken. De doeltreffendheid van de medicijntoediening kan ook worden beïnvloed door de voorkeur van de patiënt, die op zijn beurt van invloed is op de therapietrouw van de patiënt en bijgevolg op de beheersing van de ziekte op lange termijn.

In de afgelopen jaren hebben verscheidene technische innovaties de prestaties van alle bestaande categorieën inhalatorapparaten verbeterd, en zijn enkele nieuwe toedieningssystemen ontwikkeld met een hoge toedieningsefficiëntie; opmerkelijk in dit verband zijn de zogenaamde “intelligente inhalatoren”, waarmee de inhalatie kan worden gecontroleerd en de therapietrouw van de patiënt kan worden bewaakt. In vergelijking met vroegere instrumenten hebben de nieuwe instrumenten voor de toediening van aërosolgeneesmiddelen een pulmonale depositiefractie van 40-50% van de nominale dosis, hetgeen aanzienlijk hoger is dan de lage niveaus van 10-15% van de nominale dosis die in het verleden werden bereikt. De grotere efficiëntie van deze nieuwere aërosol-geneesmiddelafgiftetoestellen betekent dat een vergelijkbare werkzaamheid kan worden bereikt met een lagere nominale dosis geneesmiddel.

In dit artikel bespreken wij de belangrijkste innovatieve ontwikkelingen op het gebied van pMDI’s, DPI’s en vernevelaars die onlangs zijn geïntroduceerd of in de pijplijn zitten. Men kan zich afvragen wat het verband is tussen de titel van dit artikel en de beroemde westernfilm van Sergio Leone, ‘The Good, the Bad and the Ugly’. Welnu, innovaties in bestaande inhalatoren en de ontwikkeling van nieuwe toedieningssystemen in de afgelopen decennia hebben geleid tot aanzienlijke verbeteringen in de doeltreffendheid van inhalatoren (het goede); de toedieningssystemen zijn echter niet zo ongevaarlijk als zowel artsen als patiënten denken (het slechte) en, wat nog belangrijker is, ze zijn misschien niet zo gemakkelijk in het gebruik, waardoor de therapietrouw van de patiënten afneemt en bijgevolg ook de doeltreffendheid van de behandeling (het lelijke). Een grondig begrip van inhalatorapparaten zal ons dus in staat stellen het “slechte” en het potentieel “lelijke” te beperken en de patiënten de kans te geven het “goede” uit inhalatorapparaten te halen.

“Het goede”: Innovations in Pulmonary Drug Delivery Systems

Pressurised Metered-Dose Inhalers

De ontwikkeling van de eerste commerciële pMDI’s werd in 1955 uitgevoerd door Riker Laboratories en in 1956 op de markt gebracht als het eerste draagbare, multidose toedieningssysteem voor bronchodilatatoren. Sindsdien is de pMDI uitgegroeid tot het meest voorgeschreven inhalatieapparaat voor de toediening van geneesmiddelen aan de luchtwegen voor de behandeling van astma en COPD; tussen 2002 en 2008 werd ongeveer 48% van de in Europa verkochte inhalatiegeneesmiddelen toegediend door pMDI’s . De betrekkelijk lage kosten (met name per dosis) van pMDI’s en de grote verscheidenheid aan door pMDI’s toegediende geneesmiddelen hebben bijgedragen tot de populariteit van dit toedieningssysteem, met name in ontwikkelingslanden, en zullen ervoor zorgen dat het ook in de ontwikkelde landen, die onder toenemende druk staan om de kosten van de gezondheidszorg te verminderen, gebruikt zal blijven worden. De pMDI is een draagbaar multidose-apparaat dat bestaat uit een aluminium busje dat in een kunststof houder is gevat en dat een suspensie of oplossing onder druk bevat van gemicroniseerde medicijndeeltjes die in drijfgassen zijn gedispergeerd. Aan de formulering wordt ook een oppervlakte-actieve stof (gewoonlijk sorbitantrioleaat of lecithine) toegevoegd om de agglomeratie van de deeltjes te verminderen en verantwoordelijk te zijn voor de karakteristieke smaak van specifieke inhalatormerken. Het belangrijkste onderdeel van de pMDI is een doseerklep, die bij elke druk op de klep een nauwkeurig bekend volume drijfgas met het gemicroniseerde geneesmiddel afgeeft. Het werkingsprincipe van de huidige pMDI’s blijft gelijk aan het oorspronkelijke “push-and-breathe”-concept uit 1950: door de onderkant van de houder in de actuatorzitting te drukken, wordt de formulering in de doseerklep gedecomprimeerd, wat resulteert in een explosieve vorming van heterodisperse aerosoldruppeltjes die bestaan uit minuscule medicijndeeltjes in een omhulsel van drijfgas. Dit laatste verdampt met de tijd en de afstand, waardoor de deeltjes kleiner worden die een drijfgas onder druk gebruiken om een gedoseerde dosis aërosol door een verstuiver te genereren.

