Supracondylair femur en knie
Aan het andere uiteinde van het femur, in het supracondylaire gebied, is er een aanzienlijke hoeveelheid spongieus bot. De gastrocnemius trekt het distale fragment posterieur. De zenuwen en bloedvaten liggen dicht bij de posterieure rand van het bot en kunnen op het moment van het letsel beschadigd raken. De behandeling van supracondylaire femurfracturen vereist een reductie in twee vlakken bij een slechte botvoorraad.
Implantaten die voor deze fractuur kunnen worden gebruikt, omvatten zowel antegrade als retrograde nagels. Er zijn tal van platen gebruikt, waaronder mesplaten, dynamische compressieplaten, periarticulaire platen, vergrendelde periarticulaire platen en dubbele platen. Ongeacht het gebruikte implantaat is de fixatie van deze fracturen moeilijk en technisch veeleisend. Externe fixatie kan worden gebruikt, hetzij als initiële overspannen fixatie, hetzij als fixatie op lange termijn.
Intertrochantere en gecomminueerde supracondylaire fracturen met gewrichtsextensie kunnen worden behandeld met de patiënt in tractie. Het intertrochantere deel van de fractuur wordt provisorisch gefixeerd en de nagel wordt tot op het niveau van de distale femurfractuur ingebracht. Het ruimen wordt voortgezet tot het niveau van de supracondylaire breuk. De condylen zelf worden dan gefixeerd met gekanuleerde schroeven met zo weinig mogelijk dissectie. De spijker wordt zo dicht mogelijk bij een centraal punt van de femorale condylen geplaatst en de fractuur wordt gereduceerd met behulp van “joysticks”. Voor het handhaven van de reductie kunnen twee anterieur-posterieure blokkeerschroeven en één posterieure blokkeerschroef nodig zijn naarmate de nagel wordt opgeschoven. Als zorgvuldig aandacht wordt besteed aan de lengte van de nagel, kan deze direct naar het subcorticale bot van het gewricht worden geschoven. Bij elke fractuur wordt een testreductie uitgevoerd alvorens de nagel te ruimen of vooruit te schuiven.
Blocking screws worden gebruikt om nagels uit te lijnen in long-bone fracturen wanneer het normale corticale kanaal niet helpt bij het centraliseren van de nagel (Fig. (Fig.5).5). Blocking of Poller schroeven werden voor het eerst beschreven door Krettek et al. in 1999.29 Biewener et al.30 beschreven een “palissade methode” met behulp van Kirschner draden op een vergelijkbare manier. Wij geven de voorkeur aan het gebruik van schroeven in plaats van draden omdat late migratie van de nagel minder waarschijnlijk is wanneer de schroeven erin gelaten worden. Het doel van het blokkeren van schroeven is het verkrijgen van driepuntsfixatie door het creëren van een smal, stijf kanaal om de nagel te centraliseren in zowel anteroposterieure als, indien nodig, laterale dimensies.
Blokschroeven kunnen in het proximale en distale femur worden gebruikt. A Anteroposterior en lateraal (B) aanzicht
In het femur kunnen blokkeringsschroeven worden gebruikt in het distale femur in zowel het anteroposterior als het laterale vlak. Ze zijn zelfs gemeld in het proximale femur om te voorkomen dat de nagel inferieur in de schacht uittreedt. In de tibia worden zij gebruikt om de nagel in de schacht te leiden door plaatsing in het laterale vlak nabij het inbrenggat. Distaal in de tibia worden ze gebruikt in het anteroposterieure en laterale vlak om de nagel te centraliseren in de distale tibia.31
Het gebruik van blokkeringsschroeven vereist zorgvuldige controle van de reductie met plaatsing van de nagel. Als de nagel van links naar rechts begint te migreren, kunnen anteroposterieure blokkeringsschroeven worden geplaatst door eerst een geleidepen met schroefdraad te gebruiken en deze vervolgens om te zetten in een gewone blokkeringsschroef of door de blokkeringsschroef zelf te gebruiken. De nagel moet dan naar voren worden geschoven terwijl de reductie wordt gehandhaafd door de schroef. Blokkeerschroeven mogen niet worden gebruikt nadat de nagel is geplaatst, omdat het corrigeren van de misvorming dan veel moeilijker is. Daarom moet elk verlies van reductie worden gecompenseerd met een geschikte blokkeerschroef nadat de malaligne nagel uit het fragment in kwestie is verwijderd.
