Alai

Pathophysiology and Clinical Presentation

Vulvitis wordt gedefinieerd als ontsteking van de grote schaamlippen, kleine schaamlippen, clitoris en introïtus; vaginitis is ontsteking van het vaginale slijmvlies. Pediatrische vulvovaginitis, waarbij het vulvaire en vaginale weefsel betrokken zijn, is een veel voorkomende diagnose die wordt gesteld door de eerstelijnszorgverlener, die de patiënt vaak doorverwijst naar een specialist wanneer de initiële behandeling geen resultaat oplevert. Het is dus belangrijk om de pathofysiologie te begrijpen, de verschillende etiologieën te kennen in relatie tot de klinische presentatie, en een methodologische benadering vast te stellen voor de evaluatie van vulvovaginitis.

Omwille van anatomische en gedragsfactoren loopt het prepuberale meisje een verhoogd risico op vulvovaginitis. Ten eerste, door de afwezigheid van schaamhaar en labiale vetkussentjes, zijn de vaginale vestibule en de vulva minder beschermd tegen externe irriterende stoffen, vooral wanneer ze hurkt of zit. Ten tweede is de huid van de vulva en het vaginale slijmvlies dunner, gevoeliger en dus sneller geïrriteerd door trauma’s, chemische stoffen, milieu-invloeden en allergische reacties. Ten derde heeft de vaginale holte een neutrale pH (6,5-7,5),18 is warm en vochtig, en heeft ongestrogeniseerd epitheel dat zowel lactobacillen als glycogeen ontbeert. Al deze factoren vergemakkelijken de groei van bacteriën. Tenslotte hebben prepuberale kinderen de neiging tot slechte hygiëne in termen van perineale reiniging en handen wassen; dit kan leiden tot auto-inoculatie met fecale bacteriën of minder vaak van organismen geassocieerd met een geïnfecteerde urinewegen of luchtwegen.19, 20, 21

Pediatrische vulvovaginitis presenteert zich meestal als vaginale jeuk met bijbehorende excoratie, vaginale afscheiding die onwelriekend kan zijn, gegeneraliseerd vulvar, vaginaal, of perianaal ongemak, of pijn of dysurie.22, 23 Ouders kunnen ook vlekken, geur of kleur op het ondergoed van het kind rapporteren. De voorgeschiedenis is zeer belangrijk om de etiologie te bepalen en de behandeling te sturen. De ouders moeten worden gevraagd naar het begin, het tijdstip en de duur van de symptomen, eerdere thuistherapieën en gebruikte medicatie (inclusief orale en topische therapieën op recept en vrij verkrijgbare geneesmiddelen), en eerdere laboratoriumtests of evaluatieprocedures. De mogelijkheid van seksueel misbruik moet worden beoordeeld, samen met een gedetailleerd overzicht van de ontwikkelings-, gedrags- en psychosociale voorgeschiedenis. De medische of chirurgische voorgeschiedenis van het kind moet worden geëvalueerd voor andere huidinfecties, dermatosen of allergieën. De familiegeschiedenis van chronische ziekten, allergieën en contactgevoeligheden moet ook worden geëvalueerd. Een lijst van mogelijke acute of chronische blootstelling aan irriterende stoffen zoals bubbelbaden, schoonmaakmiddelen en -technieken (bijv. gebruik van washandjes), lotions, poeders, wasverzachters en haarproducten die in het badwater kunnen zijn terechtgekomen, moet worden onderzocht.24

Het kind moet een volledig lichamelijk onderzoek ondergaan waarbij de puberteitsfase wordt gedocumenteerd, evenals aanwijzingen voor chronische ziekten of andere huidafwijkingen. Met de patiënt in de kikkerbenen- of knieborstligging kunnen het perineum en de vulva worden onderzocht op de aanwezigheid van erytheem, afscheiding, geur en oedeem. Een otoscoop of colposcoop kan de onderzoeker helpen door gericht licht en vergroting te geven. Eventuele vaginale afscheiding kan variëren van overvloedige tot minimaal opgedroogde afscheiding.