Veel van de innovatie en verbetering in de pMDI-technologie vindt zijn oorsprong in de aanzienlijke bedrijfsinvesteringen die begin jaren negentig begonnen toen de industrie overschakelde op drijfgas met fluorwaterstofalkaan (HFA) (tabel 1). Tot dan toe werden voor pMDI’s chloorfluorkoolwaterstoffen (CFK’s) gebruikt als drijfgas voor de toediening van geneesmiddelen; overeenkomstig het Protocol van Montreal van 1987 begonnen CFK-drijfgassen echter te worden vervangen door HFA-drijfgassen die geen ozonafbrekende eigenschappen hebben. HFA-134a en HFA-227ca zijn drijfgassen die geen chloor bevatten en waarvan de verblijftijd in de stratosfeer korter is dan die van CFK’s, zodat het aardopwarmingsvermogen van HFA aanzienlijk geringer is dan dat van CFK’s. HFA-134a albuterol is de eerste op HFA gebaseerde pMDI die zowel in Europa als in de Verenigde Staten is goedgekeurd. Dit preparaat bestaat uit albuterol gesuspendeerd in HFA-134a, oliezuur en ethanol; uit klinisch onderzoek is gebleken dat dit preparaat qua bronchusverwijdende werking en bijwerkingen bioequivalent is aan CFK-albuterol . Momenteel zijn in de meeste Europese landen de CFK-houdende pMDI’s volledig vervangen door HFA-inhalatoren. De onderdelen van CFK-gestuurde pMDI’s (d.w.z. houder, doseerventiel, actuator en drijfgas) zijn behouden in HFA-gestuurde pMDI’s, maar het ontwerp ervan is verfijnd. Bij de herformulering van HFA-gedreven pMDI’s zijn twee benaderingen gevolgd. De eerste benadering was het aantonen van gelijkwaardigheid met de CFK-gestuurde pMDI’s, die de wettelijke goedkeuring hebben geholpen, voor de toediening van salbutamol en sommige corticosteroïden. Sommige HFA-formuleringen waren microgram voor microgram gelijk aan hun CFK-tegenhangers; daarom was geen wijziging van de dosering nodig bij overschakeling van een CFK- op een HFA-formulering. De tweede aanpak bracht uitgebreide wijzigingen met zich mee, met name voor corticosteroïd-inhalatoren die beclometasondipropionaat bevatten, en resulteerde in oplossingsaërosolen met extra fijne deeltjesgrootte (massamediane aërodynamische diameter ∼1,3 μm) en hoge longdepositie; deze uitgebreide wijzigingen hebben geleid tot een dosisequivalentieverhouding van 2:1 ten gunste van de extra fijne HFA-gestuurde pMDI van beclometasondipropionaat ten opzichte van CFK- beclometasondipropionaat . Patiënten die op regelmatige basis langdurig werden behandeld met een CFC pMDI konden veilig worden overgeschakeld op een HFA pMDI zonder verslechtering van de longfunctie, verlies van ziektebeheersing, verhoogde frequentie van ziekenhuisopnames of andere bijwerkingen . Wanneer artsen echter voor het eerst HFA-formuleringen voorschrijven in plaats van CFK-versies, moeten zij hun patiënten informeren over de verschillen tussen deze middelen. In vergelijking met CFK-houdende pMDI’s hebben veel HFA-houdende pMDI’s een lagere (25,5 vs. 95,4 mN) slagkracht en een hogere (8 vs. -29°C) temperatuur . Deze eigenschappen ondervangen gedeeltelijk het “koude-Freon-effect” dat bij sommige patiënten de oorzaak is dat zij stoppen met het inhaleren van hun CFK’s, wat leidt tot een inconsistente of onbestaande dosisafgifte aan de longen. Bovendien hebben de meeste HFA-PMDI’s in vergelijking met CFK-pMDI’s een kleinere (van 0,58 tot 0,2 mm) uitstroomopening, waardoor de aerosolpluim langzamer kan uitstromen, hetgeen de inademing vergemakkelijkt en minder irritatie van de mond veroorzaakt. Een ander verschil is dat veel op HFA gebaseerde pMDI’s co-oplosmiddelen bevatten, zoals ethanol. Dit beïnvloedt de smaak en verhoogt verder de temperatuur en vertraagt de aerosolsnelheid. Er zijn pMDI’s ontwikkeld die een vaste combinatie bevatten van beclometasondipropionaat en de langwerkende bronchodilator formoterol in een oplossingsformulering met HFA-134a en ethanol met co-oplosmiddel (Modulite®-technologie; Chiesi, Parma, Italië). Interessant is dat deze formulering een aërosol afgeeft dat wordt gekenmerkt door extra fijne deeltjes met een lagere snelheid en bij een hogere temperatuur dan die welke worden verkregen wanneer CFK’s als drijfgas worden gebruikt. Deze drie factoren, d.w.z. kleinere deeltjesgrootte, lagere pluimsnelheid en geringere temperatuurdaling, kunnen de impact in de bovenste luchtwegen verminderen en de depositie van deeltjes in de luchtwegen verhogen, met name in de kleinere luchtwegen, in vergelijking met hetzelfde geneesmiddel dat wordt toegediend vanuit een CFK-gedreven pMDI .

Een veelgehoorde klacht van pMDI-gebruikers is dat het moeilijk te bepalen is wanneer hun pMDI’s leeg zullen zijn. In een onderzoek naar de tevredenheid van patiënten met de huidige pMDI’s gaf 52% van de patiënten aan dat zij uiterst onzeker en 10% enigszins onzeker zijn over de hoeveelheid medicatie die nog in hun huidige reddingsinhalator zit. Met de toevoeging van een geïntegreerde dosisteller gaf 97% van de patiënten aan dat zij konden zeggen wanneer zij hun inhalator moesten vervangen. Dit is aangepakt door de integratie van dosistellers in het pMDI-apparaat. Het belang van een geïntegreerde dosisteller in de nieuwe pMDI’s werd benadrukt in de richtsnoeren van de Amerikaanse Food and Drug Administration . GlaxoSmithKline bracht in 2004 de eerste pMDI met ingebouwd dosisteller (Seretide Evohaler®) op de markt, en dosistellers zijn nu in verscheidene nieuwe pMDI’s ingebouwd. Mechanische dosistellers zijn ontworpen om te vertrouwen op een actief ontstekingsfeit, zoals een verandering van geluid, temperatuur of druk, en hun betrouwbaarheid is klinisch bewezen. Het hoofddoel van dosistellers is de patiënten te informeren wanneer hun inhalator leeg is, maar dosistellers en instrumenten voor de bewaking van de therapietrouw die op een inhalator zijn bevestigd of daarin zijn ingebouwd, kunnen de therapietrouw bij inhalatietherapie verbeteren, vooral wanneer het apparaat is gekoppeld aan een elektronisch systeem dat de patiënten eraan herinnert dat zij hun behandeling moeten innemen. Voorbeelden van dergelijke apparaten zijn de DOSER® (Meditrack, South Easton, Mass., VS), Smartinhaler® (Nexus6, Auckland, Nieuw-Zeeland) en de Propeller-sensor (Propeller Health, Madison, Wis., VS). Deze elektronische dosistellers zijn relatief duur en er blijft bezorgdheid bestaan over de betrouwbaarheid van de levensduur van de batterijen. Niettemin zal de integratie van dosistellers essentieel worden voor de ontwikkeling van pMDI’s om het ziektebeheer te verbeteren door te voorkomen dat patiënten hun inhalator meer dan het aanbevolen aantal doses gebruiken en daardoor een suboptimale behandeling krijgen.

