VISION DISORDERS
Vision disorders are a major public health problem because they cause disability, suffering, and loss of productivity (15). Problemen met het gezichtsvermogen komen voor bij mensen van alle leeftijden, hebben gevolgen voor de meeste disciplines binnen de volksgezondheid, en hebben brede implicaties voor de gezondheid. De prevalentie, het type en de gevolgen van de stoornissen variëren tussen de verschillende leeftijdsgroepen. Visusstoornissen zijn het gevolg van ontwikkelingsproblemen, ongecoördineerde groei van de elementen van het oog, ziekteprocessen zoals ontsteking en degeneratie, en andere veranderingen in de anatomie en fysiologie van het oog. Deze stoornissen beïnvloeden mensen doordat ze hun gezichtsscherpte, gezichtsvelden, kleurenzicht of stereopsis verminderen. Gelukkig kunnen de meeste oogafwijkingen worden behandeld, maar niet genezen. Ten minste 90% van alle problemen die mensen met hun ogen hebben, zijn het gevolg van refractieafwijkingen, strabismus en amblyopie. Minder dan 10% van de problemen met het gezichtsvermogen zijn het gevolg van ziekten, zoals seniele cataract, seniele maculadegeneratie, diabetische retinopathie of glaucoom. In de bevolking boven de 45 jaar heeft vrijwel iedereen wel een of andere gezichtsstoornis. (16)
Blindheid wordt wettelijk gedefinieerd als gezichtsscherpte (VA) minder dan 20/200 of slechter in het beste oog met de beste oogheelkundige correctie of gezichtsvelden van minder dan 20 graden in diameter. Blindheid kan absoluut zijn zonder lichtwaarneming.
Wereldwijde gegevens over blindheid suggereren dat cataract, refractiefouten en trachoom de belangrijkste oorzaken van blindheid in ontwikkelingslanden zijn, terwijl leeftijdsgebonden maculadegeneratie de belangrijkste oorzaak is in de VS en in gevestigde markteconomieën (17, 18). Het verband tussen een lagere sociaal-economische status en een hoger percentage van blindheid is ondubbelzinnig. Dit blijkt duidelijk uit de hogere prevalentie van blindheid in de armere landen van de wereld in vergelijking met de ontwikkelde landen. Bovendien suggereren de gegevens ook dat, afhankelijk van de regio, d.w.z. het land, mensen met een lagere sociaal-economische status meer kans hebben om aan blindheid te lijden over de hele wereld (18).
Er zijn talrijke studies die de emotionele impact van het gezichtsverlies hebben onderzocht. Uit een studie van Apollonio e.a. (19) kwam naar voren dat in een steekproef van 1000 ouderen met een ernstige visuele handicap, de meest depressieve personen met de minste socialisatie en het hoogste sterftecijfer degenen waren bij wie de visuele handicap verwaarloosd of onvoldoende gecorrigeerd was.
Een typische reactie van de patiënt is een depressie van uiteenlopende duur en ernst, afhankelijk van de onderliggende persoonlijke kenmerken en de sociaal-economische status van de patiënt. Een radicale verandering in levensstijl is bij alle patiënten aangegeven, inclusief verlies van werk, zelfredzaamheid en gevoel van eigenwaarde. In sommige gevallen wordt deze reactie gecompliceerd tot het punt waarop de zelfmoord wordt bespoedigd.
Er zijn drie soorten reacties op het verlies van het gezichtsvermogen: aanvaarding, ontkenning en depressie/angst. Aanvaarding van blindheid wordt bereikt door een fysiologische depressieve reactie, die moet worden aangemoedigd, omdat zij een catharsisch effect heeft (20).
Er bleek een sterke discrepantie te bestaan tussen de patiënten met verschillende klinische prognoses. Het psychopathologische beeld was slechter voor degenen met gedeeltelijk gezichtsverlies die een meer uitgesproken aanwezigheid van depressieve stemming, woede en vijandigheid vertoonden (21). Correctie van geleidelijk afnemend gezichtsvermogen leek grotere problemen op te leveren dan aanpassing aan totaal, definitief verlies.
In een steekproef van patiënten met verworven blindheid, meldde Fitzgerland (22) de aanwezigheid van depressieve stemming in 90% van de gevallen, gepaard gaande met slapeloosheid, verlies van eetlust, sociale terugtrekking, verlies van gevoel van eigenwaarde, huilen en suïcidale ideatie. De situatie verslechtert als de psychopathologische symptomen chronisch worden. In een 4 jaar durend follow-up onderzoek, meldde hij het aanhouden van een depressief-angstig syndroom in meer dan 50% van de gevallen, wat erop wijst dat de initiële crisis niet was opgelost (23). Psychotische symptomen bleven aanhouden zonder enige verbetering na de 4 jaar, bij patiënten die ze vertoonden bij het begin van blindheid.
Persoonlijke kenmerken van personen blijken risicofactoren te zijn voor het ontstaan van het depressief-angstig syndroom. Zachte, timide, gehoorzame, conformerende personen, die gezag respecteren, bleken het kwetsbaarst te zijn. Anderzijds vormen afhankelijke persoonlijkheden een belemmering voor de ontwikkeling van een alternatieve levensstijl (24).