Het is vaak nuttig om de vaginale afscheiding te onderzoeken, maar het verkrijgen van een monster van een kind kan een uitdaging zijn. In de vagina ingebrachte zoutoplossing kan worden “opgevangen” omdat het zich ophoopt in de onderste vagina en het vestibule. Meestal kan de afscheiding ook direct worden afgenomen met een dun, droog of met zout bevochtigd bacteriostatisch wattenstaafje, waarbij zeer voorzichtig te werk moet worden gegaan om het gevoelige weefsel van het maagdenvlies niet aan te raken.25, 26 Het kind een Valsalva-manoeuvre laten uitvoeren (bijv. hoesten) kan helpen bij deze procedure. Plaatselijke verdovingsmiddelen moeten met voorzichtigheid worden gebruikt vanwege het aanvankelijke branden; dit kan het kind van streek maken, waardoor verder onderzoek onmogelijk wordt. Een uitzondering hierop is EMLA-crème. Het wordt gewoonlijk zonder ongemak gebruikt, maar moet 30-60 minuten voor de evaluatie, monsterafname of zelfs biopsie bij oudere meewerkende kinderen worden aangebracht. Zodra het monster is verzameld, moet het worden onderzocht met zoutoplossing inspectie, kaliumhydroxide (KOH), Gram-kleuring, vaginale pH, en kweken.

Op basis van de voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek, zijn de oorzaken van pediatrische vulvovaginitis het gemakkelijkst in te delen in niet-infectieuze (of aspecifieke) en infectieuze (of specifieke) groepen, waarbij de laatste zijn onderverdeeld in niet-seksueel en seksueel overdraagbare infecties19, 20 (tabel 3).

Tabel 3. Prepuberale vulvovaginitis

Niet-infectieuze

Chemische irriterende stoffen (bijv, bubbelbaden, parfums, zepen en haarproducten in het badwater)
Allergisch contact
Slechte hygiëne
Slechte perineale beluchting
Vreemd lichaam
Urologische anatomische afwijkingen

Infectieus

Niet seksueel overdraagbaar

Bacteriën: groep A beta-hemolytische streptokokken, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Shigella sonnei, methicilline-resistente Staphylococcus aureus
Viraal: adenovirus, varicella zoster, echovirus, niet-seksueel verworven humaan immunodeficiëntievirus
Schimmels: Candida albicans
Helminthen: Enterobius vermicularis

Seksueel overdraagbaar

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, herpesvirus (1 en 2), humaan papillomavirus, humaan immunodeficiëntievirus, molluscum contagiosum, Treponema pallidum

Niet-infectieuze vulvovaginitis

Een van de meest voorkomende oorzaken van niet-infectieuze vulvovaginitis, meestal aspecifieke vulvovaginitis genoemd, is slechte perineale hygiëne. Bij onderzoek hebben patiënten meestal een milde, aspecifieke vulvaire ontsteking en kunnen ontlasting of stukjes toiletpapier op het perineumweefsel hebben, evenals bevuild ondergoed. De behandeling bestaat voornamelijk uit hygiënevoorlichting en ondersteunende zorg. De arts moet het kind aanraden voldoende gelegenheid te hebben om te plassen, de techniek te gebruiken van voor naar achter afvegen met zacht, wit, ongeparfumeerd toiletpapier, en regelmatig de handen te wassen, vooral na gebruik van het toilet. Onderkleding moet van 100% katoen zijn, loszitten en grondig gereinigd of gespoeld worden met een mild, hypoallergeen, ongeparfumeerd wasmiddel zonder wasverzachter. Milde hypoallergene reinigingsmiddelen zonder parfum en zonder kleurstoffen die worden gebruikt om het perineum te wassen, laten de huid zachter en beter gehydrateerd achter dan gewone zeep. Reinigingsmiddelen mogen nooit met een washandje worden gebruikt, omdat dat de irritatie kan verergeren of infectueuze organismen naar dat gebied kan overbrengen. Na het baden moet het perineum aan de lucht worden gedroogd of met een handdoek worden drooggedept, waarbij wrijven moet worden vermeden.

Bij de meeste patiënten kan acute aspecifieke vulvovaginitis door welke oorzaak dan ook symptomatisch worden behandeld met frequente zitbadjes met zuiveringszout of colloïdaal havermout of met natte kompressen met Burrow’s oplossing. Voor extreem ernstige gevallen waarbij andere etiologieën zijn uitgesloten, kan een 1% hydrocortison crème worden gebruikt, een- of tweemaal per dag gedurende maximaal 2 weken tegen de jeuk, of een 1-2 weken kuur van oestrogeen crème kan worden gebruikt om de genezing van excoratie te vergemakkelijken.

