Alai

Ziekte

Oculaire penetrerende en perforerende letsels (gewoonlijk openbolverwondingen genoemd) kunnen leiden tot ernstig verlies van het gezichtsvermogen of verlies van het oog. Penetrerende letsels dringen per definitie het oog binnen, maar niet door en door – er is geen uitgangswond. Perforerende letsels hebben zowel ingangs- als uitgangswonden. Typisch voor een van deze letsels is dat er een volledige scheur van het hoornvlies en/of de sclera aanwezig moet zijn. Een open oogbolruptuur daarentegen verwijst naar een stomp letsel van het oog waardoor de oogbol instort. Dit gebeurt meestal ter hoogte van de limbus en in de buurt van de evenaar achter de aanhechtingen van de rectusspieren, waar de sclera het dunst is. Het letsel wordt verder ingedeeld in drie zones: I, II, en III. Zone I betreft het hoornvlies en de limbus, zone II betreft de ~5mm anterieur van de ora serrata die niet tot in het netvlies reikt, en zone III verwijst naar elk letsel posterieur van de ora serrata dat het netvlies betreft.

Etiologie

Penetrerend of perforerend oogletsel kan te wijten zijn aan verwonding door een scherp of snel voorwerp. De meeste personen die oogletsels oplopen zijn mannen met een geschat relatief risico van 5,5 keer meer dan vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënt is meestal rond de 30 jaar. Huis en werkplaats zijn de meest voorkomende plaatsen voor verwondingen, en de meest voorkomende situaties waren huiselijk geweld, mishandeling en ongevallen op de werkplek. De meest voorkomende stompe voorwerpen die door May e.a. uit het oogletselregister van de Verenigde Staten werden gerapporteerd, waren stenen, vuistslagen, honkballen, timmerhout en visgewichten. Paintball en luchtdrukgeweren komen ook vaak voor bij tieners. Bij ouderen komt een scheur in de oogbol vaker voor, meestal door vallen en structurele verzwakking van het oog met de leeftijd. De meest voorkomende scherpe voorwerpen zijn stokken, messen, scharen, schroevendraaiers en spijkers. Wanneer een van deze voorwerpen in het oog terechtkomt, spreekt men van een intraoculair vreemd voorwerp (IOFB), dat in tot 40% van de penetrerende of perforerende letsels van het oog voorkomt.

Risicofactoren

Zoals blijkt uit de epidemiologische studies hierboven, is het mannelijk geslacht een grote risicofactor voor oculair trauma. Het niet dragen van adequate oogbescherming tijdens het uitvoeren van risicovolle activiteiten zoals honkbal, basketbal en het gebruik van elektrisch gereedschap in de huiselijke omgeving zijn ook risicofactoren voor oogletsel.Van middelenmisbruik, waaronder alcohol en marihuana, is ook bekend dat het het risico op oogletsel verhoogt.

Primaire preventie

Adequate en adequate oogbescherming tijdens het uitvoeren van visueel bedreigende activiteiten is de meest effectieve methode om oogletsel te voorkomen. De American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot is een jaarlijks onderzoek dat is ontworpen om gegevens te verzamelen en het publiek voor te lichten over de oorzaken en preventie van oogletsels. Door voorlichtingsprogramma’s als deze kunnen potentiële oogletsels worden voorkomen.

Diagnose

Het is belangrijk om een grondige anamnese van de patiënt te verkrijgen om het tijdstip van het letsel en het mechanisme te helpen identificeren. Eventuele andere verwondingen dan het oog moeten worden nagegaan. Vragen zoals wat de patiënt aan het doen was tijdens het letsel en welke mogelijke voorwerpen het letsel zouden kunnen hebben veroorzaakt, zijn belangrijk vóór de fysieke evaluatie. Het is belangrijk te weten of de patiënt een veiligheidsbril of een bril op sterkte droeg op het ogenblik van het letsel. Vraag de patiënt ook of hij/zij in het verleden een beperkt gezichtsvermogen in een van beide ogen heeft gehad (amblyopie of een andere oorzaak van gezichtsverlies).

Een relevante medische voorgeschiedenis, met inbegrip van huidige medicatie, allergieën, tetanusstatus, tijdstip van laatste maaltijd en eventuele oculaire voorgeschiedenis kan helpen bij de diagnose en behandeling.

