Alai

Sinds de tijd van Kraepelin wordt een alomtegenwoordig en ongegrond wantrouwen jegens anderen beschouwd als een kardinaal kenmerk van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Andere kenmerken die prominent in de literatuur zijn beschreven zijn gevoeligheid voor kritiek, agressiviteit, rigiditeit, hypervigilantie, en een buitensporige behoefte aan autonomie. Wij presenteren de casus van een patiënt met de meeste van deze klassieke kenmerken, die belangrijke componenten vormen van de diagnostische criteria voor paranoïde persoonlijkheidsstoornis in de DSM-5 (tabel 1).

Geval

“Meneer J” is een 65-jarige Kaukasische man zonder psychiatrische voorgeschiedenis, een voorgeschiedenis van chronische obstructieve longziekte en een goedaardige stembandlaesie. Hij werd door de politie naar de spoedeisende hulp gebracht omdat hij zich zorgen maakte over een psychose en waanvoorstellingen. In het dossier stond dat de “patiënt waanvoorstellingen heeft, in een staat van acute psychose verkeert en snel geagiteerd is.”

Na het eerste contact met de psychiater van de Spoedeisende Hulp, gaf de patiënt aan dat hij het gevoel had dat het personeel van het ziekenhuis tegen hem was. Hij gaf aan nog nooit eerder een psychiater te hebben gezien, hoewel hij in het verleden wel een selectieve serotonine heropname remmer had geslikt om zijn “serotonine niveaus” weer in balans te krijgen. Hij werkte niet volledig mee aan het interview, was terughoudend en ontwijkend, en zei vaak: “Dat hoef je niet te weten.” Zijn mentale status onderzoek was opmerkelijk voor ongeorganiseerde processen en paranoïde inhoud. Tijdens het laatste deel van het onderzoek werd de patiënt luidruchtig, opdringerig en geagiteerd. Hij sloeg met zijn wandelstok op de grond en gooide die op een dreigende manier op de grond.

Hij vroeg om ontslag, maar wilde niet uitweiden over een veilig ontslagplan noch toestaan dat er contact met zijn familie werd opgenomen. Hij weigerde vrijwillige opname en dreigde de psychiater van de spoedeisende hulp aan te klagen als hij onvrijwillig zou worden opgenomen.

De patiënt werd onvrijwillig opgenomen op de opnameafdeling vanwege agressief gedrag en het risico anderen schade toe te brengen. Hij bleef 15 dagen in het ziekenhuis. Tijdens het eerste deel van zijn verblijf was hij snel geagiteerd, vertoonde verbale agressie, vertoonde paranoia en weigerde behandeling. Hij wilde niet praten met de meeste teamleden, met uitzondering van een medisch student in het team aan wie hij paranoïde ideaties over verschillende familieleden en vrienden rapporteerde. Hij was achterdochtig en wantrouwend tegenover de behandelaars en richtte zijn gesprekken meestal op juridische kwesties. Hij beweerde dat hij illegaal in het ziekenhuis werd vastgehouden en dreigde de behandelaars aan te klagen omdat ze hem tegen zijn wil vasthielden.

Hij meldde vervreemd te zijn van het grootste deel van zijn familie sinds de dood van zijn vrouw. Hij verklaarde dat zijn dochters hem “niet begrepen”. Heel aarzelend gaf hij toestemming om contact op te nemen met een van zijn dochters. Zijn dochter beschreef hem als altijd een “excentriek en wantrouwend persoon”. Ze beschreef incidenten in het verleden waarbij hij geloofde dat anderen “tegen” hem waren, wat resulteerde in isolement van vrienden en familie. Ze beschreef hem als iemand die “vaak wrok koesterde en dat voor een lange tijd”. Ze rapporteerde een chronisch patroon van gedragsproblemen, agressie, gespannen relaties, en achterdochtig denken. Ze beschreef ook dat zijn gedrag recentelijk was verergerd. Bovendien meldde de patiënt een toenemend gebruik van cannabis en synthetische cannabinoïden in de afgelopen jaren; het ronduit ongeorganiseerde denkproces dat hij vertoonde tijdens zijn beoordeling op de spoedeisende hulp en het eerste deel van zijn verblijf in het ziekenhuis, kwam inderdaad het meest overeen met intoxicatie, omdat het al snel oploste zonder medicatie, maar zijn paranoia bleef bestaan.

Mr. J bleef behandeling weigeren, en dus werd een medicatieverplichting nagestreefd. Na goedkeuring van de rechtbank werd hij gestart met olanzapine (10 mg q.h.s.) en geleidelijk opgevoerd (tot 20 mg q.h.s.). Hij bleef zich vervolgens aan de medicatie houden en verdroeg de medicatie goed, terwijl hij een geleidelijke verbetering in zijn ongeorganiseerde denkproces liet zien. Aanvankelijk vertoonde hij woede-uitbarstingen die zinvolle discussies over ontslagplanning onmogelijk maakten. Uiteindelijk werd hij echter rustig genoeg om een veilig ontslagplan op te stellen. Op het moment van ontslag was hij kalm en meewerkend en ontkende hij alle psychiatrische symptomen. Desondanks bleef hij wantrouwig tegenover de hulpverleners en bleef hij paranoïde ideëen over familieleden rapporteren. De uiteindelijke diagnose van de patiënt was een door cannabis veroorzaakte psychose met intoxicatie, met onderliggende paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