Een andere veel voorkomende oorzaak van vulvovaginitis is overmatige of langdurige blootstelling aan vocht in combinatie met slechte beluchting van de perineale weefsels. Predisponerende factoren voor deze vorm van vulvovaginitis zijn zwaarlijvigheid, het dragen van strakke of synthetische onderkleding, en blootstelling aan lange perioden van natte onderkleding (bijv. enuresis, badpakken). Lichamelijk onderzoek kan aspecifieke ontsteking tot ernstige excoridatie laten zien, die gepaard kan gaan met secundaire bacteriële infecties, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Sitz-baden en de juiste technieken voor het reinigen en drogen van het perineum moeten worden doorgenomen. Patiënten moeten loszittende katoenen onderkleding dragen en vinden slapen zonder onderkleding wellicht comfortabeler.

Allergische vulvovaginitis of contactdermatitis kan zich presenteren met pruritus als het meest prominente symptoom. Acute of chronische veroorzakers zijn meestal topische crèmes, lotions, geparfumeerde zeep, toiletpapier en gifsumak. Bij chronische blootstelling kan de vulva barsten of kloven vertonen en uiteindelijk korstmosachtig worden. Eosinofielen in het vaginale vocht kunnen worden aangetroffen in gevallen die het gevolg zijn van allergische reacties.27 Chemische irriterende stoffen van bubbelbaden, wasmiddelen, zeep en wasverzachters geven een soortgelijk klinisch beeld. De behandeling bestaat uit verwijdering van de veroorzaker van de irritatie, hygiënevoorlichting, sitzbaden en een korte kuur (maximaal 2 weken) met 1% hydrocortisoncrème.20

Vaginale vreemde lichamen kunnen zich ook voordoen als aspecifieke vulvovaginitis bij het prepuberale kind. Mogelijke symptomen zijn overvloedige, aanhoudende, vies ruikende afscheiding die bloedvlekkerig kan zijn (tabel 4).

Tabel 4. Bloederige genitale afscheiding

Infectieuze vulvovaginitis: groep A beta-hemolytische streptokokken, Haemophilus influenzae, Shigella sonnei, Shigella flexneri
Buitenlands lichaam
Seksueel misbruik
Trauma
Urethrale prolaps
Exogene hormoonblootstelling
Lichen sclerosus
Tumor

Omdat superinfectie vaak voorkomt, kunnen antibiotica tijdelijke verlichting geven, gevolgd door het terugkomen van de symptomen. Terugkerende symptomen die herhaalde medicatieproeven vereisen, samen met de bovenstaande voorgeschiedenis, kunnen dus een vaginoscopie rechtvaardigen om een vreemd voorwerp uit te sluiten. Hoewel vreemde voorwerpen van vast materiaal bij rectaal onderzoek voelbaar kunnen zijn, is het mogelijk dat een kind niet toestaat dat deze procedure wordt uitgevoerd. Omdat vreemde lichamen meervoudig of fragmentarisch kunnen zijn, moet bovendien meestal worden gespoeld om alle debris los te maken en te verwijderen. Voorwerpen kunnen ook vast komen te zitten en omhuld raken door granulatieweefsel, wat erosie of perforatie in het blaas- of darmweefsel kan veroorzaken. Om een kind volledig te kunnen beoordelen op de aanwezigheid van een vaginaal vreemd voorwerp, kan een onderzoek onder verdoving nodig zijn. Het is belangrijk, zoals altijd bij de diagnose van vulvovaginitis, maar vooral bij vreemde voorwerpen, een hoge verdenkingsindex voor seksueel misbruik aan te houden. Verwijdering van het vreemde voorwerp, meestal toiletpapier, is curatief. Om ontwikkelings- of gedragsredenen kunnen sommige patiënten vinden dat het gebruik van grotere voorwerpen (bijv. wegwerpdoekjes) om zichzelf schoon te maken, helpt bij het voorkomen van recidieven.

Anatomische aandoeningen zoals ectopische ureter, urethrale prolaps, en fistels zijn zeldzame oorzaken die zich kunnen presenteren als vulvovaginitis. In plaats van te openen in het trigon van de blaas, opent een ectopische ureter elders, meestal langs de urethra. Hij kan ook openen in de vagina of in het gebied van het vaginale voorportaal, waar een extra meatale opening rond de urethrale meatus wordt gezien. Het is sterk geassocieerd met andere aangeboren afwijkingen zoals dilatatie en gedupliceerde systemen. Patiënten presenteren zich meestal met een voorgeschiedenis van incontinentie en een constant nat perineum. Aangezien de contralaterale urineleider normaal is, kunnen deze kinderen urine in de blaas ophopen en daardoor normale urinelozinggewoonten hebben. Hoewel de diagnose prenataal kan worden gesteld, komt het voor dat deze patiënten pas op volwassen leeftijd worden gediagnosticeerd, omdat zij gemakkelijk verkeerd gediagnosticeerd kunnen worden als patiënten met primaire enuresis of stressincontinentie. Een voiding cystourethrogram bevestigt de diagnose, echografie kan eventuele geassocieerde müllerian structurele anomalieën identificeren, en een nierscan zal functioneren detecteren. Chirurgische correctie is noodzakelijk voor deze aandoening.20, 28