Een van de grootste uitdagingen bij een effectieve toediening in de longen met behulp van pMDI’s is de moeilijkheid die sommige patiënten (met name jonge kinderen en ouderen) hebben om de bediening van het apparaat te coördineren met de inademing; dit kan leiden tot een aanzienlijke vermindering van de geneesmiddelafzetting in de longen, en daardoor tot minder therapeutische effecten. PMDI’s met ademhaling zijn een ontwikkeling ten opzichte van de oorspronkelijke pMDI’s met druk en ademhaling om het probleem van de slechte coördinatie tussen de bediening van de pMDI en de inademing op te lossen. PMDI’s met ademhalingseffect bevatten een conventionele drukhouder en hebben een door een veer aangedreven stromingsgetriggerd systeem dat de dosis tijdens de inademing afgeeft, zodat het afvuren en inademen automatisch worden gecoördineerd . Newman e.a. en Leach e.a. stelden vast dat de geneesmiddelafzetting in de longen van patiënten die de Autohaler® (3M, St. Paul, Mich., VS), een door de ademhaling geactiveerde pMDI, gebruikten, in wezen identiek was aan de geneesmiddelafzetting in de longen van patiënten met een goede coördinatie die een pMDI van dezelfde formulering gebruikten, maar aanzienlijk hoger was dan die van patiënten met een slechte coördinatie die een pMDI met druk en ademhaling gebruikten. Tal van studies hebben aangetoond dat de geneesmiddeldepositie is verbeterd en dat de patiënt er meer vertrouwen in heeft dat de dosis met succes is toegediend bij gebruik van een pMDI met ademactivering. Bij pMDI’s met ademactuator komen fouten minder vaak voor dan bij standaard pMDI’s. Over het geheel genomen kan de integratie van pMDI’s met ademactivering in de behandeling van patiënten de algehele controle over de ziekte verbeteren en de kosten van de gezondheidszorg in verband met astma of COPD verlagen in vergelijking met conventionele pMDI’s, ondanks de hogere kosten en de grotere complexiteit van het apparaat. De functie van de Easi-Breathe® (Teva Pharmaceutical Industries Ltd., New York, N.Y., VS) is vergelijkbaar met die van de Autohaler, maar het apparaat wordt automatisch gebruiksklaar gemaakt wanneer de patiënt het klepje van het mondstuk opent. Wanneer de patiënt inademt, wordt het mechanisme in werking gesteld en wordt automatisch een dosis in de luchtstroom vrijgegeven. De inhalator kan worden bediend bij een zeer lage luchtstroomsnelheid van ongeveer 20 l/min, wat voor de meeste patiënten gemakkelijk haalbaar is. Het is dan ook niet verwonderlijk dat praktijkverpleegkundigen het gemakkelijker vinden om het gebruik ervan aan te leren en dat patiënten het gemakkelijker leren gebruiken dan met conventionele pMDI’s. Andere door ademhaling aangedreven pMDI’s zijn de K-Haler® (Clinical Designs, Aldsworth, VK) en de MD Turbo® (Respirics, Raleigh, N.C., VS). Bij de K-Haler met ademhaling wordt de geneesmiddeldosis in een geknikte plastic buis gebracht, die rechtgezet wordt door een hendel die door de ademhaling wordt bediend, waardoor de dosis vrijkomt. De MD Turbo werd ontwikkeld als een apparaat dat geschikt is voor een verscheidenheid aan in de handel verkrijgbare pMDI; Het bevat een elektronische dosisteller die de patiënt laat zien hoeveel medicatie er nog in de inhalator zit, en bediening vindt alleen plaats bij een vooraf bepaalde inspiratoire flow (30-60 l/min).

Verdere vorderingen in de pMDI-technologie worden vertegenwoordigd door apparaten die kleine microprocessors in de inhalatoren zelf inbouwen; met deze “intelligente” inhalatoren kan de inhalatie worden gecontroleerd en de therapietrouw worden bewaakt. Deze ontwikkelingen betekenen een aanzienlijke wijziging van de pMDI als patiënteninterface en vereisen duidelijk een zorgvuldige analyse van de voordelen voor de patiënt en een rechtvaardiging van de extra uiteindelijke kosten per eenheid. Het SmartMist® -systeem (Aradigm Corp., Hayward, Californië, VS) is een op batterijen werkend elektronisch apparaat dat door de ademhaling wordt geactiveerd en dat in staat is een inspiratoir flowprofiel te analyseren en de pMDI automatisch in werking te stellen op een vooraf bepaald punt tijdens de inademing van de patiënt wanneer vooraf bepaalde voorwaarden voor de stroomsnelheid en het ingeademde volume samenvallen. De SmartMist-inhalator garandeert effectief dat de patiënt een goede coördinatie heeft van de inademing en de activering van de aerosolstraal van de pMDI, en dat het ingeademde volume en de inhalatiestroom beide juist zijn. Een soortgelijke technologie wordt gebruikt in het AERx Essence® -apparaat (Aradigm Corporation), waarin een klein volume geneesmiddeloplossing door een nozzle-array wordt geperst door middel van een zuigersysteem dat door de adem wordt geactiveerd. Visuele feedback wordt aan de patiënt gegeven via een klein scherm. Het apparaat bevat ook een verwarming om de druppelgrootte te verkleinen.

Dry Powder Inhalers

DPI’s zijn toedieningsapparaten waarmee een droge poedervormige formulering van een actief geneesmiddel voor lokale of systemische effecten via de longen wordt toegediend. DPI’s hebben een aantal voordelen ten opzichte van andere methoden van toediening van geneesmiddelen via de longen, bijvoorbeeld rechtstreekse toediening van het geneesmiddel in de diepe longen door gebruik te maken van de ademhaling van de patiënt, en zij worden steeds meer onderzocht als hulpmiddelen voor de toediening van systemische geneesmiddelen. Het succes van de toediening van geneesmiddelen in de diepe longen hangt af van de interactie tussen de poedervorm en de prestaties van het apparaat. Droge poeders voor inhalatie worden geformuleerd als losse agglomeraten van gemicroniseerde medicijndeeltjes met aërodynamische deeltjesgrootte <5 μm of als interactieve mengsels op basis van dragers met gemicroniseerde medicijndeeltjes die kleven aan het oppervlak van grote lactosedragers. De poedervorming wordt geaërosoliseerd via een DPI-apparaat, waarbij de geneesmiddeldeeltjes worden gescheiden van de drager (van geneesmiddeldrager-mengsels) of de geneesmiddeldeeltjes worden gedagglomereerd, en de dosis wordt afgegeven in de diepe longen van de patiënt. In deze systemen hebben de deeltjesgrootte en de stromingseigenschap, de formulering, de adhesie tussen geneesmiddel en drager, het ademhalingsdebiet en het ontwerp van DPI-apparaten een aanzienlijke invloed op de prestaties . Het fysieke ontwerp van de DPI bepaalt de specifieke weerstand tegen de luchtstroom (gemeten als de vierkantswortel van de drukval over het apparaat gedeeld door de stroomsnelheid door het apparaat), waarbij de huidige ontwerpen een specifieke weerstand hebben die varieert van ongeveer 0,02 tot 0,2 cm H2O/l/min. Om een fijn poederaërosol met verbeterde afgifte aan de longen te produceren, vereist een DPI met lage weerstand een inspiratoire flow van >90 l/min, een DPI met gemiddelde weerstand vereist 50-60 l/min, en een DPI met hoge weerstand vereist <50 l/min . DPI’s met een hoge weerstand hebben de neiging om een grotere longdepositie te produceren dan die met een lagere weerstand, maar de klinische betekenis hiervan is niet bekend.

