Nursing Diagnosis: Overtollig vochtvolume
NANDA Definitie: Verhoogde isotone vochtretentie
Definiërende kenmerken: Vochtophoping in de halsader; afname van hemoglobine en hematocriet; gewichtstoename in korte tijd; veranderingen in ademhalingspatroon, dyspneu of kortademigheid; orthopneu; abnormale ademgeluiden (rales of crackles); pulmonale congestie; pleurale effusie; inname overtreft uitvoer; S3 hartgeluid; verandering in mentale status; rusteloosheid; angst; bloeddrukveranderingen; pulmonale arteriedrukveranderingen; verhoogde centrale veneuze druk; oligurie; azotemie; soortelijk gewichtsveranderingen; veranderde elektrolyten; oedeem, kan zich ontwikkelen tot anascara; positieve hepatojugulaire reflex
Gerelateerde Factoren: Compromised regulatory mechanism; excess fluid intake; excess sodium intake
NOC Outcomes (Nursing Outcomes Classification)
Suggested NOC Labels
– Electrolyte and Acid-Base Balance
– Fluid Balance
– Hydration
Client Outcomes
– Blijft vrij van oedeem, effusie, anascara; gewicht passend bij cliënt
– Behoudt duidelijke longgeluiden; geen tekenen van dyspneu of orthopneu
– Blijft vrij van jugular ader distentie, positieve hepatojugular reflex, en gallop hartritme
– Behoudt normale centrale veneuze druk, pulmonale capillaire wiggedruk, cardiale output, en vitale functies
– Behoudt urineproductie binnen 500 ml van inname en normale urine osmolaliteit en specifieke graviteit
– Blijft vrij van rusteloosheid, angst, of verwardheid
– Legt uit welke maatregelen kunnen worden genomen om een teveel aan vocht te behandelen of te voorkomen, met name vocht- en dieetbeperkingen en medicatie
– Beschrijft symptomen die wijzen op de noodzaak van overleg met de zorgverlener
NIC-interventies (Nursing Interventions Classification)
Suggested NIC Labels
– Fluid Management
– Fluid Monitoring
Nursing Interventions and Rationales
– Monitor locatie en uitgebreidheid van oedeem; Gebruik elke dag op hetzelfde tijdstip een millimeterbandje op hetzelfde gebied om oedeem in extremiteiten te meten. Hartfalen en nierfalen worden gewoonlijk geassocieerd met afhankelijk oedeem vanwege verhoogde hydrostatische druk; afhankelijk oedeem zal zwelling veroorzaken in de benen en voeten van ambulante cliënten en het presacrale gebied van cliënten op bedrust. Afhankelijk oedeem bleek de grootste gevoeligheid te vertonen als een bepalend kenmerk voor overtollig vochtvolume (Rios et al, 1991). Gegeneraliseerd oedeem (b.v. in de bovenste extremiteiten en oogleden) wordt geassocieerd met verlaagde oncotische druk ten gevolge van nefrotisch syndroom. Het meten van de extremiteit met een millimeter meetlint is nauwkeuriger dan het gebruik van de schaal van 1 tot 4 (Metheny, 2000).
– Controleer het dagelijks gewicht op plotselinge toenames; gebruik dezelfde weegschaal en hetzelfde type kleding op hetzelfde tijdstip elke dag, bij voorkeur voor het ontbijt. Veranderingen in het lichaamsgewicht weerspiegelen veranderingen in het lichaamsvochtvolume. Klinisch is het uiterst belangrijk om een nauwkeurig lichaamsgewicht te verkrijgen van een cliënt met vochtonevenwichtigheid (Metheny, 2000).
– Controleer de longgeluiden op knetteren, controleer de ademhaling op inspanning, en bepaal de aanwezigheid en ernst van orthopneu. Pulmonaal oedeem ontstaat door overmatige verschuiving van vloeistof van de vasculaire ruimte naar de pulmonale interstitiële ruimte en alveoli. Pulmonaal oedeem kan de zuurstof-koolstofdioxide-uitwisseling bij het alveolaire-capillaire membraan verstoren (Metheny, 2000), wat dyspneu en orthopneu tot gevolg heeft.
– Met het hoofd van het bed 30 tot 45 graden omhoog, controleer jugulaire aders op distensie in rechtopstaande positie; beoordeel op positieve hepatojugulaire reflex. Verhoogd intravasculair volume leidt tot distensie van de halsslagader, zelfs bij een cliënt die rechtop ligt, en ook tot een positieve hepatojugulaire reflex.
– Bewaak de centrale veneuze druk, de gemiddelde arteriële druk, de pulmonale arteriële druk, de pulmonale capillaire wiggedruk en de cardiale output; noteer en rapporteer trends die wijzen op stijgende drukken in de loop van de tijd. Verhoogd vasculair volume met verminderde cardiale contractiliteit verhoogt de intravasculaire druk, die wordt weerspiegeld in hemodynamische parameters. Na verloop van tijd kan deze verhoogde druk resulteren in niet-gecompenseerd hartfalen.
