Alai

Abstract

Piriformis syndroom is een ondergediagnosticeerde extraspinale associatie van ischias. Patiënten klagen meestal over diepgewortelde pijn in de bilspieren. In ernstige gevallen zijn de klinische kenmerken van het piriformissyndroom voornamelijk te wijten aan spasme van de piriformisspier en irritatie van de onderliggende nervus ischiadicus, maar dit mysterieuze klinische scenario is ook beschreven bij lumbale wervelkanaalstenose, beenlengte discrepantie, piriformis myofasciaal pijnsyndroom, na vaginale bevalling, en afwijkende piriformisspier of nervus ischiadicus. In dit artikel beschrijven wij het piriformis en fibromyalgie syndroom bij een 30-jarige jonge dame, een vaak gemiste diagnose. We richten ons ook op de behandeling van het piriformis syndroom.

1. Inleiding

De piriformis, een “peervormige” (Latijn piriformis betekent peervorm) skeletspier onder de bilspieren, ontspringt in de bekkenholte (anterieur aan sacrum, sacro-iliacaal gewrichtskapsel, superieure rand van de grote ischiadicuskloof, en sacrotuberusligament), loopt door de grote ischiadicuskloof, en insereert buiten de bekkenholte (bovenkant van de grote trochanter van het femur). Tijdens zijn doorgang verdeelt hij de grote ischiasknobbel in twee compartimenten: superieur en inferieur. De spier roteert het corresponderende femur extern in heupextensie en abduceert het femur in heupflexie. Het piriformissyndroom (PS) is een klinische entiteit die verband houdt met de piriformisspier, waarbij patiënten zich gewoonlijk presenteren met gelokaliseerde pijn in de bil en uitstralende pijn in dij en/of been. Typische bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn onder meer een gevoelige bil vanaf het heiligbeen tot aan de trochanter major, een gevoelige piriformis bij bekken-/rectaal onderzoek, of pijnprovocatie door middel van de FAIR-test (flexie, adductie en interne rotatie), het Pace-teken, de Freiberg-test, enzovoort. Fibromyalgie (FMS) is een idiopathisch, chronisch, niet-articulair pijnsyndroom dat wordt gekenmerkt door wijdverspreide pijn in het bewegingsapparaat, maar waarbij genetische, psychologische en omgevingsfactoren een rol zouden spelen. Patiënten klagen gewoonlijk over wijdverspreide lichaamspijn met bijbehorende vermoeidheid, angst, slaapstoornissen, ochtendstijfheid, hoofdpijn, tintelingen/gevoelloosheid, cognitieve stoornissen, enzovoort. Samen met deze klinische kenmerken moeten er gegeneraliseerde gevoelige punten zijn bij palpatie om te voldoen aan de American College of Rheumatology (ACR) 1990 criteria voor fibromyalgie . FMS en PS komen overwegend bij vrouwen voor. We konden geen literatuur vinden die beide aandoeningen bij dezelfde patiënt beschrijft. In dit artikel beschrijven we het voorkomen van zowel piriformis als fibromyalgie syndroom bij een patiënt, met de bedoeling om artsen meer bewust te maken van deze combinatie. Tevens wordt nadruk gelegd op het management van het piriformis syndroom.