Nadat is besloten om een vergrendeld intramedullair apparaat te gebruiken, wordt de keuze van het implantaat bepaald door de hoeveelheid bot die beschikbaar is voor fixatie (fig. (fig.6).6). Antegrade nagels en retrograde nagels vereisen ten minste 3-5 cm laterale wand gehecht aan het distale gewricht voor fixatie. Andere indicaties zijn milde comminutie met minimale anterieure of posterieure comminutie in het distale segment. Betrokkenheid van de femorale condylus in een sagittaal of coronaal vlak kan aanwezig zijn, zolang de schroeffixatie van de condylen niet interfereert met de nagel of de borgschroeven. Vergrendelde intramedullaire nagels hebben de voorkeur voor patiënten bij wie minder bloedverlies gewenst is en waar kleine incisies de voorkeur hebben. Vergrendelde intramedullaire nagels kunnen zelfs worden gebruikt om openingen te overbruggen waar sprake is van een aanzienlijke hoeveelheid botverlies.
Antegrade en retrograde femurnagels vereisen ten minste 3-5 cm laterale wand om distale fixatie mogelijk te maken (A). Deze maat is tot de femurinkeping op de CT-scan (computertomografie) of laterale radiografie (B)
Contra-indicaties voor antegrade nagelbevestiging zijn onder andere patiënten die zo ziek zijn dat ze een procedure van 2 tot 3 uur niet kunnen ondergaan, ernstige comminutie die 5 cm boven de femurinkeping uitsteekt, coronale fracturen en fracturen in de lijn van de borg- of blokkeringsschroeven.
Moed en Watson32 hebben in hun overzicht uit 1999 de indicaties en contra-indicaties voor retrograde femurnagels beschreven. Deze indicaties zijn sinds die tijd niet veranderd. Zij merkten op dat de beste toepassingen voor deze techniek periprosthetische fracturen bij patiënten met totale knieartroplastie zijn (mits de nagel door de prothese gaat) en fixatie met proximale compressieheupschroeven. Een ander belangrijk gebied voor het gebruik van deze nagels is dat van de zwevende knie. Dit is vooral het geval bij patiënten met een slechte medische conditie, omdat het een potentieel snelle reductie en fixatie van zowel het femur als de tibia via dezelfde incisie mogelijk maakt. Wij gebruiken deze nagel bij patiënten met acetabulare- of Pipkin-fracturen die later een posterieure benadering vereisen om het risico van infectie door de eerdere wond voor antegrade nagelplaatsing te vermijden. Wij vinden de nagel ook nuttig bij fracturen met ipsilateraal vaatletsel, omdat de procedure zowel voor als na vaatherstel kan worden uitgevoerd zonder aanzienlijk risico op schade aan het vaatherstel. Het is ook nuttig bij zwangere vrouwen wanneer de blootstelling van het kind aan straling tot een absoluut minimum moet worden beperkt.
Andere speciale situaties voor het gebruik van een retrograde femurnagel zijn obesitas, periprosthetische fracturen en botverlies, waarbij retrograde nagels kunnen worden gebruikt om grote openingen te overbruggen tijdens de voorbereiding voor een intercalaire allograft (fig. (fig.77).33
Retrograde nailing kan worden gebruikt om grote botspleten te overbruggen ter voorbereiding op intercalaire allografting
Contra-indicaties voor retrograde nailing zijn onder andere duidelijke distale comminutie, binnen 4-5 cm van het gewricht, fracturen van het proximale femur op 5 cm of minder van de trochanter minder, onvolgroeidheid van het skelet, knie-epsis of duidelijke besmetting door een open wond, en een knieflexie van minder dan 45°, wat plaatsing door de knie moeilijk maakt. De nagel heeft ten minste twee schroeven nodig voor plaatsing, en zij hebben ten minste 4 cm laterale botwand boven de femurkloof nodig. Blokkeerschroeven zijn nuttig om posterieure angulatie van het distale fragment te voorkomen. Extra blokkeerschroeven kunnen ook worden gebruikt om de nagel uit te lijnen terwijl deze wordt geplaatst om een varus- of valguskanteling te voorkomen, maar er is voldoende anterieur en posterieur bot nodig om de schroeven vast te houden.