Er is een breed scala aan DPI-apparaten op de markt (tabel 2), die ofwel een enkele of meerdere doses afgeven, en door ademhaling worden geactiveerd of elektrisch worden aangedreven; de ontwikkeling van nieuwe apparaten met nieuwe ontwerpen gaat echter door, omdat het ontwerp van een apparaat van invloed is op de prestaties ervan. De uitdaging is om geschikte poedersamenstellingen te combineren met DPI-ontwerpen die aërosolen met kleine deeltjes genereren .

Gebaseerd op hun ontwerp kunnen DPI-apparaten momenteel in drie grote categorieën worden ingedeeld: de eerste generatie, DPI’s met één dosis; de tweede generatie, DPI’s met meerdere doses; en de derde generatie DPI’s, ook bekend als “actieve” of krachtondersteunde DPI’s. De eerste generatie, zoals bijvoorbeeld de Rotahaler® (GlaxoSmithKline) en de nieuwere Handihaler® (Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Duitsland) en Breezhaler® (Novartis Pharma, Bazel, Zwitserland), zijn door de adem geactiveerde apparaten voor één dosis, waarbij een capsule met poeder in het apparaat wordt geperforeerd met naalden die aan drukknoppen zijn bevestigd; Bij deze inhalatoren wordt de toediening van het geneesmiddel beïnvloed door de deeltjesgrootte en de de-agglomeratie van agglomeraten van geneesmiddeldragers of mengsels die door de inspiratoire stroom van de patiënt worden afgegeven. Een deel van de nieuw ontwikkelde DPI’s of bestaande apparaten die voor nieuwe poedervormige formuleringen worden gebruikt, zijn nog steeds op capsules gebaseerde DPI’s met een lage weerstand. Dit heeft als nadeel dat de poedereigenschappen moeten worden geoptimaliseerd met betrekking tot zowel het legen van de capsule als een goede dispersie. Bovendien leidt de lage weerstand van de capsule-gebaseerde DPI’s tot zeer hoge stroomsnelheden, die ten koste gaan van een meer centrale depositie van het geneesmiddel in de long . De DPI’s van de tweede generatie vallen in twee hoofdcategorieën uiteen: DPI-apparaten met meerdere doses, d.w.z. dat zij de dosis zelf uit een poederreservoir doseren, of DPI-apparaten met meerdere doses, d.w.z. dat zij afzonderlijke doses afgeven die door de fabrikant zijn voorgemeten in blisters, schijven, kuiltjes, buisjes en strips . De Turbuhaler® (AstraZeneca, Södertälje, Zweden) en de Diskus® (GlaxoSmithKline) behoren tot respectievelijk de eerste en de tweede categorie, hoewel er momenteel nog veel meer verschillende ontwerpen in ontwikkeling zijn. Al deze DPI’s hebben een aantal essentiële onderdelen in het toestel, zoals een houder voor het geneesmiddel, een luchtinlaat, een ontstoppingscompartiment en een mondstuk. Het ontwerp van DPI’s is zodanig ontwikkeld dat het apparaat voldoende turbulentie en deeltjes-deeltjesbotsingen induceert om geneesmiddeldeeltjes los te maken van het drageroppervlak (interactieve mengsels) of de deeltjes alleen uit grote agglomeraten van geneesmiddelen te de-agglomereren. De geneesmiddelafgifte aan de longen met deze inhalatoren varieert tussen 12 en 40% van de afgegeven dosis . De meer recent ontwikkelde DPI’s van de tweede generatie die in de handel verkrijgbaar zijn, zijn de NEXThaler® (Chiesi), Ellipta® (GlaxoSmithKline) en de Genuair® (Almirall S.A., Barcelona, Spanje). De NEXThaler levert de vaste-dosiscombinatie van formoterolfumaraat en beclometasondipropionaat als extra-fijne deeltjes voor de behandeling van astma, terwijl het Ellipta-apparaat is ontwikkeld voor de toediening van de nieuwe combinatie van het geïnhaleerde corticosteroïde fluticasonfuroaat in combinatie met de nieuwe langwerkende β-adrenerge bronchodilator vilanterol als een eenmaal daagse inhalatie-onderhoudstherapie voor astma en COPD. Beide toestellen zijn multidosis DPI’s met een eenvoudige bedieningsprocedure in drie stappen, waarbij rekening kan worden gehouden met typisch menselijk gedrag: openen van het deksel, inhaleren via het mondstuk en sluiten van het deksel (fig. 1). De NEXThaler is uitgerust met een innovatief feedbacksysteem voor volledige toediening van de dosis, met een nieuw mechanisme dat door de ademhaling wordt geactiveerd en dat garandeert dat de dosis pas wordt vrijgegeven wanneer een drempelinademingsflow van 35 l/min is bereikt. Een dosisbeschermer bedekt de dosis en voorkomt dat de dosis wordt ingeademd totdat het mechanisme wordt geactiveerd door een stroomsnelheid die volledige de-aggregatie en toediening van de volledige dosis mogelijk maakt. De NEXThaler is de enige DPI die extra fijne deeltjes afgeeft en deze unieke eigenschap is afhankelijk van de specifieke fysisch-chemische eigenschappen van de poedermormulering, alsook van het innovatieve de-aggregatie-afgiftesysteem . De Ellipta is een multi-unit DPI die een dosisteller bevat; een recente verkennende studie heeft aangetoond dat verscheidene eigenschappen van de Ellipta, zoals het gebruiksgemak en de eenvoud van de bediening, de zichtbaarheid en het gemak waarmee de dosisteller kan worden geïnterpreteerd, het gevoel en de pasvorm van het inhalatiemondstuk, en de ergonomie van het ontwerp, door astma- en COPD-patiënten positief worden beoordeeld . Opvallend is dat de Ellipta de voorkeur kreeg boven andere inhalatoren door de deelnemers aan de interviews met astma en COPD . De Genuair (fig. 2) is een nieuwe multidosis DPI die ontworpen is om de langwerkende bronchusverwijder aclidiniumbromide tegen muskuscarcinoom toe te dienen vanuit een niet-verwijderbare patroon . Het ontwerp van de inhalator omvat visuele en akoestische feedback om de patiënten gerust te stellen dat zij hun medicatie correct hebben ingenomen, een dosisindicator en een blokkeermechanisme om het gebruik van een lege inhalator te voorkomen. De inhalator heeft een gemiddelde luchtstroomweerstand en maakt gebruik van een geoptimaliseerd dispersiesysteem om een effectieve de-agglomeratie van het inhalatiepoeder te garanderen. In-vitro-onderzoeken hebben aangetoond dat de inhalator een reproduceerbare aërodynamische aërosolkwaliteit levert en betrouwbaar is onder verschillende thermische en mechanische stressomstandigheden . Verdere in vitro studies hebben aangetoond dat de totale afgegeven dosis en de dosis fijne deeltjes consistent zijn over een bereik van inhalatiedebieten van 45 tot 95 l/min, en onafhankelijk zijn van inhalatievolume (2 vs. 4 liter) en opslagcondities . Bij gezonde proefpersonen werd met de toediening van 200 µg aclidiniumbromide via de inhalator een hoge longdepositie bereikt (ongeveer 30% van de gemeten dosis). De hoge longdepositie die in deze studie werd waargenomen, komt overeen met de hoge dosis fijne deeltjes die in vitro door de inhalator werd gegenereerd. Een andere studie heeft aangetoond dat patiënten met matige of ernstige COPD voldoende inspiratoire luchtstroom door de inhalator kunnen genereren om op betrouwbare wijze de volledige dosis in te ademen en de inhalator te resetten . De derde en nieuwere generatie DPI’s zijn “actieve”, door energie ondersteunde apparaten, die door batterijen aangedreven schoepen en vibrerende piëzo-elektrische kristallen (b.v. MicroDose®; MicroDose Therapeutx, Monmouth Junction, N.J., USA) bevatten, om het geneesmiddel uit de formulering te verspreiden, waardoor de noodzaak voor de patiënt om een hoge inspiratoire stroomsnelheid te genereren wordt verminderd, hetgeen vooral voor patiënten met een verminderde longfunctie een voordeel is . Door de aanwezigheid van een energiebron maken actieve DPI-apparaten een ademhalingskrachtonafhankelijke doseringsprecisie en reproduceerbare aërosolproductie mogelijk. In vitro studies hebben aangetoond dat actieve DPI’s aërosols kunnen produceren met waarden voor de fijne deeltjesfractie tussen 50-70% . Deze apparaten zijn duidelijk geavanceerder dan passieve DPI’s en zullen waarschijnlijk relatief dure apparaten zijn voor de behandeling van astma en COPD, maar zij zouden in de toekomst een rol kunnen spelen bij de toediening van andere geneesmiddelen, zoals peptiden of proteïnen. De ontwikkeling van nieuwe elektronische DPI’s, zoals het MicroDose-apparaat, heeft aangetoond dat functies zoals bevestiging van de dosisafgifte, controle op de therapietrouw en dosisherinneringen tegen relatief lage kosten in draagbare inhalatoren kunnen worden ingebouwd.