2. Case Report

Een 30-jarige Aziatische vrouw, huisvrouw, presenteerde zich met klachten van pijn in meerdere lichaamsgebieden gedurende de laatste paar maanden, in linker- en rechterzijde van het lichaam en boven- en onderlichaam, nauwelijks verbeterend met traditionele NSAID’s (zoals naproxen, etoricoxib, diclofenac) en analgetica (paracetamol, tramadol). Zij klaagde ook over pijn in meerdere grote en kleine gewrichten met ochtendstijfheid die meer dan een half uur aanhield. Er was geassocieerde vermoeidheid. Zij had geen gewrichtszwelling of beperking van gewrichtsbewegingen. Er was geen voorgeschiedenis van aanzienlijke haaruitval, orale ulceratie, veranderde darm/blaas gewoonten, hoofdpijn, enzovoort. Haar menstruatie en verloskundige geschiedenis waren onveranderd. Algemeen en systemisch onderzoek was onopvallend behalve dat 14 van de 18 ACR fibromyalgie tenderpoints extreem pijnlijk waren. Laboratoriumtesten waren normaal, inclusief volledig bloedbeeld; Hb-12 g/dL, ESR -20 mm 1e uur, TC-4500/cmm; C-reactief proteïne negatief; anti-CCP en ANA negatief. Serum lipiden, schildklier, en virale profiel voor hepatitis B en C waren ook normaal. Na interpretatie van zowel de klinische als de laboratoriumgegevens werd zij geclassificeerd als fibromyalgie. De patiënte werd behandeld met amitriptyline (10 mg) (’s nachts) en fluoxetine (20 mg) (’s morgens). Aërobe lichaamsbeweging in de vorm van zwemmen werd ook aangemoedigd. Na 3 weken follow-up, meldde ze een aanzienlijke verbetering van vermoeidheid en lichaamspijn, behalve een diepgewortelde rechter bilpijn en ongemak. De pijn straalde ook uit in haar rechter dij en been met tintelingen in dezelfde distributie. De pijn verergerde bij zitten, op haar rechterzij liggen, voorover buigen en lopen. Soms was zitten zo storend dat zij niet langer dan 30 minuten op een stoel kon zitten. Zij kon zich geen recent/eerder trauma over de bilstreek, een significante valgeschiedenis of verkeersongevallen herinneren die een impact hadden op haar onderrug. Ze had geen voorgeschiedenis van vaginale bevalling in haar recente verleden.

Bij lichamelijk onderzoek werd gevoeligheid opgewekt in de rechter bilstreek, voornamelijk ter hoogte van de grote heupknobbel. De pijn werd uitgelokt door FAIR test, Pace teken, en digitaal rectaal onderzoek. Onderzoek van het zenuwstelsel van de onderste ledematen bracht geen afwijkingen aan het licht. MRI van de lumbosacrale wervelkolom toonde alleen uitpuilende schijven op L4-5-S1 niveau. Er was geen discusdegeneratie of compressie van zenuwwortels. Ultrasonografie (USG) (Siemens Acuson X300 premium edition, transducer: CH 5-2, Duitsland) van de bilstreek onthulde asymmetrie van de piriformis spier dikte (rechts 12,2 en links 9,4 mm) (figuur 1). Op dat moment werd haar pijn gekwantificeerd als 9/10 op een visuele analoge schaal (VAS, 0-10 cm) voor pijn. Samen met orale medicatie werd haar geleerd hoe de piriformis spier rekoefeningen te doen. Na 3 weken follow-up had de patiënte nog steeds dezelfde klachten maar met minder intensiteit en haar pijn was 4/10 op de VAS. Uiteindelijk besloten we om intralesionaal (IL) methylprednisolon 40 mg in de rechter piriformis spier te zetten (figuur 2) en de begeleiding werd dienovereenkomstig gedaan. Na die behandeling bleek haar bilpijn te zijn verbeterd en werd deze alleen nog gevoeld na langer dan twee uur zitten.

Figuur 1

Hoogfrequent diagnostisch echogram van beide gluteale regio’s illustreert de dikte van de piriformis-spier (rechts 12,2 en links 9,4 mm).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

