Parkinsonisme hyperpyrexie syndroom (PHS), ook bekend als neuroleptisch maligne syndroom, akinetische crisis, of dopaminerge maligne syndroom, is een zeldzame, potentieel fatale complicatie van de ziekte van Parkinson. Klinisch wordt het gekenmerkt door hyperthermie, autonome disfunctie, veranderd bewustzijnsniveau, spierstijfheid, en verhoogde serum creatinefosfokinase (CPK)-spiegels. Het syndroom wordt het vaakst uitgelokt door het staken of plotseling verminderen van de dosis van antiparkinsonmedicijnen. Gunstige resultaten vereisen een tijdige diagnose en een passende behandeling (met levodopa en dopamine-agonisten).
Klinische casus
De patiënt was een 60-jarige man met een 8-jarige voorgeschiedenis van de ziekte van Parkinson, en geassocieerde dyslipidemie; hij kreeg pramipexole van 2,1 mg/dag, levodopa van 800 mg/dag, rasagiline van 1 mg/dag, en simvastatine van 20 mg/dag. Familieleden brachten de patiënt naar de spoedeisende hulp vanwege een 6-daagse geschiedenis van koorts (39°C), slaperigheid, desoriëntatie in tijd en ruimte, visuele hallucinaties, toegenomen rigiditeit van de ledematen, en toegenomen tremor en bradykinesie, die instabiliteit van het lopen en frequente valpartijen veroorzaakten. Als gevolg van deze symptomen was de patiënt aanzienlijk beperkt in veel activiteiten van het dagelijks leven. Een week voor de opname besloot de patiënte te stoppen met alle medicatie, inclusief antiparkinsonmedicatie, na symptomen van depressie. Lichamelijk onderzoek toonde koorts van 38,5°C; uitgesproken rigiditeit in alle 4 de ledematen, met een score van 3/4 op de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS); rust- en posturale tremor in beide handen; en gegeneraliseerde bradykinesie (vingertikken, voettikken, pronatie-supinatie, beweeglijkheid van de benen), met een score van 3/4 op de UPDRS. Onderzoek van het abdomen en de thorax leverde normale resultaten op. De patiënt werd opgenomen op de spoedeisende hulp, waar onderzoeken werden verricht om de koorts van onbekende oorsprong te analyseren, en een empirische behandeling werd toegediend. Een volledig bloedbeeld toonde een milde leukocytose (11.300 leukocyten/mm3) en een hoog CPK-gehalte (5000IU/L); urineonderzoek, radiografie van de borstkas en urine- en bloedkweken gaven allemaal normale resultaten. Transoesofageale echocardiografie werd uitgevoerd wegens verdenking van endocarditis, zonder bevindingen. Ondanks behandeling bleven alle oorspronkelijke symptomen aanhouden. Op dit punt werd de afdeling neurologie gevraagd de patiënt te beoordelen. Toen zij vaststelden dat infectie was uitgesloten en zij PHS vermoedden, besloten de neurologen de dopaminerge medicatie te hervatten in de oorspronkelijke, vóór de opname toegediende dosis. Twee dagen later verbeterden de rigiditeit, bradykinesie en het bewustzijnsniveau van de patiënt aanzienlijk, en de koorts verdween. Het diagnostische vermoeden van PHS werd bevestigd door de positieve reactie op de behandeling; de patiënt werd enkele dagen later ontslagen.
Discussie
PHS komt voor bij patiënten met de ziekte van Parkinson die plotseling de doses van antiparkinsonmedicijnen, met name levodopa, intrekken of verminderen. De aandoening werd voor het eerst beschreven in 1981.1 Het syndroom is ook gemeld bij patiënten met Lewy body dementie na het staken van cholinesteraseremmers,2 amantadine,3 en subthalamus diepe hersenstimulatie.4 Andere uitlokkende factoren zijn het gelijktijdig voorschrijven van neuroleptica, dehydratie, zeer warm klimaat,5 en het slijtageverschijnsel.
Het syndroom manifesteert zich typisch met stijfheid, koorts, veranderd bewustzijnsniveau, en autonome disfunctie, waarbij het begin meestal optreedt tussen 18 uur en 7 dagen na het stoppen met dopaminerge drugs. Na 72 tot 96 uur ontwikkelen de patiënten gewoonlijk koorts (het meest voorkomende symptoom) als gevolg van de verminderde dopaminerge transmissie in de laterale hypothalamus, die essentieel is voor het regelen van de warmteafvoer. Rhabdomyolyse verhoogt het CPK-gehalte, wat ook bijdraagt tot koorts door het vrijkomen van pyrogenen uit de skeletspieren; deze stoffen stimuleren het hypothalamische gebied dat verantwoordelijk is voor de thermoregulatie.6
Rigiditeit, de belangrijkste oorzaak van invaliditeit, wordt veroorzaakt door centrale dopaminerge hypofunctie in de nigrostriatale route ten gevolge van de verhoogde afgifte van calcium uit het sarcoplasmatisch reticulum van de skeletspieren. Patiënten kunnen ook een veranderd bewustzijn ervaren als gevolg van dopaminerge hypofunctie in de mesocorticale route.6
Autonomische disfunctie kan zich uiten als tachycardie, labiele bloeddruk, en diaphorese. Deze symptomen zijn het gevolg van onderdrukte centrale dopaminerge activiteit, veranderingen in centrale/perifere sympathische ontlading, en veranderingen in het centrale serotoninemetabolisme.7
Bloedonderzoek kan milde leukocytose, hoge CPK-spiegels (hoewel dit geen noodzakelijke voorwaarde voor diagnose is), en abnormale leverenzymenpiegels aantonen. In de literatuur zijn ook meldingen te vinden van verlaagde gehaltes homovanillinezuur (een dopaminemetaboliet) in de cerebrospinale vloeistof van patiënten die plotseling stoppen met dopaminerge middelen.8
De belangrijkste aandoening die in de differentiële diagnose van PHS moet worden overwogen is het neuroleptisch maligne syndroom; het belangrijkste verschil is dat dit laatste wordt geïnduceerd door blootstelling aan dopaminereceptorblokkers. Andere te overwegen aandoeningen zijn het serotoninesyndroom,9 maligne hyperthermie,10 maligne katatonie,11 en dyskinesie-hyperpyrexiesyndroom.12
De meest voorkomende complicaties van PHS zijn respiratoire insufficiëntie, sepsis, toevallen, gedissemineerde intravasculaire stolling en nierinsufficiëntie; de laatste 2 complicaties wijzen op een slechte prognose. De aandoening heeft een sterftecijfer van 10%-30%, met als prognostische markers een hoge leeftijd, een hoge score op de schaal van Hoehn en Yahr, en de afwezigheid van het slijtageverschijnsel vóór het begin van de ziekte.5
De belangrijkste aanpak voor de behandeling van PHS is het onmiddellijk hervatten van het dopaminerge middel, oraal of via een nasogastrische tube; als deze opties niet haalbaar zijn, kan apomorfine worden toegediend.5 Dantroleen is een ander alternatief als de patiënt hoge CPK-spiegels en een risico op nierinsufficiëntie vertoont, of als rigiditeit ademhalingsfalen veroorzaakt. Sommige auteurs hebben behandeling met elektroconvulsietherapie13 en steroïdenpulstherapie gemeld.14
Deze patiënten vereisen vaak intensieve zorg met ademhalingsondersteuning en centrale veneuze drukbewaking; antipyretica, watervervanging en lichamelijke maatregelen worden ook aanbevolen bij patiënten die hyperthermie vertonen.
Funding
De auteurs hebben geen particuliere of publieke financiering voor dit case report ontvangen.