Alai

De Affordable Care Act is niet perfect. Zelfs voorstanders van de wet zouden het daarmee eens zijn.

In veel delen van het land is er maar één verzekeraar op de individuele markten – en in een paar delen zijn er nul. De premies zijn omhooggeschoten, waardoor sommige mensen op de verzekeringsbeurzen op jacht zijn naar nieuwe plannen.

Als je naar het nieuws luistert, weet je dit allemaal. Vooral in het afgelopen jaar of zo, zijn deze klachten de kern geweest van Republikeinse push voor het intrekken van de Affordable Care Act, ook bekend als Obamacare. En nu senatoren proberen genoeg stemmen bij elkaar te schrapen om hun eigen gezondheidszorgherziening door te voeren, vormen deze de kern van hun toonhoogte voor het Amerikaanse volk.

NPR vroeg verschillende gezondheidszorgdeskundigen om ons te vertellen wat zij zien als de grootste problemen met het huidige gezondheidszorgsysteem. Toen vroegen we: Lost het wetsvoorstel van de Senaat ze op? De meeste van de experts die we raadpleegden (ondersteund door een beoordeling van het Congressional Budget Office) zeiden dat voor het grootste deel, nee – het wetsvoorstel van de Senaat zal de problemen van het gezondheidszorgsysteem niet oplossen en dat het, in feite, sommige van die problemen zou kunnen verergeren.

Probleem 1: kosten van de gezondheidszorg

Het grootste probleem met de gezondheidszorg in de VS was er al lang voor Obamacare, zeiden verschillende experts die met NPR spraken.

“Het fundamentele probleem met het gezondheidszorgsysteem is dat de gezondheidszorg te duur is,” zei Sara Rosenbaum, een professor in gezondheidsrecht en -beleid aan de George Washington University.

De VS besteedt ongeveer $ 9.450 per persoon, per jaar aan gezondheidszorg – dat is geld dat in rekening wordt gebracht door aanbieders en verzekeraars voor diensten, volgens gegevens die zijn samengesteld door de Kaiser Family Foundation. Dat is ongeveer twee keer zo veel als in andere rijke landen.

“We geven zoveel meer uit dan andere landen,” zei Larry Levitt, senior vice-president voor speciale initiatieven bij de Kaiser Family Foundation. “En hoewel de kosten van de gezondheidszorg de laatste tijd relatief bescheiden zijn gestegen, groeien ze nog steeds sneller dan de economie als geheel.”

“Deze wetsvoorstellen proberen niet eens echt om dat probleem op te lossen,” zei hij. “Dit is een veel beperktere inspanning.”

“In wezen verschuiven ze de dekstoelen op de Titanic,” sloot Sabrina Corlette, onderzoeksprofessor aan het Center on Health Insurance Reforms aan de Georgetown University, zich daarbij aan. “Dit wetsvoorstel doet niets aan kostenbeheersing, niets aan hervorming van het leveringssysteem, niets aan de onderliggende redenen dat de gezondheidszorg zo duur is in dit land.”

De experts waren het er meestal over eens dat de Affordable Care Act niet veel succes had op het gebied van kostenbeheersing, hoewel ze het niet eens waren over waarom.

“De uitgaven voor gezondheidszorg vertraagden veel soort van tijdens ACA-implementatie, maar ik denk niet dat we het grootste deel daarvan kunnen toeschrijven aan ACA,” zei Caroline Pearson, senior vicepresident voor beleid en strategie bij Avalere Health. “Veel had te maken met de economie en de staat van recessie en een soort van kater die dat veroorzaakte.”

Probleem 2: instabiele individuele markten

Een van de meest voorkomende punten van kritiek op Obamacare op dit moment is dat verzekeraars uit de individuele markten zijn gestapt die door de gezondheidswet zijn opgezet. Dat laat mensen in veel delen van het land achter met slechts één optie, en in 2018 zouden 47 provincies nul verzekeraars kunnen hebben, volgens het Center for Medicare and Medicaid Services.

Opinies variëren over hoe urgent het probleem met één verzekeraar is – “Het is niet ideaal, maar het is niet catastrofaal met één verzekeraar,” zei Levitt. Pearson was dringender in haar waarschuwingen: “Dat moet absoluut opgelost worden. De ACA-uitwisselingsmarkten zijn op dit moment erg kwetsbaar.”

Hoe dan ook, het is niet duidelijk dat de gezondheidswet van de Senaat de stabiliteit op de individuele markten zou vergroten.

Onder de huidige wet, zegt het Congressional Budget Office, zullen de markten de komende tien jaar over het algemeen stevig blijven: “De subsidies om dekking te kopen, in combinatie met de effecten van het individuele mandaat – dat vereist dat de meeste individuen een verzekering afsluiten of een boete betalen – zullen naar verwachting voldoende vraag naar verzekering veroorzaken door voldoende mensen, waaronder mensen met lage uitgaven voor gezondheidszorg, zodat de markt in de meeste gebieden stabiel zal zijn.”