Nebulisatoren

Er zijn verschillende soorten vernevelaars op de markt, en uit verschillende studies is gebleken dat de prestaties verschillen per fabrikant en ook tussen vernevelaars van dezelfde fabrikant . De jet- en ultrasone vernevelaars zijn onlangs uitgebreid met een derde type dat gebruik maakt van een vibrerend membraan of gaas . De jet (of pneumatische) vernevelaars (b.v. LC Sprint®, PARI GmbH, Starnberg, Duitsland) blijven de meest gebruikte in de klinische praktijk; zij genereren aërosoldeeltjes als gevolg van de botsing tussen een vloeistof en een gasstraal met hoge snelheid (meestal lucht of zuurstof) in de vernevelaarkamer. Een debiet van 6-8 l/min en een vulvolume van 4-5 ml worden over het algemeen aanbevolen, tenzij sommige vernevelaars specifiek zijn ontworpen voor een ander debiet en een kleiner of groter vulvolume . Bij jet-vernevelaars zijn de behandelingstijden over het algemeen lang, de luchtcompressoren zijn zwaar en lawaaierig, en de mechanische afschuifkrachten kunnen bepaalde geneesmiddelen aantasten. De langere vernevelingstijd met een groter vulvolume kan worden verkort door het debiet dat wordt gebruikt om de vernevelaar aan te drijven te verhogen; door het debiet te verhogen neemt de druppelgrootte die door de vernevelaar wordt geproduceerd echter af. Het dode volume is het volume dat in de vernevelaar is opgesloten en bedraagt gewoonlijk 0,5-1 ml. Door het verdampingsverlies in de vernevelaar wordt de oplossing steeds geconcentreerder en koelt tijdens het vernevelen af.

Ultrasone vernevelaars (b.v. PolyGreen KN-9210; PolyGreen, Stahnsdorf, Duitsland) maken gebruik van een snel (>1 MHz) trillend piëzo-elektrisch kristal om aërosoldeeltjes te produceren . Ultrasone trillingen van het kristal worden doorgegeven aan het oppervlak van de geneesmiddeloplossing waar staande golven worden gevormd. Druppels breken los van de top van deze golven en worden vrijgegeven als aërosol. De grootte van de druppels die door de ultrasone vernevelaar worden geproduceerd, is gerelateerd aan de oscillatiefrequentie. Hoewel ultrasone vernevelaars geruisloos werken en oplossingen sneller kunnen vernevelen dan jet-vernevelaars, zijn zij niet geschikt voor suspensies en hun piëzo-elektrisch kristal kan het vloeibare geneesmiddel in het reservoir verhitten, waardoor zij ongeschikt zijn voor thermisch-labiele geneesmiddelen. Deze nieuwe-generatie-vernevelaars zijn actieve of passieve systemen. Bij actieve apparaten (bv. eFlow®, PARI GmbH) trilt de openingsplaat met een hoge frequentie en wordt de oplossing door de openingen in de plaat gezogen. Bij apparaten met passief vibrerend gaas (bv. MicroAir®, Omron Healthcare, Hoofddorp, Nederland) is het gaas bevestigd aan een transducerhoorn en dwingen trillingen van het piëzo-elektrische kristal die via de transducerhoorn worden doorgegeven de oplossing door de maas om een aerosol te creëren. De PARI eFlow is ontworpen om te worden gebruikt met een zeer laag restvolume om verspilling van geneesmiddelen te beperken of met een relatief groot restvolume, zodat het kan worden gebruikt in plaats van conventionele straalvernevelaars met hetzelfde vulvolume. Trilnetvernevelaars hebben een aantal voordelen ten opzichte van andere vernevelaarsystemen: ze zijn efficiënter, preciezer en consistenter bij de toediening van geneesmiddelen, ze zijn stil en over het algemeen draagbaar . Ze zijn echter ook aanzienlijk duurder dan andere typen vernevelaars en vereisen na elk gebruik veel onderhoud en reiniging om te voorkomen dat er aanslag ontstaat en de openingen verstopt raken, vooral wanneer suspensies worden verneveld, en om kolonisatie door ziekteverwekkers te voorkomen.