Patiënten met vesicovaginale fistels hebben meestal ook een voorgeschiedenis van een constant nat perineum en vertonen bij lichamelijk onderzoek aspecifieke vulvovaginitis en excoriatie als gevolg van de voortdurende aanwezigheid van urine. Aanwezigheid van feculeuze vaginale afscheiding suggereert een rectovaginale fistel. Patiënten met urethrale prolaps presenteren zich meestal met bloedvlekken op hun ondergoed. Andere symptomen zijn vaginaal bloedverlies met bijbehorende vulvaire pijn of dysurie. Dit probleem wordt vaak versneld door activiteiten die de intra-abdominale druk verhogen (b.v. hoesten, persen bij de stoelgang, huilen). Onderzoek toont meestal een everted, rode, cirkelvormige massa aan de externe urethrale meatus (Fig. 10). Het komt het meest voor bij Afro-Amerikaanse kinderen jonger dan 10 jaar.19, 20, 28 Als factoren die jonge kinderen een verhoogd risico geven, worden de combinatie van zwakke aanhechtingen van de verschillende lagen van de urethrale spier en periodes van verhoogde intra-abdominale druk verondersteld.29 De medische behandeling van urethrale prolaps bestaat uit sitzbaden of oestrogeencrème twee- tot driemaal daags gedurende 2-4 weken. Chirurgische excisie wordt overwogen als het niet oplost of blijft terugkomen.

Infectieuze vulvovaginitis, niet seksueel overdraagbaar

Vaginale afscheiding is een meer prominente bevinding die wordt geassocieerd met infectieuze oorzaken van vulvovaginitis dan met niet-infectieuze oorzaken. Het is het beste om de diagnose van infectie te stellen op basis van kweek in plaats van empirisch te behandelen, zodat passende antibiotica kunnen worden voorgeschreven en een definitieve diagnose kan worden gesteld. Ook kan de recuperatie van bepaalde organismen aanleiding geven tot een evaluatie van seksueel misbruik die anders misschien niet zou zijn uitgevoerd. Er zijn weinig gegevens over de normale vaginale flora bij prepuberale kinderen. Organismen gekweekt uit prepuberale asymptomatische “controle” personen zijn onder andere Bacteroides soorten, lactobacilli, Staphylococcus epidermidis, en andere enterische organismen.30, 31 Hoewel niet goed onderzocht, kan behandeling met antibiotica gerechtvaardigd zijn wanneer deze organismen worden aangetroffen in kweken van patiënten met symptomen die niet verdwijnen met ondersteunende zorg.

De slechte hygiënische gewoonten van het jonge kind bevorderen vaak auto-inoculatie van respiratoire, gastro-intestinale of urinaire pathogenen, terwijl het onbeschermde, niet-gestrogeneerde prepuberale vaginale weefsel hun groei ondersteunt. Bacteriële respiratoire pathogenen, zoals groep A beta-hemolytische streptokokken (GAS), Streptococcus pneumoniae, en Haemophilus influenzae kunnen een purulente vaginale afscheiding veroorzaken met een bijbehorende vulvovaginitis met of zonder andere symptomen.32 Vooral GAS kan een dramatische verschijning zijn, met ernstig vulvovaginaal erytheem, oedeem en afscheiding; het kan al dan niet gepaard gaan met gelijktijdige roodvonk en een positieve keelkweek. Het gaat ook gepaard met desquamatie die een paar weken later kan optreden. Bacteriële kweken van het perineum kunnen de diagnose bevestigen.25, 32, 33 GAS vulvovaginitis kan worden behandeld met amoxicilline 40 mg/kg driemaal daags verdeeld gedurende 10 dagen. Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is een steeds vaker in de gemeenschap voorkomende ziekteverwekker en de antibioticakeuze moet worden beïnvloed door de mogelijkheid van dit infecterende organisme. Een familiegeschiedenis van infectie met MRSA kan nuttig zijn bij het overwegen van een empirische therapie. MRSA is gewoonlijk gevoelig voor clindamycine. Kweekresultaten en bacteriële gevoeligheden moeten de antibioticakeuze sturen.