Jong zijn, een goede financiële status hebben en in een gematigd tot hoog sociaal-cultureel niveau verkeren (25) blijken allemaal beschermende factoren te zijn tegen het ontstaan van psychopathologie, omdat deze personen goede sociale relaties onderhielden en isolatie vermeden, wat een risicofactor is voor depressie. Bovendien bleken de personen met een voorgeschiedenis van chronische organische pathologieën slechtere verwerkingsvaardigheden te hebben met betrekking tot hun blindheid, die werd ervaren als een bijkomende discriminerende factor en een aanval op hun persoon (25).
Een andere studie toonde aan dat er geen verschillen naar voren kwamen in het proces van aanvaarding van blindheid tussen patiënten die geleidelijk blind werden (gedurende een periode van enkele maanden) en degenen die een progressieve achteruitgang van hun gezichtsvermogen hadden gedurende verscheidene jaren. Dit betekent dat de reactie op het verlies dezelfde was ongeacht de duur van het proces en dat de handicap belangrijker is dan de tijdsfactor (25). Een ander belangrijk referentiepunt voor patiënten met een verminderd gezichtsvermogen is de familie. Bij familieleden worden vier mogelijke reacties beschreven: ontkenning, weigering, aanvaarding en overbescherming. De laatste reactie is de meest frequente, maar ook de meest contraproductieve, omdat zij de objectieve fysieke en financiële afhankelijkheid van de patiënt van anderen versterkt. Afhankelijkheid en verlies van autonomie leiden naar verluidt tot zelfdevaluatie (26). De Leo et al. (27) suggereerden dat het te verwachten verlies van gezichtsvermogen ernstige psychopathologische stress kan veroorzaken die tot zelfmoord kan leiden. Een ander interessant punt uit deze studie was dat herstel van het gezichtsvermogen ook direct in verband werd gebracht met het ontstaan van een psychopathologisch syndroom, zelfs tot het punt waarop de suïcide werd bespoedigd. Wanneer het gezichtsvermogen wordt hersteld, moeten de patiënten een nieuwe omgeving leren begrijpen, waarin de dingen synchroon worden waargenomen in plaats van sequentieel, wat vaak een schok teweegbrengt bij de patiënten. Volgens de conclusies van dezelfde studie zijn deze reacties een spiegelbeeld van hetzelfde trauma: een verandering in de levensstijl van het individu. Bijgevolg leidde het begin bij sommige patiënten van een ernstiger psychopathologisch syndroom er vaak toe dat zelfmoord werd beschouwd als een oplossing voor het leed.
Vele jaren geleden is uit onderzoek gebleken dat leeftijdsgebonden maculadegeneratie (AMD) geassocieerd wordt met aanzienlijke psychologische leed en verminderd functioneren, vergelijkbaar met dat van andere ernstige chronische ziekten. Bovendien rapporteerden patiënten met heterogene oogziekten, wanneer ze werden doorverwezen naar een low-vision kliniek, hoge niveaus van depressie en depressieve low-vision ouderen bleken een handicap te hebben die onafhankelijk was van visus-gerelateerde beperkingen. Onbehandelde depressie is in verband gebracht met slechter functioneren (invaliditeit), immuno-endocriene ontregeling, grotere kans op institutionalisering en verhoogde mortaliteit (28).
Een interessante gerandomiseerde klinische studie gebruikte maatstaven voor depressie, maatstaven voor invaliditeit, maatstaven voor gezichtsvermogen en maatstaven voor demografische en gezondheidskenmerken en comorbiditeit, om de prevalentie van depressieve stoornissen te onderzoeken bij in de gemeenschap wonende volwassenen met AMD in een gevorderd stadium en om mogelijke verbanden te vinden in deze populatie tussen depressie, VA, het aantal comorbide medische aandoeningen en invaliditeit. In deze studiepopulatie bleek 32,5% een depressieve stoornis te hebben. Ook werden hoge niveaus van invaliditeit gevonden. De correlatie tussen depressie en invaliditeit was zeer sterk. Een mogelijke bijdrage aan de sterke relatie tussen depressie en invaliditeit is dat zij beide verwante constructen zijn. In deze populatie werd een zwakker verband gevonden tussen VA en invaliditeit dan tussen depressie en invaliditeit. Er was weinig verband tussen VA en de ernst van de depressieve symptomen. Dit suggereert dat depressie eerder in het beloop van ARMD kan optreden (29). Het onderzoek naar de mogelijkheden die comorbiditeit of VA toevoegden aan de voorspelling van invaliditeit, toonde aan dat het aantal comorbide aandoeningen weinig toevoegde aan de voorspelling van visus-specifieke invaliditeit. Tenslotte werd in een gerandomiseerde studie de effectiviteit onderzocht van een zelfmanagementprogramma voor AMD om de kwaliteit van leven te verbeteren, zoals blijkt uit metingen van stemming en functioneren. De zelfmanagementgroep vertoonde een significante verbetering van de stemming en het functioneren in vergelijking met de controlegroep. Verminderde emotionele nood was geassocieerd met verhoogde zelfeffectiviteit, terwijl verbeteringen in functie geassocieerd waren met stijgingen in zelfeffectiviteit en waargenomen sociale steun (30).