Symptomen

Patiënten met penetrerende of perforerende letsels klagen meestal over pijn of dubbelzien. Bij subtielere letsels kunnen er minder ernstige symptomen zijn zoals een vreemd voorwerp-gevoel of wazig zien. Ernstige roodheid, lichtgevoeligheid en een vreemd voorwerp gevoel zijn ook symptomen van open globe verwondingen.

Tekenen

Subconjunctivale bloeding, ondiepe of vlakke voorste oogkamer, gepiekte pupil, hyphema, misvormingen van de iris, lensverstoring, of bevindingen van het achterste segment zoals glasvochtbloeding, retinale scheuren, retinale bloeding zijn zorgwekkend wanneer gezien bij een patiënt met vermoedelijk trauma.

Lichamelijk onderzoek

Oftalmologisch onderzoek na ernstig trauma kan moeilijk zijn. Het verkrijgen van een gezichtsscherpte en een pupilonderzoek kunnen de belangrijkste elementen zijn om vast te stellen, hoewel tonometrische meting van de intraoculaire druk moet worden vermeden omdat dit druk uitoefent op de oogbol. Bij een duidelijk trauma moet het oog voorzichtig worden behandeld, waarbij druk op de oogbol moet worden vermeden indien een open oogbol wordt vermoed; gebruikelijke onderzoekshandelingen die een dergelijke druk uitoefenen zijn gecontra-indiceerd, zoals geforceerde ductie, gonisocopie en sclerale depressie. Bovendien moeten oogdruppels worden vermeden in gevallen van duidelijk penetrerend of perforerend letsel. De adnexa moet zorgvuldig worden onderzocht met delicate palpatie van de orbitale rand.

Als een extraoculair spier- en uitwendig onderzoek is voltooid, moet een grondig onderzoek van het bindvlies en het voorste segment worden uitgevoerd als penetrerend of perforerend letsel wordt vermoed. Een posterieur onderzoek moet worden gedaan om te kijken of er intraoculaire schade is, zolang er zicht is door de pupil en de iris intact is.

Diagnostische procedures

Wanneer directe visualisatie niet mogelijk is, moeten zachte echografie en computertomografie worden gebruikt om de oogbol te beoordelen. Ultrasonografie, indien mogelijk zonder het oog verder te beschadigen, is nuttig wanneer de media een posterieur onderzoek onmogelijk maken, en heeft een 100% positief voorspellende waarde voor de diagnose van netvliesloslating en IOFB. Het is belangrijk om dunne 1 mm CT uitsnijdingen te verkrijgen in het axiale, coronale en sagittale vlak om IOFB uit te sluiten, die aanwezig kan zijn in tot 40% van de penetrerende oculaire letsels. Indien er een vermoeden is van een IOFB, is magnetische resonantie beeldvorming gecontra-indiceerd. MRI is ook gecontra-indiceerd in elk geval waarin een metalen voorwerp wordt verondersteld te zijn betrokken.

Algemene behandeling

Penetrerende of perforerende letsels moeten onmiddellijk worden beoordeeld en behandeld. Afhankelijk van het materiaal dat het letsel veroorzaakt en de plaats van binnenkomst, kan ernstig gezichtsverlies optreden. De Oculaire Trauma Score (OTS) werd in 2002 ontwikkeld op basis van een cohort van 2500 oogletsels en visueel herstel als een manier om de prognose van visueel herstel na het letsel te beoordelen. Een ruwe score van 0-100 wordt berekend op basis van de initiële visuele waarneming na het letsel, breuk van de oogbol, endophthalmitis, penetratie van de oogbol, aanwezigheid van netvliesloslating, en aanwezigheid van afferente pupilafwijkingen om dan een eindscore van 1-5 te bepalen. Deze kan worden gebruikt om de kans op visueel herstel te bepalen. In een studie van 93 patiënten met gevechtsgerelateerde penetrerende en perforerende letsels voorspelde het OTS-model visuele overleving (LP of beter) met een sensitiviteit van 94,80% en voorspelde geen visus (NLP) met een specificiteit van 100%. Het risico op endophthalmitis moet worden geëvalueerd (hoger risico in een landelijke omgeving, IOFB), en profylaxe moet worden gegeven met systemische, lokale en/of intravitreale breedspectrumantibiotica voor zowel Gram-positieve als -negatieve organismen. Gewoonlijk worden vancomycine en een cefalosporine van de derde generatie, zoals ceftazidime, gebruikt. Profylactische intravitreale antibiotica na chirurgische reparatie blijken het risico van endophthalmitis te verminderen.