Discussie

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis, hoewel een chronische aandoening, wordt niet vaak aangetroffen in de klinische setting. De prevalentie van paranoïde persoonlijkheidsstoornis geeft aan dat het tot de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornissen behoort, met recente schattingen variërend van 2,4% (1) tot 4,41% (2). In 1921 stelde Kraepelin voor het eerst drie verschillende presentaties van paranoia voor die overeenkomen met de diagnoses schizofrenie, waanstoornis, en paranoïde persoonlijkheidsstoornis (3). Kraepelin beschouwde paranoïde persoonlijkheidsstoornissen echter als een deel van het schizofreniespectrum, omdat deze patiënten later vaak decompenseerden in een openlijke psychose (4). Paranoïde persoonlijkheidsstoornis verscheen voor het eerst in de DSM-III in 1980.

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis is een statistisch significante voorspeller van invaliditeit (2) en is ook geassocieerd met zowel geweld als crimineel gedrag (5). De rapportage van comorbiditeiten varieert sterk, waarbij paniekstoornis met agorafobie wordt erkend als een veel voorkomende comorbide psychiatrische stoornis (6). Wat betreft de pathologie van persoonlijkheidsstoornissen zijn schizotypische, narcistische, borderline en vermijdende persoonlijkheidsstoornissen vaak comorbide met paranoïde persoonlijkheidsstoornis, en er is inderdaad enige overlap in diagnostische criteria tussen deze stoornissen en paranoïde persoonlijkheidsstoornis (6).

Paranoia bij paranoïde persoonlijkheidsstoornis vertegenwoordigt geen waanpsychose maar eerder een “uitgesproken paranoïde cognitieve stijl” (7). Personen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zoeken zelden uit zichzelf behandeling, maar doen dit soms op aandringen van familie of collega’s (8). De aard van hun stoornis is niet bevorderlijk voor het waarnemen van hun eigen pathologie, en hun behandeling kan uiteindelijk worden belast door hun wantrouwen jegens artsen.

Omdat het onwaarschijnlijk is dat patiënten met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis psychiatrische zorg zoeken of blijven zoeken, is er minder onderzoek gedaan naar relevante behandelingen voor deze stoornis in vergelijking met die van vergelijkbare veel voorkomende persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn geen door de Food and Drug Administration goedgekeurde medicijnen voor paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Een Cochrane Review van farmacologische interventies voor paranoïde persoonlijkheidsstoornis wordt momenteel uitgevoerd (4). Veel van de gepubliceerde literatuur heeft de vorm van case studies of case series. In één van die case-reports werd cognitieve analytische therapie een effectieve interventie gevonden (8), terwijl in een andere case-report werd gesuggereerd dat op de korte termijn het gebruik van antipsychotica bij patiënten met paranoïde persoonlijkheidsstoornis werd geassocieerd met verbeterde Clinical Global Impression scores (9). Cognitieve therapie wordt gezien als een nuttige techniek voor de algemene psychiater (10). Aanbevolen benaderingen van psychodynamische psychotherapie voor deze patiënten omvatten het toewerken naar het helpen van patiënten om “hun percepties van de oorsprong van hun problemen te verschuiven van een externe locus naar een interne locus” (8), waarbij speciale aandacht wordt besteed aan het hanteren van grenzen, het onderhouden van de therapeutische alliantie, veiligheid, en bewustzijn van hoe de therapie geïntegreerd kan worden in de paranoïde houding van de patiënt. In het geval dat de patiënt zich paranoïde voelt ten opzichte van de therapeut, kan het helpen van de patiënt bij het redden van zijn gezicht en het behouden van een gevoel van controle bijzonder belangrijk zijn om escalatie tot geweld ten opzichte van de therapeut te voorkomen (8).

In het bovenstaande geval presenteerde onze patiënt zich als paranoïde en met een gebrek aan inzicht; er was zekerheid nodig om het chronische beloop van zijn paranoia vast te stellen. Hij was, tot laat in zijn leven, niet betrokken geweest bij psychiatrische zorg. Interessant is dat hij enige tijd na zijn ontslag om evaluatie verzocht voor geheugenproblemen (uit angst dat hij dementie had); de bevindingen waren niet consistent met dementie, en hij gaf te kennen dat zijn chronische blootstelling aan cannabis de oorzaak zou kunnen zijn van zijn cognitieve problemen.

Conclusies

De diagnose van paranoïde persoonlijkheidsstoornis vereist een rigoureuze beoordeling en er kunnen zekerheden nodig zijn. Gezien de prevalentie van de aandoening, de invaliderende aard van de ziekte, en het potentieel voor verlies van kwaliteit van leven voor de patiënt, evenals geweld tegen anderen, hebben evidence-based behandelingen voor een optimale behandeling van paranoïde persoonlijkheidsstoornis de potentie om niet alleen lijders aan paranoïde persoonlijkheidsstoornis, maar ook de maatschappij ten goede te komen. Toekomstig onderzoek is nodig om potentiële behandelingen voor deze veel voorkomende en slopende aandoening verder te verkennen.

Key Points/Clinical Pearls