2.1. Techniek van injectie van de Piriformis-spier (figuren 2(a)-2(d))

Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming wordt de patiënt met PS in buikligging gebracht. De bilstreek aan de rechterzijde wordt gesteriliseerd met povidon-joodoplossing USP (10%) en steriel afgedekt. Met behulp van oppervlakte-anatomie wordt het onderste derde deel van het rechter sacroiliacale gewricht geïdentificeerd: ter hoogte van het kuiltje bevindt zich het midden van het sacroiliacale gewricht en net onder het kuiltje, dicht bij de grote ischiasknobbel, bevindt zich het onderste deel van het sacroiliacale gewricht. De huid over de bilstreek, 1,5 cm lateraal en 1,2 cm inferieur aan het onderste sacroiliacale gewricht, wordt gemarkeerd als de plaats waar de naald wordt ingebracht. Na infiltratie van de huid met 1 ml lidocaïne 1% wordt een geïsoleerde naald van 22 gauge en 10 cm loodrecht op de rechter piriformisspier ingebracht tot hij het ilium raakt en vervolgens 1-2 mm teruggetrokken om hem in de piriformisspier te verplaatsen. Op dit punt wordt de patiënte gevraagd of zij pijn in de bil ervaart en of deze samenvalt met haar gebruikelijke pijn. Een wegwerpspuit van 10 ml wordt bereid met methylprednisolon (40 mg/ml), 1% lidocaïne (4 ml), en 0,25% bupivacaïne (3 ml) en op de gewenste plaats ingespoten (figuren 2(a)-2(d)). Na de ingreep wordt de patiënt naar de verkoeverkamer gebracht voor een uur of tot de gevoelloosheid van het been is verdwenen, of langer indien nodig.

3. Discussie

Het piriformissyndroom is een ongrijpbare medische aandoening, een van de meest voorkomende extraspinale oorzaken van ischias. De gerapporteerde incidentiecijfers voor PS bij patiënten met lage rugpijn variëren sterk van 5% tot 36%. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De symptomen en klinische verschijnselen houden direct of indirect verband met spierspasmen en de daaruit voortvloeiende compressie van de nervus ischiadicus. Pijn afkomstig van de bursa trochanterica, het sacro-iliacale gewricht of het facetgewricht kan ook verward worden met dit klinische scenario. Patiënten presenteren zich meestal met lage rugpijn, meestal boven de bil, die verergert als ze langer dan 20-30 minuten zitten. Sommige patiënten kunnen zich presenteren met plotselinge hevige lage rugpijn die moeite met lichaamsbewegingen veroorzaakt, anderen geven een geschiedenis van diepgewortelde pijn in de bilspieren gedurende langere perioden die interfereert met dagelijkse activiteiten. Er kan een geassocieerd tintelend gevoel in de onderste ledematen zijn of subjectieve zwaarte van dezelfde extremiteit. Patiënten klagen ook over moeilijkheden bij het lopen, opstaan uit zittende positie, zitten met gekruiste benen, of bij het lopen. Hoewel er niet één specifieke test voor PS bestaat, worden de volgende tests over het algemeen gebruikt om de diagnose PS te stellen: de Freiberg-test, de FAIR-test, het Pace-teken, de Beatty-test, en het optillen van het been (SLR). Gevoeligheid bij palpatie over de piriformis spier is gebruikelijk. Patiënten kunnen ook gevoeligheid ervaren in de sacro-iliacale gewrichten en de grote heupknobbel. Sommige patiënten hebben een palpabele worstvormige massa in de bil veroorzaakt door een verkrampte piriformis spier. De bevindingen bij het optillen van het been zijn variabel in PS.

