Resultaten
Tussen januari 1995 en januari 1998 werden 380 patiënten geopereerd voor lumbale discushernia’s. 30 van deze gevallen (7%) hadden een cauda equina syndroom met sfincter betrokkenheid van blaas en darm. 27 waren mannen en 3 waren vrouwen. De leeftijd varieerde van 25 jaar tot 60 jaar en 18 patiënten waren in het 4e decennium.
Sommige van onze patiënten reisden lange afstanden. Te beginnen met Punjab in het noorden, Bihar in het oosten en Tamil Nadu en Kerala in het zuiden, Rajasthan in het westen. Echter, 19 van onze patiënten kwamen uit Maharashtra (Fig-1). 20 patiënten hadden al eerder lage rugpijn of ischias syndroom gehad en presenteerden zich met verergering van de pijn samen met sluitspier disfunctie. 10 patiënten hadden voor het eerst een acute presentatie met betrokkenheid van de sluitspier. Geen van deze patiënten was eerder geopereerd aan de lumbale wervelkolom. Op het moment van presentatie hadden 25 patiënten bilaterale ischias, de ene kant erger dan de andere. Slechts 5 patiënten hadden unilaterale ischias. (De ischiaspijn nam echter bij 14 patiënten in intensiteit af in de loop van de ziekte). Er was een spectrum van symptomen die verband hielden met de betrokkenheid van de sluitspier.
Toont de verdeling van de patiënten over de verschillende staten
20 hadden urineretentie en werden in het verwijzende ziekenhuis gekatheteriseerd, 6 hadden urgency, 4 hadden aarzeling en 3 hadden ook stressincontinentie. De darmen waren incontinent bij 8, geconstipeerd bij 18, normaal bij 4 patiënten. Alle mannelijke patiënten hadden een falende penis erectie, hoewel een exacte seksuele voorgeschiedenis niet mogelijk was in deze pijnlijke toestand. De duur van de sfincter betrokkenheid varieerde van 2 tot 3 maanden.
Alle patiënten hadden klinische kenmerken van lumbale discus prolaps, d.w.z. paraspinale spasmen en verminderde rechte beenheffing. De motorische zwakte in de onderste ledematen was bilateraal, waarbij de ene zijde meer was dan de andere. Zwakte van de kniestrekkers was in 8, extensor hallucis longus en enkeldorsiflexoren in 15 en plantair flexor in 10. Eén patiënt had totale paraplegie.
Alle patiënten hadden enige perineale sensorische stoornis die gedeeltelijk was in 8 en volledig in 22. De sensorische beschadiging in de onderste ledematen was variabel, in 8 gevallen in het dermatoom L4 en lager, in 15 gevallen in L5 en lager en in 6 gevallen in S1. In één geval was het onder L1 bilateraal. Bilaterale enkelgewrichten waren afwezig in 22, kniegewrichten in 3 en unilaterale enkelgewrichten in 3 en kniegewrichten in 2 patiënten. Klinisch significante reflex met betrekking tot sfincter disfunctie was de oppervlakkige anale reflex, die verloren ging bij 20 patiënten en verminderd was bij 6. Bulbocavernosus reflex kon niet betrouwbaar worden uitgelokt bij 12 patiënten en was afwezig bij 8 patiënten.
22 patiënten meldden zich bij de arts binnen 24 uur na het begin van de symptomen van sfincter disfunctie, 4 binnen 48 uur, 2 binnen 2 dagen, en 2 na een maand. Gemiddeld hadden zij twee of meer consulten voordat zij ons centrum bereikten. Het tijdsverloop tussen de sphincter disfunctie en de melding aan ons centrum was variabel. 2 patiënten meldden zich binnen 48 uur, 2 voor 7 dagen, 17 tussen 8 en 14 dagen, 6 tussen 15 en 30 dagen, en 3 na 1 maand en één na 3 maanden van sfincter betrokkenheid.