Echter, een “klein aantal mensen” woont op plaatsen met “beperkte deelname” door verzekeraars. Dat is deels te wijten aan lage winsten voor verzekeringsmaatschappijen, maar het is ook te wijten aan “onzekerheid” over hoe de gezondheidszorgwetten in de toekomst zouden kunnen worden gehandhaafd – die wordt gecreëerd door voortdurende dreigementen om de wet te schrappen.

Het wetsvoorstel van de Senaat zou niet noodzakelijkerwijs meer gebieden stabieler maken. Het recente CBO-rapport verwijst naar stabiliteit op “de meeste” plaatsen, net zoals het doet om de individuele marker onder de huidige gezondheidswet te beschrijven: “Nongroepverzekeringsmarkten zouden stabiel blijven in de meeste delen van het land.”

Maar plattelandsgebieden zouden bijzonder onstabiele markten kunnen hebben onder het Republikeinse plan, zei de CBO. Dat komt omdat lage bevolkingsaantallen, in combinatie met kleinere subsidies, weinig consumenten zouden kunnen betekenen. Dat zou uitwisselingen in die gebieden minder winstgevend maken.

Dus het verschil tussen de ene wet en de andere is in dit opzicht niet vreselijk duidelijk.

Daarnaast is het voorspelbaar dat als financiering zoals Obamacare’s cost-sharing reducties verdwijnen, de markten wankeler zullen worden, zegt een expert.

“Tussen nu en 2021 zou de substantiële stabilisatiefinanciering in het wetsvoorstel genoeg zijn om de markten te kalmeren, zelfs zonder een individueel mandaat,” zei Levitt. “Daarna verdwijnt het geld en is er wat subsidiefinanciering voor staten, maar dat neemt ook af in de loop van de tijd. Na 2021 is het zeer waarschijnlijk dat de verzekeringsmarkten er onder dit wetsvoorstel veel slechter uit zouden zien dan onder ACA.”

Probleem 3: stijgende premies

Premies zijn om verschillende redenen sterk gestegen in de Obamacare-markten. Het wetsvoorstel van de Senaat zou deze stijgingen volgens het CBO verhelpen, maar tegen een prijs. Tegen 2020 zou de gemiddelde premie voor een benchmarkplan 30 procent lager zijn dan het zou zijn onder Obamacare.

Dat klinkt goed, maar die lagere premies zouden niet genoeg zijn om armere Amerikanen te verleiden om een verzekering te kopen. “Weinig mensen met een laag inkomen zouden een plan kopen” onder dit wetsvoorstel, schreef het CBO.

En dat komt omdat de kosten gewoon naar elders zouden verschuiven. Het gezondheidszorgplan van de Senaat zou de premies voor sommige mensen kunnen verlagen, maar het zou ook de aftrekposten verhogen, zei de CBO: “Omdat niet-groepsverzekeringen zouden betalen voor een kleiner gemiddeld deel van de voordelen onder deze wetgeving, zouden de meeste mensen die het kopen hogere out-of-pocket uitgaven hebben voor gezondheidszorg dan onder de huidige wet.”

Dat was de mening van Christine Eibner, een senior econoom en associate director van het Health Services Delivery Systems-programma bij de RAND Corporation.

“Het zal nog steeds meer out-of-pocket uitgaven zijn ten opzichte van de ACA voor mensen met inkomens tussen 138 en 400 procent van het federale armoedeniveau, “zei ze. Die mensen komen momenteel in aanmerking voor subsidies op de individuele uitwisselingen.

Nicholas Bagley, die doceert over gezondheidsrecht aan de Universiteit van Michigan, werkte verder.

“Door subsidies te koppelen aan deze minder genereuze plannen, zegt het GOP-gezondheidszorgplan: ‘Ja, we gaan ervoor zorgen dat je een plan kunt kopen, maar de plannen die we ervoor gaan zorgen dat je een plan kunt kopen, zullen zeer hoog aftrekbare plannen zijn,’ ” zei hij.

Niet iedereen is het echter eens met die beoordeling. Avik Roy, voorzitter van de Foundation for Research on Equal Opportunity, is een van de luidruchtigste voorstanders van de Better Care Reconciliation Act van de Senaat. Hij geeft toe dat een ding dat hij leuk vindt aan Obamacare is “de mate waarin het probeert de omvang van de mensen die proberen te winkelen voor hun eigen verzekering uit te breiden.”

Het wetsvoorstel van de Senaat bevordert verder dat “economisch coherente doel”, zei hij, van “meer mensen die op eigen houtje een verzekering kopen in een bloeiende, robuuste en stabiele verzekeringsmarkt.”