Het principe van alle bovengenoemde typen vernevelaars is dat gedurende de gehele ademhalingscyclus van de patiënt continu aërosol wordt gegenereerd (fig. 3). Bijgevolg gaat een groot deel van de medicatie verloren tijdens de uitademing, wat resulteert in een inefficiënte toediening van aërosolmedicijnen en een variabele dosering. De toediening van geneesmiddelen door vernevelaars kan aanzienlijk worden verbeterd door de verneveling te coördineren met de inademing, d.w.z. dat de vernevelaar wordt uitgeschakeld tijdens de uitademing (“ademgestuurde” vernevelaars; fig. 3) of door gebruik te maken van de inademingsstroom van de patiënt door de vernevelaar om de toediening van geneesmiddelen te verhogen (“ademgestuurde” vernevelaars; fig. 3) . Beide typen vernevelaars zijn wijzigingen van de “conventionele” straalvernevelaars die speciaal zijn ontworpen om de efficiëntie ervan te verbeteren door de hoeveelheid aërosol die aan de patiënt wordt toegediend te vergroten met minder aërosolverspilling tijdens het uitademen. De met ademhaling versterkte jet-vernevelaar (b.v. LC® Plus; PARI GmbH) maakt gebruik van twee eenrichtingskleppen om het verlies van aerosol aan de omgeving te voorkomen. Wanneer de patiënt inademt, gaat de inspiratoire klep open en stroomt de aerosol door de vernevelaar; uitgeademde aerosol stroomt door een expiratoire klep in het mondstuk. Door de ademhaling geactiveerde straalvernevelaars zijn ontworpen om de aerosolafgifte aan de patiënt te verhogen door middel van een door de ademhaling geactiveerde klep (bv. AeroEclipse®; Monoghan Medical Corporation, Plattsburgh, N.Y., USA) die de aerosolproductie alleen tijdens de inademing in gang zet. Zowel de met ademhaling versterkte als de met ademhaling gestuurde vernevelaars vergroten de hoeveelheid geïnspireerde aerosol met een kortere vernevelingstijd dan ‘conventionele’ straalvernevelaars. Meer recentelijk is door de koppeling van softwarebesturing aan vernevelaars een veel betere beheersing van de aerosolverstrekking mogelijk geworden. Deze “adaptieve aërosolverstuivers” van de nieuwe generatie houden het ademhalingspatroon van de patiënt in de gaten en passen de verstuiving van de medicatie daarop voortdurend aan, waardoor in veel kortere tijd een nauwkeurige hoge dosis longmedicijnen kan worden toegediend. Door de drukveranderingen ten opzichte van de stroom gedurende de eerste drie ademhalingen te volgen, stellen deze vernevelaars de vorm van het ademhalingspatroon vast en gebruiken zij dit om een getimede puls aerosol te geven gedurende de eerste 50% van elke ademhalingscyclus. Het ademhalingspatroon wordt gedurende de hele toedieningsperiode gevolgd en met elke verandering in het ademhalingspatroon wordt rekening gehouden tijdens de rest van de toedieningsperiode. Als er geen inademing wordt geregistreerd, stopt het systeem met toedienen totdat de patiënt weer op het systeem begint te ademen. Aangezien de gepulseerde dosis alleen in de eerste 50% van elke ademhaling wordt toegediend, en de software de hoeveelheid toegediend geneesmiddel per puls kan berekenen, kan de precieze dosis geneesmiddel worden toegediend voordat het systeem stopt . De I-neb® (Philips Respironics Healthcare, Chichester, VK) en de Prodose® (Profile Therapeutics, Bognor Regis, VK) zijn voorbeelden van in de handel verkrijgbare adaptieve aërosolafgiftesystemen die in de VS zijn goedgekeurd voor de toediening van geïnhaleerde prostacycline aan patiënten met pulmonale arteriële hypertensie en in Europa als multifunctionele vernevelaars. Beide vernevelaars maken gebruik van een adaptieve aërosolafgifteschijf met een microchip en een antenne om de toediening van het geneesmiddel te regelen. De I-neb is een vernevelaar met trillende netten, terwijl de Prodose wordt aangedreven door een compressor. Behalve dat de I-neb een nauwkeurige dosis geneesmiddel afgeeft, is het ook nuttig dat de patiënt feedback krijgt over de voltooiing van de dosis, samen met bijzonderheden over elke behandeling. Deze gegevens kunnen via een modem naar een locatie op afstand worden gezonden, waardoor de therapietrouw van de patiënt voortdurend kan worden beoordeeld.

Het AKITA® -systeem (Vectura, Chippenham, VK) bevat een elektronische SmartCard-regeleenheid met een luchtcompressor, die is gekoppeld aan ofwel straal- ofwel trilnetvernevelaars . De SmartCard-software bedient de luchtcompressor om de inademing van de patiënt zodanig te regelen dat het AKITA-systeem de dosering nauwkeurig kan regelen en de vernevelde aerosol op specifieke delen van de longen kan richten. Een vernevelaar met vibrerend gaas die gebruik maakt van het AKITA-systeem, brengt 70% van de vernevelaarsvulling in de longen van patiënten met α1-antitrypsinedeficiëntie. Van twee verschillende met AKITA bestuurde vernevelaars is aangetoond dat zij de totale en perifere longdepositie van een α1-proteaseremmer bij patiënten met COPD verhogen in vergelijking met twee andere vernevelaars die bij spontane ademhaling worden gebruikt . In een open-label proefproject werd budesonide toegediend door verneveling met of zonder controle door het AKITA-systeem bij kinderen met astma. Vergeleken met gewone vernevelaars was het AKITA-systeem even doeltreffend of beter en werd het goed aanvaard door kinderen en hun ouders. Het verkortte ook de tijd voor inhalatie en de vereiste vernevelde doses. Het belang van deze resultaten komt tot uiting in een onderzoek van Hofmann, waaruit bleek dat het AKITA-systeem de therapietrouw van de patiënt uitstekend bevordert: bij kinderen werd een uitzonderlijk hoge therapietrouw van 92% bereikt. Hieruit bleek ook het nut van de registratiesoftware van het systeem voor het controleren van de therapietrouw van patiënten door artsen en voor klinische proeven. Naast therapietrouw zou de klinische doeltreffendheid ook kunnen worden verbeterd door specifieke regionale afzetting te controleren. Het kan een uitdaging zijn om bij astma kleine luchtwegen aan te pakken met inhalatiemedicijnen. Daarom is er wellicht een mogelijkheid om de bijwerkingen te verminderen die gepaard gaan met systemische steroïden bij patiënten met ernstige astma die niet voldoende onder controle zijn met gewone inhalatie, en waarbij systemische steroïden vaak geïndiceerd zijn en gepaard gaan met bijwerkingen. Door het AKITA-systeem zo te programmeren dat het zich richt op de perifere luchtwegen, ontdekten Janssens en Overweel dat de blootstelling aan systemische steroïden bij kinderen met ernstige astma werd verminderd, evenals het aantal ziekenhuisopnames.