De volgende medische condities worden vaak geassocieerd met klachten van het piriformis syndroom: (1) voorafgaande val, (2) direct gluteaal trauma, (3) overbelasting van de piriformis spier, (4) LLD (beenlengte discrepantie), (5) lumbale spinale stenose, (6) myofasciaal pijnsyndroom (MPS), (7) piriformis spierontsteking, en (8) lokale invasie van de piriformis spier door cervicale kanker . Na een val of een directe slag op de bilspieren kan er een lokaal hematoom ontstaan, gevolgd door littekenvorming tussen de nervus ischiadicus en de kleine heupstrekkers. Soms kan spasme van de piriformis-spier de onderliggende nervus ischiadicus irriteren. LLD’s kunnen worden onderverdeeld in twee etiologische groepen: structurele LLD’s, die worden geassocieerd met een verkorting van benige structuren, en functionele LLD’s, die het gevolg zijn van een veranderde mechanica van de onderste ledematen of de wervelkolom. De meest controversiële musculoskeletale aandoening geassocieerd met beenlengte discrepantie is lage rugpijn. Het looppatroon kan veranderd zijn of onveranderd blijven bij beenlengte ongelijkheid. Langdurige belasting van de piriformis spier met de daaruit voortvloeiende impact op zowel de stand als de zwaaifase kan een veranderd looppatroon veroorzaken bij LLD . Overbelasting van de piriformis spier kan optreden na onwennig lange afstand lopen, rennen, herhaaldelijk hurken, knielen, fietsen, enzovoort . Piriformis pyomyositis is een infectieuze aandoening waarbij de piriformis spier betrokken is, een klinisch scenario dat zich kan melden na vaginale bevalling en gewoonlijk gepaard gaat met koorts en verhoogde inflammatoire biochemische markers . Associatie van piriformis syndroom en lumbale stenose kan worden verklaard door dubbele plet hypothese .

Soms is PS te wijten aan myofasciaal pijnsyndroom waarbij de piriformis spier betrokken is met een strakke band en triggerpoints (TrPs). Primaire MPS heeft vaak betrekking op het typische overbelastingssyndroom dat genoemd wordt naar de betrokken structuren of de veel voorkomende aandoeningen die het veroorzaken. PS is een voorbeeld van primaire MPS ten gevolge van bestaande TrPs in de gecontracteerde piriformis spier. Hoewel het myofasciaal pijnsyndroom een gelokaliseerde pijnlijke spieraandoening is, kan het zich soms presenteren als wijdverspreide lichaamspijn ten gevolge van verspreiding van TrPs: (i) door de axiale kinetische keten; (ii) door de activatie van TrPs in de overbelaste of mechanisch belaste spier ter compensatie van de disfunctie van andere spieren in de functionele spiereenheden. Soms kan het klinisch beeld van wijdverspreide MPS verward worden met FMS. MPS en FMS kunnen ook naast elkaar voorkomen bij dezelfde patiënt en kunnen een gemeenschappelijke pathofysiologie hebben. Centrale sensitisatie is belangrijk in het ontstaan van zowel FMS als MPS. Het zou zowel de fysieke bevindingen als de biomechanische veranderingen kunnen verklaren die bij fibromyalgie zijn gedocumenteerd. Volgens Gerwin kan bij 75% van de FMS patiënten MPS optreden op één of meerdere tijdstippen in de loop van hun ziekte. Bij MPS zou een toename in de afgifte van TrPs Ach kunnen resulteren in een aanhoudende depolarisatie van het postjunctionele membraan van de spiervezel en aanhoudende sarcomeerverkorting en contractuur veroorzaken met een verhoogd lokaal energieverbruik en vermindering van de lokale circulatie, waardoor lokale ischemie en hypoxie ontstaat. De plaatselijke ischemie van de spier stimuleert het vrijkomen van prostaglandinen, substance P, bradykinine, capsaïcine, serotonine en histamine die afferente zenuwvezels in de spier sensibiliseren. Onder pathologische omstandigheden worden convergente verbindingen van diepe afferente nociceptoren naar dorsale hoorn neuronen vergemakkelijkt en versterkt in het ruggenmerg met pijnreferentie buiten het initiële nociceptieve gebied als gevolg van verspreiding van centrale sensitisatie naar aangrenzende ruggenmergssegmenten. Op het niveau van het centrale zenuwstelsel veroorzaken spinale neuroplastische veranderingen in de tweede-orde neuronenpool een langdurige toename van de prikkelbaarheid van nociceptorpaden. Neurotransmitters die betrokken zijn bij het proces van centrale sensibilisatie zijn onder meer substance P, N-methyl-D-aspartaat, glutamaat en stikstofmonoxide. Bovendien kan er sprake zijn van stoornissen in supraspinale inhibitoire descenderende pijnregulatieroutes. Net als bij MPS is er geen significante perifere pathologie bij FMS. Centrale sensitisatie is de belangrijkste CNS afwijking bij FMS met veranderde neurotransmitters in serum (afname serotonine) en CSF (toename substance P) .