Virale pathogenen presenteren zich meestal als ulceratieve laesies in het vaginale gebied (Fig. 11). Aantastende virale pathogenen zijn onder andere adenovirus, varicella, echovirus, Epstein-Barr virus, en herpesvirus 1 en 2. Een viruskweek is noodzakelijk voor een definitieve diagnose. Een directe fluorescerende antilichaam evaluatie van een uitstrijkje van de laesie kan een onmiddellijke indicatie geven over het al dan niet aanwezig zijn van HSV in afwachting van de kweekresultaten. In afwachting van de kweken moet een voorlopige behandeling met acyclovir worden overwogen. Gastro-intestinale pathogenen zoals Shigella kunnen een acute of chronische vaginale afscheiding veroorzaken die bloederig, purulent en vies ruikend is, met bijbehorend vulvovaginaal erytheem. Soms gaat het gepaard met diarree bij de patiënt of familieleden. Kweek van de vaginale afscheiding is diagnostisch, en de gevoeligheid moet worden bepaald zodat de juiste systemische antibiotica kunnen worden toegediend.34, 35

Hoewel intestinale infestatie met Enterobius vermicularis (spoelwormen) meestal perianale jeuk veroorzaakt, is ook vulvovaginitis gerapporteerd. Vanwege de nabijheid kunnen de spoelwormen in de vagina kruipen (of worden overgebracht door krabben) en eitjes en aanhangende darmorganismen met zich meebrengen. Lichamelijk onderzoek kan vaginale afscheiding, aspecifieke ontsteking en excoratie door krabben aantonen. De diagnose wordt bevestigd door de aanwezigheid van spoelwormeitjes en/of volwassen wormen te observeren met een zoutoplossing of met een Scotch tape-test, die het best kan worden uitgevoerd als de patiënte ’s nachts slaapt, wanneer de wormen tevoorschijn komen om zich te voeden. Patiënten worden behandeld met mebendazol; empirische behandeling van het hele gezin wordt gegeven om herinfectie te voorkomen.

Candidale vulvovaginitis, hoewel zeer vaak voorkomend na de puberteit, is uiterst zeldzaam bij gezonde prepuberale kinderen en wordt vaak overgediagnosticeerd en overbehandeld.23 Predisponerende factoren zijn recent antibioticagebruik, slechte perineale beluchting, inflammatoire huidaandoeningen zoals seborrheïsche dermatitis, en chronische ziekten zoals diabetes mellitus en immunodeficiëntiesyndromen. Pruritus en dysurie zijn de meest voorkomende klachten, samen met de aanwezigheid van diffuus vulvar erytheem, dikke kazige vaginale afscheiding, excoratie door krabben, en de aanwezigheid van witte plaques op de vaginale mucosa. “Satellietlaesies” en erythemateuze protuberansen in de plooien zijn kenmerkend voor candidale uitslag, vooral bij mensen die luiers dragen. Een patiënt met een candida-infectie heeft een lage vaginale pH, en ontluikende gist en pseudohyphae kunnen worden gezien met een zoutoplossing en een KOH-preparaat. De behandeling bestaat uit lokale of orale antifungale middelen zoals fluconazol; het gebied moet zo droog mogelijk worden gehouden. Aanhoudende candidale infecties, vooral bij prepuberale kinderen, moeten aanleiding geven tot onderzoek naar de aanwezigheid van diabetes of HIV of andere immunodeficiëntiesyndromen.19, 20

Infectieuze vulvovaginitis, seksueel overdraagbaar

Organismen die in verband worden gebracht met seksuele overdracht en die worden aangetroffen bij prepuberale meisjes, vereisen een evaluatie op seksueel misbruik. Artsen moeten altijd een hoge mate van verdenking hebben en vragen over seksueel misbruik opnemen in de routineanamnese. Ze moeten ook hun lokale meldingsplicht kennen en een grondig lichamelijk onderzoek uitvoeren, evenals een uitgebreide psychosociale anamnese. Wanneer seksueel misbruik wordt ontdekt, moet worden doorverwezen naar een kindermishandelingsspecialist in de gemeenschap om de juiste en volledige zorg te garanderen, vooral omdat het verzamelen van bewijsmateriaal kan afwijken van de richtlijnen van het kantoor. Acuut letsel en infectie vereisen onmiddellijke aandacht en mogelijke doorverwijzing naar een spoedeisende hulpafdeling. Er moeten altijd kweken worden afgenomen voor gonorroe en chlamydia vóór behandeling. De keuze en dosering van antibiotica varieert met leeftijd, gewicht en zwangerschap en wordt beschreven in het “American Academy of Pediatrics Red Book. “36