Andere inhalatortechnologie

Draagbare inhalatortechnologie die gebruik maakt van andere principes dan die welke in pMDI’s en DPI’s worden gebruikt, komt nu op de markt en is ontworpen met het oog op gebruiksgemak voor de patiënt. De ontwikkeling van inhalatoren met zachte nevel valt binnen de definitie van een vernevelaar, aangezien zij een waterige vloeistof omzetten in vloeibare aërosoldruppeltjes die geschikt zijn voor inhalatie. In tegenstelling tot de traditionele vernevelaars zijn het echter handheld multidose apparaten die het potentieel hebben om te concurreren met zowel pMDI’s als DPI’s op de markt voor draagbare inhalatoren. Momenteel is de enige inhalator met zachte nevel die in sommige Europese landen op de markt is, de Respimat®-inhalator (Boehringer Ingelheim). Dit apparaat heeft geen drijfgas nodig aangezien het wordt aangedreven door de energie van een samengeperste veer in de inhalator. De afzonderlijke doses worden via een nauwkeurig ontworpen mondstuksysteem afgegeven als een langzaam bewegende aërosolwolk (vandaar de term “zachte nevel”). Scintigrafische studies hebben aangetoond dat, in vergelijking met een CFK-gebaseerde pMDI, de longdepositie hoger is (tot 50%) en de oropharyngeale depositie lager is. Respimat is een ‘press-and-breathe’ apparaat, en de juiste inhalatietechniek lijkt sterk op die van een pMDI. Echter, hoewel coördinatie tussen vuren en inhaleren vereist is, wordt de aerosol die door Respimat wordt uitgestoten zeer langzaam vrijgelaten, met een snelheid van ongeveer vier keer minder dan die waargenomen met een CFK-gedreven pMDI . Dit vermindert de kans op impact van het medicijn in de oropharynx aanzienlijk. Bovendien wordt verwacht dat de relatief lange duur waarin de dosis wordt uitgestoten door de Respimat (ongeveer 1,2 s vergeleken met 0,1 s van traditionele pMDI’s) de noodzaak om de actuatie en inspiratie te coördineren sterk zal verminderen, waardoor het potentieel voor een grotere longdepositie verbeterd wordt. Hoewel de Respimat tot op heden relatief weinig gebruikt is in de klinische praktijk, lijken klinische studies te bevestigen dat medicijnen toegediend door de Respimat effectief zijn in overeenkomstig kleinere doses bij patiënten met obstructieve luchtwegaandoeningen .

The ‘Bad’ and the ‘Ugly’: Poor Inhaler Technique and Its Consequences

Een fundamentele vereiste die ten grondslag ligt aan alle inhalatietherapieën is de noodzaak om de inhalator correct te gebruiken om de optimale therapeutische respons van het geneesmiddel te bereiken. Uit gepubliceerde gegevens blijkt dat er bij correct gebruik weinig verschil in klinische werkzaamheid is tussen de verschillende inhalatortypen. Ondanks de ontwikkeling van verschillende nieuwe en verbeterde types inhalatorapparaten is er de afgelopen 35 jaar geen blijvende verbetering opgetreden in het vermogen van patiënten om hun inhalator te gebruiken. Uit verschillende studies blijkt zelfs dat 50-60% van de astma- en COPD-patiënten hun inhalator (pMDI of DPI) niet goed genoeg kan gebruiken om baat te hebben bij de behandeling. Deze cijfers zijn nog deprimerender als men bedenkt dat tussen de 40 en 85% van de beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, die gemakkelijk in staat zouden moeten zijn om patiënten te leren hoe zij hun inhalatoren correct moeten gebruiken, niet in staat lijken te zijn om die taak naar behoren uit te voeren – en artsen zijn de slechtste onder alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg .

Een slechte inhaleertechniek heeft klinische gevolgen, die zijn gedocumenteerd voor astmapatiënten die inhalatiecorticosteroïden innemen die worden toegediend via pMDI’s: instabiliteit van astma kwam vaker voor bij patiënten met een slechte inhaleertechniek dan bij patiënten met een goede techniek . In een grote cross-sectionele studie met meer dan 1600 astmapatiënten werd het vinden van slechts één kritieke fout in de inhalatietechniek, ongeacht het inhalatieapparaat (DPI of pMDI), in verband gebracht met meer bezoeken aan de spoedeisende hulp, ziekenhuisopname en het voorschrijven van orale medicatie. Meer recentelijk evalueerden Levy et al. retrospectief het pMDI-gebruik bij patiënten met licht tot matig astma en correleerden de inhalatietechniek van de patiënten met het niveau van astmacontrole. Met name de pMDI-inhalatietechniek van de patiënten werd objectief beoordeeld door gebruik te maken van de Vitalograph Aerosol Inhalation Monitor , een trainingsapparaat gericht op het beoordelen van drie cruciale stappen die nodig zijn voor een correct pMDI-gebruik: langzame (<50 l/min) inhalatiestroom; synchronisatie tussen inhalatiedruk en inhalatie, en een ademhalingspauze van 5 seconden na inhalatie. De auteurs stelden vast dat patiënten die aanzienlijke fouten vertoonden bij het gebruik van pMDI’s een hoger risico liepen op een slechte astmacontrole en op het vaker voorschrijven van systemische corticosteroïden dan patiënten die pMDI’s correct bedienden . Opmerkelijk is dat patiënten die inhalatoren met ademhaling gebruikten een betere astmacontrole hadden dan patiënten die alleen pMDI’s gebruikten. Synchronisatie, d.w.z. het bereiken van de juiste inademingsstroom na actuatie, was de belangrijkste stap in de inhalatietechniek die de meeste patiënten niet haalden . De resultaten van deze studie bevestigen het verband tussen verkeerd gebruik van inhalatoren en slechte astmacontrole, en versterken het idee dat het belangrijk is patiënten te leren hoe zij efficiënt geneesmiddelen kunnen inhaleren. Het vermogen van patiënten om op de juiste wijze met inhalatoren om te gaan is van cruciaal belang voor de keuze van het meest geschikte inhalatorapparaat voor een bepaalde patiënt. De therapietrouw wordt waarschijnlijk beïnvloed door de houding van de patiënt en zijn ervaring met het gebruik van het hulpmiddel, en als de patiënt het gevoel heeft dat zijn behandeling niet werkt, zal de therapietrouw waarschijnlijk slecht zijn, hetgeen leidt tot een verminderde doeltreffendheid van de behandeling . Er zijn aanwijzingen dat de bekwaamheid van patiënten in het zelf toedienen van inhalatiemedicijnen wordt verbeterd door educatieve interventies , en herhaalde training in correct inhalatorgebruik verbetert de astmasymptomen, de levenskwaliteit en de longfunctie, en vermindert het gebruik van verlichtende medicatie, alsmede spoedopnames in het ziekenhuis .