Omdat onze patiënt geen van de genoemde risicofactoren voor PS had, kan gezocht worden naar een andere mogelijkheid. Hoewel beide aandoeningen aanwezig kunnen zijn in een enkel individu, lijkt niet herkende en slecht beheerde MPS van de piriformis spier de oorzakelijke agent van FMS in ons geval te zijn. Langdurige nociceptieve prikkels in de piriformis spier zouden sensitisatie in het centrale zenuwstelsel kunnen veroorzaken, wat een manifestatie is van neuroplasticiteit of de remodellering van centrale processen die gegeneraliseerde lichaamspijn veroorzaakten bij onze patiënt. Naast wijdverspreide lichaamspijn en gegeneraliseerde gevoelige gebieden, had de patiënte ook fibromyalgie symptomen; ochtendstijfheid en vermoeidheid. Pijn werd uitgelokt ten gunste van het piriformis syndroom met behulp van de FAIR test, Pace teken, en gelokaliseerde gevoeligheid over de rechter gluteale regio. Bij digitaal rectaal onderzoek werd ook piriformis tederheid opgewekt bij het glijden van de vinger over de rechter laterale bekkenwand. De rechter piriformis-spier bleek dikker te zijn dan de linker met behulp van hoogfrequente echografie van de bilstreek, wat wees op een soort spierspasme.

NSAID’s, analgetica en spierverslappers worden gebruikt voor de behandeling van PS. Niet-farmacologische benaderingen kunnen ook effectief zijn bij de behandeling van deze pijnlijke aandoening, zoals therapeutische diepe verwarming, het stretchen van de piriformis-spier en therapeutische manipulatie. Volgens Fishman et al. had 79% van de patiënten met PS symptoomvermindering met conservatieve benaderingen. Wanneer al deze benaderingen hebben gefaald, kan intralesionale (IL) injectie lidocaïne en corticosteroïd of botulinum toxine (A/B) onder hoge resolutie USG of fluoroscoop een alternatief zijn om deze aandoening te behandelen. Waar hoge resolutie ultrasonogram/fluoroscoop niet beschikbaar zijn, kan motorstimulatie geleide injectie van de piriformis spier met behulp van oppervlakte anatomie een andere optie zijn. In een kadaverstudie door Gonzalez et al. werd beschreven dat naaldpositionering op een afstand van ongeveer 1,5 cm lateraal en 1,2 cm caudaal van de ondergrens van het sacroiliacale gewricht met succes kan worden gebruikt voor injectie van de piriformis-spier. Om de pijn sneller te verlichten werd onze patiënt, samen met orale medicatie, succesvol behandeld met intralesionale steroïden met behulp van oppervlakte anatomie gevolgd door geleidelijke graded stretching oefeningen voor de piriformis spier.

In conclusie, PS kan geassocieerd worden met fibromyalgie en dit case report zou artsen bewust moeten maken van neurologische aspecten van fibromyalgie waarbij de piriformis spier betrokken is. Het naast elkaar bestaan van FMS en MPS is niet ongewoon, maar voor zover wij weten is dit het eerste klinische verslag waarin MPS als piriformissyndroom wordt beschreven bij een patiënt met fibromyalgie. Wij geloven sterk dat een case studie niet voldoende is om een etiologisch verband tussen PS en FMS vast te stellen. Dus, bevelen wij verdere prospectieve multicenter studies aan om prevalentie, associatie van piriformis syndroom bij fibromyalgie te meten.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Acknowledgments

De auteurs zijn dankbaar aan Akbar Ali, belast met informatica en informatietechnologie divisie van Feni Diabetes Hospital, Feni, Bangladesh, voor zijn harde werk met vol enthousiasme tijdens de voorbereiding van dit rapport. Zij danken ook alle recensenten die betrokken waren bij het beoordelingsproces van deze paper.