Als chirurgische exploratie is gepland, moeten een vosschild, anti-emetica, analgetica, intraveneuze antibiotica en een update van de tetanusstatus worden uitgevoerd. De patiënt moet onmiddellijk NPO worden gemaakt ter voorbereiding op een spoedoperatie. Het is van cruciaal belang dat de anesthesie zich ervan bewust is geen hoge dosis ketamine te gebruiken voor sedatie en geen succinylcholine te gebruiken voor verlamming, aangezien deze medicaties de intraoculaire druk kunnen verhogen en

Chirurgie

Globe-exploratie moet worden uitgevoerd bij verdenking van penetrerend trauma met mogelijke vitrectomie indien een glasvochtbloeding met een intraoculair vreemd lichaam of netvliesloslating aanwezig is. In alle andere gevallen wordt de open oogbol gesloten, waarbij de aandacht in de eerste plaats uitgaat naar de structuren van het voorste segment en alles in het werk wordt gesteld om het oog terug te brengen in de toestand van vóór het trauma. Alle verdere procedures die nodig zijn om het voorste segment te herstellen (bv. penetrerende keratoplastie) worden later uitgevoerd wanneer het oog stabiel is. Elk ooglidletsel moet worden hersteld na herstel van het oogbolletsel, aangezien de druk die tijdens het herstel op de oogleden wordt uitgeoefend de inhoud van de oogbol kan extraheren, en ooglidletsel soms de blootlegging van het oogbolletsel kan verbeteren. en vervolgens het oog zorgvuldig te volgen met onderzoeken en echografie totdat de glasvochtbloeding is verdwenen of indicaties voor pars plana vitrectomie optreden (tractie, netvliesloslating). Bij ogen waarbij de glasvochtholte bij de presentatie is geschonden, wordt vaak een pars plana vitrectomie uitgevoerd om een tractionele netvliesloslating te vermijden wanneer glasvochtorganisatie wordt gezien.

Complicaties

Een belangrijke overweging is het risico van netvliesloslating, zowel in de onmiddellijke periode als na de presentatie. In een retrospectief overzicht kwamen netvliesloslatingen voor bij 29% van de verwondingen aan de open oogbol. Van deze 29%, scheurde 27% los binnen 24 uur na het primaire herstel van de open oogbol, 47% scheurde binnen 1 week, en 72% scheurde binnen 1 maand. Risicofactoren voor loslating na het herstel van de open oogbol waren onder andere de aanwezigheid van een glasvochtbloeding, een grotere verwondingszone en een slechtere gezichtsscherpte bij het begin van het letsel. Dezelfde groep patiënten werd gebruikt om een laag, gemiddeld en hoog risico scoringssysteem te ontwikkelen om dit risico te voorspellen, de Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI).

De ogen moeten ook worden beoordeeld op wondlekkage na de operatie. In een review werd bij 16% van de ogen postoperatief wondlekkage vastgesteld. Factoren die geassocieerd werden met een hoger risico op wondlekkage na de operatie waren een vertraagde presentatie en een stervormige wond. Wondlekkage bleek ook een risico te zijn voor endophthalmitis , wat, zoals eerder besproken, een andere belangrijke complicatie na de operatie is die kan worden geminimaliseerd door het gebruik van profylactische antibiotica en herstel binnen 24 uur na het letsel.

Prognose

Er zijn een aantal risicofactoren bij de eerste presentatie die kunnen worden gebruikt om de uiteindelijke visuele prognose te voorspellen na een oculair penetrerend of perforerend letsel. Verreweg de meest voorspellende prognostische factor is de initiële gezichtsscherpte bij presentatie, evenals letsel aan zone III, voorgeschiedenis van corneatransplantatie, aanwezigheid van RAPD, tijd na letsel, en aanwezigheid van netvliesloslating en/of glasvochtbloeding, en kristallijne lensdislocatie. De OTS is ook een nuttig hulpmiddel om een idee te krijgen van het visuele herstelpotentieel.