– Controleer de vitale functies; let op dalende bloeddruk, tachycardie, en tachypneu. Let op galopritmes. Indien tekenen van hartfalen aanwezig zijn, zie verpleegzorgplan voor Verminderde cardiale output. Hartfalen resulteert in een verlaagde cardiac output en verlaagde bloeddruk. Weefselhypoxie stimuleert verhoogde hart- en ademhalingsfrequentie.
– Controleer de serum osmolaliteit, serum natrium, bloed ureum stikstof (BUN)/creatinine ratio, en hematocriet op dalingen. Dit zijn allemaal maatstaven voor de concentratie en deze zullen afnemen (behalve bij nierinsufficiëntie) bij een verhoogd intravasculair volume. Bij cliënten met nierfalen zal het BUN toenemen vanwege verminderde nieruitscheiding.
– Controleer de inname en output; let op trends die een afnemende urine-output weerspiegelen in verhouding tot de vochtinname. Nauwkeurig meten van de inname en de uitvoer is zeer belangrijk voor de cliënt met vochtvolume-overload.
– Controleer het gedrag van de cliënt op rusteloosheid, angst of verwardheid; gebruik veiligheidsmaatregelen als de symptomen aanwezig zijn. Wanneer een te hoog vochtvolume de cardiale output in gevaar brengt, zal de cliënt weefselhypoxie ervaren. Het hersenweefsel is extreem gevoelig voor hypoxie, en de cliënt kan rusteloosheid en angst vertonen voordat er fysiologische veranderingen optreden. Wanneer het overtollige vochtvolume resulteert in hyponatriëmie, zal de hersenfunctie ook veranderen door hersenoedeem (Fauci et al, 1998).
– Bewaak de ontwikkeling van aandoeningen die het risico van de cliënt op een te hoog vochtvolume verhogen. Veel voorkomende oorzaken zijn hartfalen, nierfalen en leverfalen, die alle resulteren in een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid en vochtretentie. Andere oorzaken zijn een verhoogde inname van orale of IV-vloeistoffen boven het niveau van de hart- en nierreserve van de cliënt, verhoogde niveaus van antidiuretisch hormoon, of verplaatsing van vocht van de interstitiële ruimte naar de intravasculaire ruimte (Fauci et al, 1998). Vroegtijdige opsporing maakt het mogelijk specifieke behandelingsmaatregelen te treffen voordat de cliënt longoedeem ontwikkelt.
– Zorg voor een natriumbeperkt dieet indien dit is voorgeschreven. Het beperken van natrium in het dieet zal de nieruitscheiding van overtollig vocht bevorderen. Zorg ervoor dat u hyponatriëmie vermijdt. Het verlagen van natrium kan belangrijker zijn dan het beperken van de vochtinname (Fauci et al, 1998).
– Controleer de serumalbuminespiegel en zorg zo nodig voor eiwitinname. Serumalbumine levert de belangrijkste bijdrage aan de serum oncotische druk, die de beweging van vocht van de interstitiële ruimte naar de intravasculaire ruimte bevordert. Wanneer het serumalbumine laag is, kan het perifere oedeem ernstig zijn.
– Dien voorgeschreven lus-, thiazide- en/of kaliumsparende diuretica toe; deze kunnen intraveneus of oraal worden toegediend. Therapeutische reacties op diuretische therapie omvatten natriurese, diurese, eliminatie van oedeem, vasodilatatie, verlaging van de hartvullingsdruk, verminderde weerstand van de renale vasculatuur en verhoogde renale doorbloeding (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Bewaken voor bijwerkingen van diuretische therapie: orthostatische hypotensie (vooral als de cliënt ook angiotensine-converterende enzymremmers krijgt) en elektrolyten- en metabolische onevenwichtigheden (hyponatriëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, hyperurikemie, en metabole alkalose). Bij cliënten die lus- of thiazidediuretica krijgen, let op hypokaliëmie. Let op hyperkaliëmie bij cliënten die een kaliumsparend diureticum krijgen, vooral bij gelijktijdige toediening van een ACE-remmer. De bloeddrukverlaging als reactie op ACE-remmers is groter in aanwezigheid van natriumdepletie en diuretische therapie. De incidentie van elektrolyten- en metabolische onevenwichtigheden varieert van 14% tot 60%; de meest voorkomende is hypokaliëmie (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Voer vochtbeperking uit zoals bevolen, vooral wanneer het serumnatrium laag is; omvat alle routes van inname. Plan vloeistoffen de klok rond, en vermeld het soort vloeistoffen dat de voorkeur heeft van de cliënt. Beperking van de hoeveelheid vocht kan het intravasculaire volume en de myocardiale belasting verminderen. Overdreven vochtbeperking moet niet worden toegepast omdat hypovolemie hartfalen kan verergeren. In één onderzoek hadden het instellen van vochtbeperking, het verdelen van vocht over een periode van 24 uur, en het toepassen van vochtbeperking wanneer de cliënt hyponatriëmie had, alle een hoge interventie-inhoudsvaliditeitsscore voor het interventielabel voor vochtmanagement (Cullen, 1992). Betrokkenheid van de cliënt bij de planning zal de deelname aan de noodzakelijke vochtbeperking bevorderen.