De gerapporteerde complicaties van retrograde nagelbehandeling omvatten een malunionpercentage van 16% of meer. De meest voorkomende vorm van malunion is verkorting in AO type C fracturen. Het percentage nonunion is 5%-14%, en stijfheid van de knie wordt gemeld bij 0%-10% van de patiënten. Gewrichtspenetratie (Fig. (Fig.8)8) is een technisch vermijdbaar probleem. Zenuw- en vaatletsel, diepe veneuze trombose, longembolie en infectie zijn ook in lagere percentages gemeld en zijn waarschijnlijk niet implantaatgerelateerd.
Joint penetration. Deze complicatie kan worden vermeden door preoperatieve metingen op de CT-scan van de knie. Voor de meeste retrograde of antegrade nagels is 4-6 cm mediaal en lateraal bot proximaal van de femurkloof nodig
Deze procedure mag waarschijnlijk niet worden uitgevoerd als geen adequate fixatie kan worden verkregen om vroegtijdige continue passieve beweging mogelijk te maken. Er is kans op zenuw- en vaatletsel tijdens de procedure. De nagels zelf kunnen de knie binnendringen door afwikkeling of als de patiënt gewicht draagt, wat kan resulteren in groeven in de patella of zelfs locking van de patella zodra de knie 110° flexie bereikt.32
De retrograde techniek kan worden uitgevoerd met de patiënt in of uit tractie. Wanneer de patiënt niet in tractie is, moet voorzichtigheid worden betracht en moet extra hulp worden verkregen om lengte en rotatie te behouden. Onze ervaring is dat als een retrograde nagel eenmaal is geplaatst, het onmogelijk is om het been op lengte te trekken; in plaats daarvan moet de nagel worden teruggetrokken, de fractuur op lengte worden gehouden en de nagel opnieuw worden geplaatst.
Omdat de nagel wordt geplaatst terwijl de patiënt op de rug ligt, is rotatieafwijking een ander probleem dat zorgvuldig moet worden vermeden. Evenzo kunnen varus en valgus malalignment ontstaan als gevolg van onjuiste plaatsing van de nagel. Al deze potentiële problemen kunnen worden vermeden door zorgvuldige aandacht voor details. Deze procedure kan het best worden uitgevoerd boven een driehoek of met de patiënt in tractie over een horizontale stang (Fig. (Fig.9).9). Wij geven de voorkeur aan het gebruik van tibiale skelet tractie over een transversale stang voor AO type C fracturen. Hierdoor kunnen de uitlijning en reductie worden gecontroleerd vóór het afdekken. Het open gedeelte van de procedure wordt geminimaliseerd wanneer de fractuur op deze manier gereduceerd wordt gehouden. Dit maakt ook de proximale vergrendeling gemakkelijk omdat het been gefixeerd is. Als wordt ontdekt dat een nagel niet kan worden ingebracht, kan gemakkelijk worden overgeschakeld op een vergrendelde laterale plaat zonder de positie van de patiënt of de afdekking te wijzigen.
Voor retrograde nagelen met de patiënt in rugligging wordt het been over een horizontale stang gelegd, en wordt tibiale skeletale tractie gebruikt om de lengte en rotatie onder controle te houden. Bij deze techniek is een minimum aan assistenten nodig. Conversie naar plaatfixatie kan worden uitgevoerd zonder verandering van positie
Complicaties met antegrade of retrograde fixatie kunnen worden vermeden door skeletale tractie toe te passen op het femur of de tibia met behulp van een femorale distractor of externe fixator om het femur op lengte te houden, het minimaliseren van de incisie om bloedingen en littekenvorming te voorkomen, het positioneren van het been om de gemakkelijkste reductie met zo min mogelijk mensen mogelijk te maken, en het gebruik van joysticks bestaande uit schroefdraadgeleidingsdraden of schroeven om te helpen bij de reductie van de fragmenten.