Het ontbreken van oestrogeenhoudend epitheel in deze leeftijdsgroep kan seksueel overdraagbare organismen ervan weerhouden zich naar boven in het bekken te verspreiden. De symptomen omvatten dan ook meestal “lagere tractus” symptomen van pruritus, dysurie, vaginale afscheiding, en geur. De lichamelijke bevindingen bestaan uit vulvovaginitis, uitwendige laesies en vaginale afscheiding. Genitale infectie met Neisseria gonorrhoeae is in wezen pathognomonisch voor seksueel misbruik. Het gaat meestal gepaard met een purulente dikke gele afscheiding samen met vulvar erytheem, oedeem, en excoriatie en inguinale lymfadenopathie. De diagnose wordt bevestigd met een baarmoederhals- of vaginakweek of met nucleïnezuuramplificatietests (NAAT) van een baarmoederhals-, vaginaal of urinemonster. De patiënt wordt behandeld met ceftriaxon, cefixime, of azithromycine voor penicilline-allergische patiënten. Chlamydia trachomatis kan ook de atrofische vaginale plaveiselcellen van een prepuberaal kind infecteren, waardoor een soortgelijke vulvovaginitis ontstaat met pruritus en vaginale afscheiding. De aanwezigheid van C. trachomatis is ook een aanwijzing voor seksueel misbruik. Het kan ook perinataal worden verworven; bij zuigelingen die geboren zijn uit moeders met chlamydia is aangetoond dat zij tot 18 maanden asymptomatisch zwanger blijven.37 Net als bij gonorroe kan de diagnose worden bevestigd door een cervix- of vaginakweek of NAAT van een cervix-, vaginaal of urinemonster. De patiënt moet worden behandeld met azithromycine of doxycycline.

Trichomonas vaginalis wordt gediagnosticeerd door middel van een kweek of gemakkelijker door de organismen te observeren met een saline wet mount. Er is een visachtige geur aanwezig (positieve “whiff”) wanneer kaliumhydroxide wordt toegevoegd aan het monster van de vaginale afscheiding. Het wordt behandeld met metronidazol. Seksueel misbruik moet worden vermoed.

Bacteriële vaginose kan in verband worden gebracht met seksueel misbruik, maar is ook gerapporteerd bij “controle”-personen.38 De diagnose wordt gesteld door de aanwezigheid van een positieve “zweem”, wanneer KOH aan een monster wordt toegevoegd, een vaginale pH-waarde die hoger is dan normaal, en de aanwezigheid van “clue cells”, dit zijn vaginale epitheelcellen bedekt met bacteriën, die worden waargenomen met een nat preparaat met zoutoplossing. De behandeling bestaat uit metronidazol.

Herpes simplex virus (HSV) veroorzaakt vesiculaire laesies met een ulceratieve vulvovaginitis als gevolg en omvat gewoonlijk inguinale lymfadenopathie en systemische symptomen. Beide serotypes kunnen genitale laesies veroorzaken en beide moeten de clinicus waarschuwen voor de mogelijkheid van kindermishandeling. HSV kan worden behandeld met acyclovir.

Humaan papillomavirus (HPV) veroorzaakt condyloma acuminata, of pijnloze, zachte, vochtige, korrelige en brokkelige laesies die overheersen in het vaginale vestibule en het perianale gebied. De laesies kunnen secundair geïnfecteerd raken en pruritus, pijn en afscheiding veroorzaken. De therapie bestaat uit cryotherapie, seriële toepassing van TCA, podofylline of imiquimod crème. Oudere kinderen (11 jaar en ouder) kan immunisatie worden aangeboden tegen hoog-risicotypes van HPV die in verband worden gebracht met baarmoederhalsdysplasie en met genitale wratten.

Molluscum contagiosum zijn wasachtige, centraal umbilicated laesies 2-5 mm in diameter. De behandeling kan bestaan uit imiquimod-crème of curettage.

Vulvovaginitis door syfilis is meestal het gevolg van de manifestatie van secundaire syfilis, die een huiduitslag over het perineum en de binnenkant van de dijen en de ontwikkeling van condyloma lata op de vulva en de anus omvat. Serologisch onderzoek en onderzoek van cerebrospinaal vocht bevestigen de diagnose en bepalen de therapie.20, 39