– Houd de snelheid van alle IV infusies zorgvuldig aan. Dit wordt gedaan om onbedoelde verergering van overtollig vochtvolume te voorkomen.
– Draai cliënten met afhankelijk oedeem frequent (d.w.z. ten minste om de 2 uur). Oedeemachtig weefsel is kwetsbaar voor ischemie en decubitus (Cullen, 1992).
– Zorg voor geplande rustperioden. Bedrust kan diurese induceren in verband met verminderde perifere veneuze pooling, wat resulteert in verhoogd intravasculair volume en glomerulaire filtratiesnelheid (Metheny, 2000).
– Bevorder een positief lichaamsbeeld en een goed gevoel van eigenwaarde. Zichtbaar oedeem kan het lichaamsbeeld van de cliënt veranderen (Cullen, 1992). Zie het zorgplan voor Verstoord lichaamsbeeld.
– Raadpleeg een arts als de tekenen en symptomen van een te hoog vochtvolume aanhouden of verergeren. Omdat overtollig vochtvolume kan leiden tot longoedeem, moet dit onmiddellijk en agressief worden behandeld (Fauci et al, 1998).
Geriatrisch
– Erken dat de aanwezigheid van risicofactoren voor overtollig vochtvolume bijzonder ernstig is bij ouderen. Verminderde cardiale output en slagvolume zijn normale verouderingsveranderingen die het risico op overtollig vochtvolume verhogen (Metheny, 2000).
Thuiszorginterventies
– Beoordeel de kennis van de cliënt en de familie over het ziekteproces dat overtollig vochtvolume veroorzaakt. Geef voorlichting over het ziekteproces en de complicaties van een te hoog vochtvolume, en wanneer contact op te nemen met een arts. Kennis van ziekte en complicaties bevordert vroegtijdige opsporing van en interventie bij dreigende problemen.
– Beoordeling van de kennis van de cliënt en het gezin over en naleving van het medische regime, inclusief medicatie, dieet, rust en beweging. Assisteert de familie bij het integreren van beperkingen in het dagelijks leven. Kennis bevordert de naleving. Hulp bij het integreren van culturele waarden, vooral die met betrekking tot voedsel, in het medische regime bevordert de therapietrouw en vermindert het risico op complicaties.
– Als de cliënt bedrust moet houden of moeilijk kan liggen, volg dan de eerder genoemde aanbevelingen voor de houding.
– Leer en versterk de kennis van medicatie. Instrueer de cliënt geen vrij verkrijgbare medicatie (bijv. dieetmedicatie) te gebruiken zonder eerst met de arts te overleggen. Instrueer de cliënt om de huisarts op de hoogte te stellen van medicatie die door andere artsen is voorgeschreven. Er is kans op ongewenste interactie tussen meerdere medicijnen, vooral wanneer het gebruik van vrij verkrijgbare en andere voorgeschreven medicatie niet wordt gecontroleerd.
– Identificeer een noodplan voor snel ontwikkelende of kritieke niveaus van overtollig vochtvolume wanneer diuretica thuis niet veilig is. Wanneer het teveel aan vocht niet onder controle is, kan dit levensbedreigend zijn.
– Tekenen en symptomen van zowel een te hoog als een te laag vochtvolume leren kennen en aangeven wanneer een arts moet worden geraadpleegd. De vocht-volume balans kan snel veranderen bij agressieve behandeling.
Leer aan cliënt/familie
– Beschrijf de tekenen en symptomen van een te hoog vochtvolume en de te nemen maatregelen als deze zich voordoen. Leer het belang van vocht- en natriumbeperking. Help de cliënt en het gezin om een schema op te stellen voor de inname van vocht gedurende de hele dag. Verwijs naar de diëtist voor het volgen van een natriumarm dieet.
– Leer hoe diuretica op de juiste manier moeten worden ingenomen: neem ’s morgens één dosis en de tweede dosis (indien ingenomen) niet later dan 16.00 uur. Pas de kaliuminname aan voor kaliumverlagende of kaliumsparende diuretica. Let op het optreden van bijwerkingen zoals zwakte, duizeligheid, spierkrampen, gevoelloosheid en tintelingen, verwardheid, gehoorstoornissen, hartkloppingen of onregelmatige hartslag, en posturale hypotensie. Benadruk de noodzaak van overleg met een zorgverlener alvorens vrij verkrijgbare geneesmiddelen te gebruiken (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).