INLEIDING
Inguinale, abdominale en bekkenbodem fasciale defecten veroorzaken pijn bij veel patiënten, zowel mannen als vrouwen. Pijnpatronen zijn zeer specifiek voor de locatie en het type hernia. Vrouwen worden echter met vertraging gediagnosticeerd en behandeld omdat zij zich bij hun gynaecoloog kunnen melden met chronische bekkenpijn als gevolg van een aandoening die vroeger tot de algemene chirurgie werd gerekend. Artsen die chronische bekkenpijnpatiënten behandelen, moeten goed op de hoogte zijn van de diagnose en chirurgische behandeling van deze vrouwen.
Een hernia is een abnormale opening of defect waardoor organen of weefsel kunnen uitsteken. Het eigenlijke mechanisme waardoor deze defecten pijn veroorzaken is betwistbaar. Ondanks incarceratie en ischemie produceren de meeste pijnlijke hernia’s pijn door mechanische vervorming die wordt omgezet in een elektrochemische impuls die door perifere zenuwen wordt doorgegeven aan het centrale zenuwstelsel waar de pijn wordt waargenomen.1 De symptomen die door hernia’s worden veroorzaakt zijn meestal pijnlijk, scherp, schietend en uitstralend. De plaats van de pijn is specifiek voor de plaats van het herniadefect en de neuralgie ervan. Niet alle hernia’s zijn symptomatisch. In één studie veroorzaakten 4 van 54 (7%) lieshernia’s bij vrouwen die laparoscopisch werden gediagnosticeerd geen symptomen.2
Hernias worden ingedeeld naar anatomische locatie: ventraal, inguinaal, en bekkenbodem. Ventrale hernia’s kunnen zowel spontaan als incisioneel zijn. Midlineale, epigastrische en umbilicale hernia’s zijn meestal gemakkelijk op te sporen. Een spigeliaanse hernia is aangeboren en ontstaat aan de laterale rand van de rectus abdominis spier en net onder de semilunaire lijn van de fascia rectus posterior. Pijn en gevoeligheid in het gebied kunnen gepaard gaan met een palpabele massa. Patiënten met symptomatische ventrale hernia’s klagen over scherpe intermitterende pijn die verergert bij activiteit en vermindert door te gaan liggen. De gevoeligheid bij onderzoek wordt verergerd als de patiënte haar hoofd opheft. Een incisiehernia is meestal te wijten aan middellijninsnijdingen, maar kan ook het gevolg zijn van een Pfannenstiel. De diagnose van deze transversale incisionele hernia’s kan moeilijker zijn. Ilioinguinale neuralgie door beknelling zal een gelijkaardige voorgeschiedenis en fysische bevindingen opleveren.3
Inguinale hernia’s zijn veel moeilijker te diagnosticeren bij vrouwen dan bij mannen. Het is typisch voor vrouwen om niet-palpabele of occulte liesbreuken te hebben. Deze kunnen alleen adequaat laparoscopisch worden beoordeeld.4,5 De diagnose wordt vermoed door pijnverdeling en gevoeligheid boven de binnenring. Symptomen zijn pijn in de onderbuik of lies bij tillen, hoesten en niezen met uitstraling naar de grote schaamlippen en voorste dijbeen. De neurologische nociceptoren omvatten de genitale tak van de nervus genitofemoralis, de nervus ilioinguinalis, de nervus femoralis, of al deze. Patiënten kunnen een indirecte, directe, femorale of een combinatie van deze drie hebben.
Indirecte liesbreuk is de meest voorkomende hernia bij vrouwen. Hij is aangeboren en het gevolg van het niet sluiten van de processus vaginalis. Het weefsel steekt uit door de binnenring en loopt over een variabele afstand met het ronde ligament in het lieskanaal. Een directe liesbreuk wordt verworven en is de tweede meest voorkomende liesbreuk bij vrouwen. Femorale hernia’s komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Ze ontstaan door een uitstulping van preperitoneaal vet of viscus door een zwakke fascia transversalis en in de femorale ring en het femorale kanaal.6
Bekkenbodemhernia’s omvatten ischiadicus-, obturator-, paravesicale- en perineale hernia’s. Alle bekkenbodemhernia’s komen vaker voor bij vrouwen door de bredere bekkeninham en de spanningen van zwangerschap, bevalling en kraambed. Heuphernia’s zijn het gevolg van het uitsteken van een peritoneale zak door het grote of kleine heupzenuwgat. Deze patiënten hebben typische ischias met een negatieve MRI voor schijfherniatie. De bevindingen bij laparoscopie zijn een zak in het laterale bekken die de urineleider mediaal in de richting van of op het uterosacrale ligament doet afwijken. In deze afwijkingen kan incarceratie van de eierstokken optreden.7