T-condylaire fracturen vereisen eerst reductie van het gewricht met gekanuleerde schroeven. Mediale, laterale en transpatellaire benaderingen zijn allemaal beschreven. Ik geef de voorkeur aan een transpatellaire peesbenadering boven een mediale of laterale benadering (fig. (fig.10),10), omdat deze met een kleinere incisie kan worden uitgevoerd en er minder kracht nodig is om de centrale uitlijning van de nagel te handhaven. De keuze van de benadering voor zowel femorale als tibiale nagels is controversieel. Een recent artikel van Toivanen et al.34 waarin beide methoden bij tibiaalfracturen werden vergeleken, gaf geen verschil in kniepijn aan bij beide technieken.
Met de knie in maximale flexie biedt een transpatellaire peesbenadering directe toegang tot de fractuur en wordt voorkomen dat de spijker verkeerd wordt gepositioneerd als gevolg van druk van de pees tegen de geleider, ruimers en spijker. Toivanen et al.38 toonden aan dat dit de incidentie van kniepijn niet verhoogt
Het ingangsgat wordt gemaakt op de kruising van de femorale condylen en de femorale kerf. Dit plaatst het gat op een punt dat de patella alleen zou moeten raken bij 100°-120° flexie. Wanneer de nagel in het bot is ingebed, wordt het gat bedekt met fibreus weefsel. Alleen wanneer de nagel trots wordt gelaten, is er een probleem. Dit wordt duidelijk door kniepijn en blokkering wanneer de knie meer dan 120° wordt gebogen. De patiënt kan zelfs opmerken dat hij of zij de knie moet “slaan” om hem los te maken.
Locking screws kunnen worden gebruikt als een mediale of laterale benadering nodig is om de nagel tijdens het inbrengen te helpen uitlijnen. De nagel moet worden opgeschoven tot het niveau van de trochanter onder, en de borgschroef moet op dit gebied worden geplaatst. Riina al. heeft aangetoond dat dit de veiligste positie is om axiale schade aan de femorale of ischiadicuszenuwen en de arteria femoralis te vermijden.35 De proximale of distale positie heeft een groter risico op schade aan deze structuren. Wij geven er de voorkeur aan het femur volledig bloot te leggen voor de proximale borgschroef in plaats van een percutane techniek te gebruiken vanwege het risico dat de takken van de femurzenuw in de boor worden gewikkeld op het moment van borging.
Zoals bij alle femurnagels controleren wij aan het eind van de procedure de uitlijning, de primaire lengte en de rotatie. We maken een röntgenfoto van de volledige lengte om er zeker van te zijn dat de breuk volledig is gereduceerd en we ons niet hebben laten misleiden door het kleine beeldaanzicht. Vervolgens draaien we de heup naar buiten en maken we een standaardfilm of een beeldversterker van de femurhals onder actieve rotatie om te controleren op occulte breuken. De knie wordt aangespannen om te controleren op beschadiging van de gewrichtsbanden. De spierspanning wordt gevoeld of gemeten om na te gaan of de druk in het compartiment verhoogd is. Ditzelfde protocol wordt gevolgd voor alle tibiale nagelprocedures.
Markmiller et al.36 vergeleken de uitkomst van supracondylaire fracturen die werden behandeld met LISS-platen en retrograde femurnagels en vonden geen significant verschil. Dit was een prospectief onderzoek bij meervoudige traumapatiënten, van wie er 20 werden behandeld met LISS-platen en 19 met nagels. Er waren geen significante verschillen in resultaat met betrekking tot bewegingsbereik, nonunion, malunion, tijd tot unie of Lysholm-Gillquist kniescore na 12 maanden. Omdat deze studie beperkt was tot 1 jaar, werd het percentage van hardwareverwijdering niet genoteerd, en er werd geen notitie gemaakt van de operatietijd.