Een slechte inhaleertechniek heeft ook financiële gevolgen, met een review geschat dat ongeveer een kwart van alle uitgaven aan inhalers wordt verspild als gevolg van een slechte inhaleertechniek.

Toekomstige richtingen en conclusies

In de afgelopen 10-15 jaar hebben verschillende innovatieve ontwikkelingen het gebied van inhalator ontwerp vooruit. Er is in die tijd echter weinig gedaan om de medische gemeenschap systematisch op de hoogte te brengen, met vrijwel geen opleiding voor clinici om ervoor te zorgen dat zij begrijpen hoe deze apparaten werken, laat staan hoe zij het beste apparaat kunnen kiezen om aan de behoeften van een specifieke patiënt te voldoen. Hoewel veel inhalatoren kenmerken hebben die een efficiënte aërosolafgifte voor de behandeling van astma en COPD mogelijk maken, bestaat er geen perfecte inhalator, en heeft elke inhalator zijn voor- en nadelen, maar er wordt steeds meer erkend dat een succesvol klinisch resultaat evenzeer wordt bepaald door de keuze van het geschikte inhalatorapparaat als door de geneesmiddelen die erin worden gebruikt. Onderzoekers hebben gerapporteerd dat tot 60% van de patiënten hun inhalator niet goed genoeg gebruikt om baat te hebben bij de voorgeschreven medicatie, wat overeenkomt met het aantal artsen dat niet in staat is deze apparaten op de juiste manier te gebruiken en het gebruik ervan aan hun patiënten te leren. Deze situatie leidt tot verspilling van financiële middelen, niet alleen aan geneesmiddelen die niet doeltreffend zijn, maar ook aan de acute en kritieke zorg voor patiënten. De kosten van de gezondheidszorg voor patiënten die inhalatiemedicijnen voorgeschreven krijgen, blijven stijgen, terwijl velen geen baat hebben bij de voorgeschreven medicatie. Het is niet zozeer een kwestie van ondoeltreffendheid van de geneesmiddelen wanneer zij op de juiste wijze worden toegediend, maar veeleer van het niet op de juiste wijze toedienen van die geneesmiddelen. Aangezien inhalatie in de nabije toekomst waarschijnlijk de voorkeursroute zal blijven, is er behoefte aan de ontwikkeling van inhalatorhulpmiddelen die gemakkelijk te gebruiken zijn en een consistente dosis geneesmiddel afgeven aan de longen, hetgeen de therapietrouw van de patiënt kan verbeteren en uiteindelijk kan leiden tot een betere beheersing van astma en een beter COPD-resultaat. De recente vorderingen op het gebied van aërosolafgiftesystemen en -formuleringen wijzen op bepaalde tendensen op dit gebied. Naar verwachting zullen door de ademhaling geactiveerde inhalatoren en de toevoeging van dosistellers de astmacontrole verbeteren; vernevelaars, met name softwareondersteunde systemen die de longdepositie en de totale dosering nauwkeurig kunnen sturen, zullen een cruciale rol spelen bij de verbetering van de betrouwbaarheid van klinische proeven met inhalatietherapeutica. Of inhalatietherapie doeltreffend is, hangt af van vele factoren die verband houden met de patiënt, het hulpmiddel, het geneesmiddel en de omgeving. Inzicht in de kenmerken van het aërosolhulpmiddel en in de kennis, attitudes en voorkeur van patiënten zal de tevredenheid met aërosoltherapie beïnvloeden en de klinische resultaten optimaliseren. Daarom zijn de vertrouwdheid van de clinicus met inhalatoren en zijn vermogen om de behoeften en voorkeuren van zijn patiënten te begrijpen, belangrijk voor de selectie van het beste aërosolhulpmiddel voor zijn patiënten. Hoewel er de komende vijf jaar nieuwe hulpmiddelen en combinaties van geneesmiddelen op de markt zullen komen, zal er weinig veranderen totdat we zorgverleners actief voorlichten over hoe ze het beste beschikbare hulpmiddel kunnen selecteren om aan de behoeften van elke patiënt te voldoen, die selectie kunnen aanpassen als de vaardigheden, behoeften of voorkeuren van de patiënt veranderen, en middelen ter beschikking stellen om ervoor te zorgen dat patiënten en zorgverleners worden opgeleid om hun hulpmiddelen op de juiste manier te gebruiken en te onderhouden. Alleen door erkenning van de “goede” inhalator zullen we de “slechte” en de “lelijke” kunnen vermijden.

Aankondigingen

O.S. Usmani ontvangt een UK National Institute for Health Research Career Development Fellowship en wordt ondersteund door de Respiratory Disease Biomedical Research Unit at the Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust and Imperial College London.

Financial Disclosure and Conflicts of Interest

In de afgelopen 5 jaar ontving F.L. honoraria voor lezingen of vergoedingen voor het bijwonen van bijeenkomsten van AstraZeneca, Chiesi, MedaPharma, Mundipharma, Menarini en Teva. In de afgelopen 5 jaar ontving G.A.F. lezingenvergoedingen voor het bijwonen van vergaderingen en beurzen van Menarini, Mundipharma, Edmond Pharma en Dompé. F.L. is lid van het Aerosol Drug Management Improvement Team, een niet-commercieel consortium van Europese artsen met speciale belangstelling voor het bestuderen en bevorderen van het juiste gebruik van therapeutische aërosolen. In de afgelopen 5 jaar ontving O.S.U. voor het bijwonen van bijeenkomsten honoraria of vergoedingen van Chiesi, GlaxoSmithKline en Mundipharma.