Hij denkt dat de individuele markten uiteindelijk de uitgaven voor gezondheidszorg van mensen naar beneden zullen trekken, omdat nieuwe leeftijdsclassificatieregels (die verzekeringen goedkoper maken voor jongere mensen ten opzichte van oudere mensen) en een verandering die ervoor zou zorgen dat marktplaatsplannen gemiddeld minder dekken, jongere en gezondere mensen naar de markten zullen drijven, waardoor de premies verder naar beneden worden getrokken en de gezondheidsuitgaven van mensen in totaal worden verlaagd.

Probleem 4: dekking

In grote lijnen lijkt het erop dat de dekkingsniveaus zouden dalen onder het wetsvoorstel van de Senaat, volgens het CBO. Onder die wetgeving zouden in 2026 22 miljoen meer mensen onverzekerd zijn dan onder de huidige wetgeving, aldus het CBO. Bijna 70 procent daarvan – 15 miljoen – wordt toegeschreven aan veranderingen in Medicaid. Zeven miljoen minder mensen zouden in dat tijdsbestek worden ingeschreven in de uitwisselingen.

“Er zullen veel mensen met een laag inkomen zijn die geen toegang tot verzekering zullen hebben, en dan zullen er sommigen zijn die niet in staat zijn om een plan te kopen via de uitwisselingen,” zei Pearson. “Zelfs als ze zich de premies kunnen veroorloven, als het eigen risico een eigen risico van $ 6.000 is, dan laat dat mensen met een laag inkomen niet echt in een positie om hun verzekering te gebruiken.”

Dat is een enorme klap voor de dekking, en het is een van de hoofdcijfers die de Republikeinen de meeste hoofdpijn bezorgen sinds het CBO-rapport werd vrijgegeven.

Voor de zoveelste keer is Roy echter van mening dat het CBO ongelijk heeft. Naar zijn mening zal het verwijderen van het individuele mandaat lang niet zoveel mensen uit de markt drijven als het bureau zegt.

“Er is een eenvoudige manier voor Republikeinen om de mandaatmanie van het CBO te benadrukken: laat het CBO een versie van het wetsvoorstel scoren met een individueel mandaat, en een versie zonder,” schreef hij. Dat zou aantonen, in zijn woorden, dat “het mandaat de geheime saus is die de foutieve dekkingsvoorspellingen van de CBO aanstuurt.”

Andere, minder voor de hand liggende problemen

Afhankelijk van wie je het vraagt, lost het Republikeinse plan echter andere problemen op – waarvan sommige niet precies op de gezondheidszorg zijn gericht.

“Het probleem dat het probeert op te lossen is dat de Republikeinen de belastingen van de Affordable Care Act niet leuk vonden,” zei Bagley. Het wetsvoorstel van de Senaat geeft “een enorme belastingverlaging, grotendeels voor de rijkste Amerikanen, en het financiert die belastingverlaging grotendeels door te snijden in Medicaid, het programma voor Amerikanen met een laag inkomen,” voegde hij eraan toe.

Bijna 70 procent van de belastingverlagingen die volgens het wetsvoorstel van de Senaat zouden plaatsvinden, zou naar de top 20 procent van de verdieners gaan, volgens het Tax Policy Center, en bijna 45 procent zou naar de top 1 procent van de verdieners gaan.

Tussen is een ander probleem voor velen aan de rechterkant het bestaan van de Affordable Care Act zelf. Al acht jaar lang is “Obamacare intrekken” het motto van de Republikeinse kandidaten in het hele land. Het wetsvoorstel van de Senaat is ogenschijnlijk een oplossing voor dit politieke probleem, in de zin dat het wordt aangekondigd als een “intrekkingsvoorstel”.

Maar conservatieven van David Brooks tot Ann Coulter hebben het afgedaan als “Obamacare lite.” Ze argumenteren vanuit twee richtingen – Brooks dat het wetsvoorstel niet genoeg mensen zou helpen, Coulter dat ze een “één-zin-wet wil die zegt dat er een vrije markt in ziektekostenverzekeringen zal zijn” – maar ze zeggen allebei dat te veel van de oorspronkelijke Obamacare-structuren (subsidies, verzekeringsuitwisselingen) nog steeds aanwezig zijn.

De Senaat wetsvoorstel is niet op zoek naar echte problemen in de gezondheidszorg hier aan te pakken met conservatieve oplossingen, Brooks uitgewerkt, zo veel als het is op zoek naar een politiek smakelijke, half-herroepelijk oplossing die een of andere manier kan verzamelen genoeg Republikeinse stemmen om te passeren.

Met andere woorden, zelfs als Senaat Majority Leader Mitch McConnell kan die stemmen bij elkaar te krijgen, zal hij nog steeds te maken met degenen in zijn partij die zeggen dat de Senaat wetsvoorstel zal nog steeds niet volledig te herroepen Obamacare.