Plain radiografie van de lumbale wervelkolom toonde een verkleining van de discusruimte bij 8 patiënten (27%), wat dus een grote discusherniatie impliceert. 27 van onze patiënten ondergingen myelografie, die een gedeeltelijke extradurale blokkade in 6 gevallen (Fig-2), intradurale blokkade in 1 geval (Fig-3) liet zien. En totale blokkade in 20 gevallen (Fig-4). Lumbale kanaalstenose werd gezien in 5 gevallen. Computertomografische myelografie (CT Myelo) werd gelijktijdig gedaan bij 12 patiënten (Fig-5) en toonde niet-visualisatie van contrast op het niveau van de herniatie. De informatie die door de lumbale myelografie werd verstrekt, werd niet echt aangevuld. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) werd gedaan in 3 gevallen en gaf meer precieze informatie over discus prolaps (Fig-6). Het meest voorkomende niveau van herniatie was L4/5 in 15 gevallen, gevolgd door L3/L4 in 8, L5/S1 in 6 en L1/2 in 1 geval (Tabel-1).
Lumbaal myelogram toont gedeeltelijke blokkade van de contrastkolom op L4/5 niveau
Lumbaal myelogram toont intradurale blokkade op L 3-4 niveau
Myelogram toont volledige blokkade van contrastkolom op L 4-5 niveau
CT myelogram toont uitwissen van contrastkolom op L 4-5 als gevolg van grote discushernia
MRI toont een grote discushernia op L4-5
TABLE 1
Incidentie van discusherniatie op verschillende niveaus met betrokkenheid van de sluitspier
| Level van discusherniatie | Nr. van gevallen |
|---|---|
| L 1 – 2 | 1 |
| L 2 – 3 | 0 |
| L 3 – 4 | 8 |
| L4-5 | 15 |
| L5-S1 | 6 |
Emergency chirurgie werd uitgevoerd in 24 gevallen en semi-emergency of vroege electieve chirurgie in 6 gevallen, Dit betekende operatie op de volgende operatiedag en dit waren patiënten met minimale sluitspier disfunctie of zeer late gevallen. Alle patiënten ondergingen laminectomie en discectomie. In 23 gevallen werd een groot geëxtrudeerd fragment gevonden en in 7 gevallen een kleine herniatie. De discus herniatie werd posterolateraal gevonden in 17 gevallen, centromediaal in 13 gevallen. Het geëxtrudeerde fragment werd verwijderd en de discusruimte werd in alle gevallen vrijgemaakt van losse intradiscale fragmenten. De schijf werd extraduraal-lateraal verwijderd in 27 gevallen en transduraal in 3 gevallen. De postoperatieve periode werd gecompliceerd door wondsepsis bij 1 patiënt en urineweginfectie bij 3. Na een initiële periode van blaaskatheterisatie, werden de patiënten overgezet op intermitterende zelfkatheterisatie. Pijnverlichting na de operatie werd in alle gevallen gevonden, maar vroeg neurologisch herstel van de sfincterfunctie werd slechts bij 6 patiënten gezien.
Alle patiënten werden na 3 maanden gevolgd, 24 patiënten na 6 maanden en 18 na 1 jaar. Echografisch onderzoek toonde geen tegendrukeffecten op de bovenste tractus aan, maar bij patiënten met een verminderde sfincterfunctie werd een variabele hoeveelheid postvoidale resturine gevonden. De nier biochemie bleef normaal in alle gevallen. Urodynamisch onderzoek kon in 5 gevallen na 6 maanden worden uitgevoerd. 2 toonden areflexische detrusor, 3 hyporeflexische detrusor, allen hadden verlies van blaasvulgevoel, lage urethrale druk werd gevonden in 3 en hoge in 2 patiënten met hoge urethrale druk hadden meer dan 50 ml resturine en die met lage, minder dan 50 ml.
6 patiënten herstelden volledig na 3 maanden. 4 waren van gedeeltelijke sfincter betrokkenheid en 2 met volledige. 7 vertoonden gedeeltelijk herstel en 17 vertoonden geen significant herstel. Na 6 maanden waren nog 6 patiënten volledig hersteld en 4 in de groep met gedeeltelijk herstel, 14 patiënten bleven onveranderd. Na een jaar waren nog 3 patiënten gedeeltelijk hersteld, maar 11 patiënten bleven in de groep met slecht herstel. Dus aan het einde van een jaar waren slechts 12 patiënten volledig hersteld, 7 gedeeltelijk en 11 waren niet hersteld, de motorische en sensorische tekorten in de onderste ledematen waren ook niet verbeterd bij 6 van hen. 4 van deze patiënten ondergingen een nieuwe myelografie die een blokkade aantoonde. Chirurgisch onderzoek toonde echter geen disc herniatie aan, durotomie bracht arachnoiditis aan het licht die werd bewezen bij histopathologisch onderzoek.