Obturatorhernia ontstaat door een uitstulping van preperitoneaal vet of een darmlus door het foramen obturator langs de obturatorvaten en -zenuw. Het wordt als zeldzaam beschouwd (0,07% van alle hernia’s), maar het kan de meest voorkomende zijn in de bekkenbodem. Deze patiënten presenteren zich met pijn in het onderbekken en de binnenkant van de dij, die uitstraalt naar de heup en achter de knie. De pijn neemt toe bij staan, tillen en het kruisen van de benen. Drie typen obturator hernia’s worden beschreven op basis van de anatomische afwijking die aanwezig is. Type I treedt op wanneer preperitoneaal vet en bindweefsel (pilot tag) de bekkenopening van het kanaal binnendringen. Type II veroorzaakt plooiing van het peritoneum over het kanaal, wat leidt tot de vorming van een lege peritoneale zak. Type III treedt op bij de ingang van een orgaan (darm, eierstok of blaas) dat uiteindelijk niet spontaan vermindert. Een gedeeltelijke of volledige darmobstructie is van oudsher verantwoordelijk voor de diagnose van de meeste obturatorische hernia’s (88%). De incidentie van deze hernia’s is significant hoger bij vrouwen (6:1) en kan te wijten zijn aan hun grotere foraminale diameter. Darmobstructie door obturator hernia’s komt meestal voor bij oudere (gemiddelde leeftijd 70), dunne patiënten. Met de komst van CT en MRI kan de diagnose van deze type III hernia’s gesteld worden voor het begin van de darmobstructie. Een klein deel van de patiënten kan zich alleen presenteren met chronische bekkenpijn en neuralgie aan de binnenkant van het bovenbeen. De diagnose wordt gesteld door vaginaal palperen van het obturatorforamen, waarbij de symptomen als gevolg van compressie van de obturatorzenuw in zijn tunnel worden gereproduceerd (Howship-Romberg teken).6
Een paravesicale hernia kan door de supravesicale fossa van de voorste buikwand lopen of in ruimten rond de urineblaas terechtkomen. Verhoogde druk in het onderbekken kan het enige symptoom zijn. Deze hernia’s worden gemakkelijk laparoscopisch gediagnosticeerd.6
Perineale hernia’s zijn uiterst zeldzaam en kunnen zowel anterieur als posterieur van de oppervlakkige transversale perineale spier zijn. Zij kunnen spontaan zijn of optreden na abdominoperineale resectie.6
De behandeling van chronische bekkenpijn ten gevolge van hernia’s is chirurgisch. Deze kan met open of laparoscopische technieken worden uitgevoerd. De laparoscopische benadering is transabdominaal of extraperitoneaal. Wij hebben een sterke voorkeur voor de laparoscopische benadering vanwege de minimaal invasieve aard en de diagnostische mogelijkheden. Bij de meeste patiënten met chronische bekkenpijn verhoogt een chirurgisch trauma de upregulatie van het ruggenmerg en versterkt het de geassocieerde neuropathieën en reflex myalgieën. Veel patiënten zullen meerdere pijngeneratoren hebben en de transabdominale benadering maakt gelijktijdige diagnose en chirurgische behandeling mogelijk. Het technische gemak en de verbeterde zichtbaarheid van de extraperitoneale toegang tot de obturatorruimte maakt echter dat deze techniek de voorkeur verdient voor obturatorherniaherstel.
Onlangs werd onze voorkeur voor laparoscopische behandeling van liesbreuken bij vrouwen betwist door een grote gerandomiseerde, gecontroleerde studie bij mannelijke patiënten.8 Door recidief- en complicatiepercentages bij open en laparoscopische herstellingen te vergelijken, was de conclusie dat de open techniek superieure resultaten geeft. De studie benadrukte wel dat de resultaten afhankelijk zijn van ervaring. Nadat een chirurg een groot aantal laparoscopisch had uitgevoerd, was er geen significant verschil in recidieven of complicaties.
Een kwestie die in deze studie niet aan de orde kwam, was het verschil bij patiënten met acute pijn versus chronische pijn. Chronische pijn veroorzaakt complexe neuroplasticiteit, centralisatie, en neuroupregulatie die misschien niet worden gezien bij de gebruikelijke hernia patiënt. De meeste van onze patiënten hebben meerdere viscerale pijngeneratoren naast de hernia. Deze omvatten endometriose of eierstok- en tubale pathologieën, die samen met hun hernia’s behandeld moeten worden. Daarom kan deze studie, die uitsluitend door mannen werd uitgevoerd, van beperkte waarde zijn voor degenen die chronische bekkenpijn bij vrouwen behandelen.
Om onze hypothese te testen dat herniepijn effectief zou kunnen worden behandeld door laparoscopische herstelling bij vrouwen met chronische bekkenpijn, hebben wij deze retrospectieve studie ondernomen. Er werd een poging ondernomen om alle pijngeneratoren preoperatief te identificeren, visceraal en somatisch, en om specifiek de chirurgische behandelingsresultaten te evalueren op basis van dat deel van de symptomen van de patiënt dat door het hernia-defect werd veroorzaakt. Vermindering van lies-, heup-, buik- en obturatorpijn was het eindpunt van een succesvolle chirurgische behandeling. Verlichting van gelijktijdige dysmenorroe, dyspareunie, bekkenbodem spanning myalgie, prikkelbare darm syndroom, vulvar vestibulitis, pijnlijke blaas, iliopsoas en quadratus lumborum spasme, trigger punten en een groot aantal andere pathologieën werden onafhankelijk geëvalueerd en behandeld zoals aangegeven.