Het is belangrijk om duidelijk te zijn met patiënten over de mate van visueel herstel en toekomstige opties, afhankelijk van het type letsel. Hoornvliestransplantatie, traumatische cataractextractie met inbrengen van een intraoculair lensimplantaat, of verdere posterieure segment procedures kunnen nodig zijn na het initiële operatieherstel. Sympathetic ophthalmia, een bilaterale diffuse granulomateuze uveïtis die vaak volgt op oculair trauma als gevolg van schending van het immuunvoorrecht van het oog, is een belangrijk gevolg waarmee rekening moet worden gehouden. In ogen met pijn waar visueel herstel onwaarschijnlijk is, moet enucleatie of evisceratie worden overwogen om verwonding van het niet-verwonde oog te voorkomen.

1. 1.0 1.1 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Oogheelkunde. 1996 Feb;103(2):240-3.
2. 2.0 2.1 2.2 May DR, Kuhn FP et al. The epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238: 153-7.
3. Andreoli MT, Andreoli CM. Geriatric traumatic open globe injuries. Oogheelkunde. 2011 Jan;118(1):156-9.
4. 4.0 4.1 American Academy of Ophthalmology, The 6th Annual Eye Injury Snapshot Project.
5. 5.0 5.1 Wong T, Klein B, Klein R. The Prevalence and 5-year incidence of Ocular Trauma-The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2000; 107: 2196-2202.
6. 6.0 6.1 Mittra RA, Mieler WF. Controverses in the Management of Open-Globe Injuries Involving the Posterior Segment. Overzicht van Oogheelkunde. 1999; 44: 215-225.
7. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. B-scan ultrasonography following open globe repair. Eye (Lond). 2014 Apr;28(4):381-5.
8. Mwangi N, Mutie DM. Emergency management: penetrerende oogletsels en intraoculaire vreemde lichamen. Community Eye Health. 2018;31(103):70-71.
9. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. De Oculaire Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002 Jun;15(2):163-5
10. Islam QU, Ishaq M, Yaqub MA, Mehboob MA. Predictive Value Of Ocular Trauma Score In Open Globe Combat Eye Injuries. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Jul-Sep;28(3):484-488.
11. Ahmed Y, Schimel AM, Pathengay A, Colyer MH, Flynn HW Jr. Endophthalmitis following open-globe injuries. Eye (Lond). 2012 Feb;26(2):212-7.
12. Abouammoh MA, Al-Mousa A, Gogandi M, Al-Mezaine H, Osman E, Alsharidah AM, Al-Kharashi A, Abu El-Asrar AM. Prophylactic intravitreal antibiotics reduce the risk of post-traumatic endophthalmitis after repair of open globe injuries. Acta Ophthalmol. 2018 May;96(3):e361-e365.
13. 13.0 13.1 Stryjewski TP, Andreoli CM, Eliott D. Netvliesloslating na open globe letsel. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):327-333.
14. Brodowska K, Stryjewski TP, Papavasileiou E, Chee YE, Eliott D. Validation of the Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI) Score as an Effective Tool for Predicting Retinal Detachment. Ophthalmology. 2017 May;124(5):674-678.
15. Kong GY, Henderson RH, Sandhu SS, Essex RW, Allen PJ, Campbell WG. Wondgerelateerde complicaties en klinische uitkomsten na open globe injury repair. Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;43(6):508-13.
16. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y, Zhang K. Endophthalmitis following open globe injury. Br J Ophthalmol. 2010 Jan;94(1):111-4.
17. Agrawal R, Rao G, Naigaonkar R, Ou X, Desai S. Prognostische factoren voor het visusresultaat na chirurgische herstelling van letsels aan de open oogbol. Indian J Ophthalmol. 2011 Nov-Dec;59(6):465-70.
18. Fujikawa A, Mohamed YH, Kinoshita H, Matsumoto M, Uematsu M, Tsuiki E, Suzuma K, Kitaoka T. Visuele uitkomsten en prognostische factoren bij open-globe letsels. BMC Ophthalmol. 2018 Jun 8;18(1):138.
19. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y. Ontwikkeling van sympathetic ophthalmia na globe letsel. Chin Med J (Engl). 2009 Dec 20;122(24):2961-6.