Discussion
Serrated poliepen komen veel voor en worden bij 20% van alle colonoscopieën bij personen met een gemiddeld risico ontdekt. SPS als entiteit onderscheidt zich echter van de SP door het aantal, de grootte en de plaats van deze poliepen. Een patiënt wordt gediagnosticeerd met SPS als aan een van de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt voldaan. De onlangs bijgewerkte 2019 WHO-criteria voor SPS erkennen twee typen van het syndroom: SP’s proximaal aan het rectum, die allemaal ≥5 mm groot zijn, met ten minste twee die ≥10 mm groot zijn (criterium I 2019), en een meer distaal fenotype dat zich presenteert met meer dan 20 SP’s van elke grootte in de hele dikke darm (criterium II 2019) . Belangrijk is dat elk gekarteld poliepsubtype wordt opgenomen in de polypentelling, die cumulatief is over meerdere colonoscopieën.
Gekartelde poliep is een overkoepelende term die verwijst naar een poliep met “zaagtandachtig” uiterlijk op histologie . Het wordt verder onderverdeeld in drie subtypes: HP, sessile serrated lesion (SSL), en traditional serrated adenoma (TSA). Hoewel zij veel histologische kenmerken gemeen hebben, heeft elk subtype een verschillend endoscopisch uiterlijk, moleculaire kenmerken en voorkeurslocatie. HPs zijn het meest voorkomende subtype, goed voor ~70% van alle SPs. Deze hebben de neiging voor te komen in het distale colon. Op histologisch vlak worden HP’s verder onderverdeeld in twee subtypes op basis van morfologie: gobletcel-rijke en microvesiculaire types. SSL’s, die zich meestal voordoen in het proximale colon, zijn te herkennen aan architectonische vervorming, voornamelijk cryptische verwijding en vervorming in diverse vormen . TSA’s komen minder vaak voor dan HP’s of SSL’s en komen in het algemeen voor in het sigmoïd en het rectum. Ze zijn relatief groter dan HP en SSL, en worden histologisch geïdentificeerd door hyperserratie met ectopische cryptvorming, eosinofiel cytoplasma, en een viltig patroon op histologie. In het algemeen worden HP’s als goedaardig beschouwd, terwijl SSL’s en TSA’s een hoger risico inhouden op het ontwikkelen van dysplasie en uiteindelijk op CRC als gevolg van accumulatie van moleculaire veranderingen.
Geschat wordt dat 25%-70% van de SPS patiënten CRC ontwikkelt. Er zijn echter geen richtlijnen vastgesteld voor zowel screening als therapeutisch beheer van SPS. Een recente consensus update door de US Multi-Society Task Force in 2020 erkent nu het belang van SP in de pathogenese van darmkanker. De richtlijnen bevelen aan om een follow-up colonoscopie aan te bieden aan patiënten met een gemiddeld risico alleen al op basis van het aantal en de grootte van SSL, maar de diagnose SPS sluit patiënten uit van patiënten met een gemiddeld risico . Er zijn aanwijzingen dat SPS een reeks meervoudige aandoeningen vertegenwoordigt met variabele fenotypen en daardoor een variabel risico op ontwikkeling tot CRC . Het merendeel van de eerdere studies naar surveillance bij SPS waren retrospectief, met een paar prospectieve cohortstudies die beperkt waren door de korte follow-up duur . Het onderwerpen van alle patiënten met SPS aan een jaarlijkse colonoscopie surveillance zoals aanbevolen door vele internationale richtlijnen kan lijken op overbehandeling voor sommige patiënten, terwijl een minder rigoureuze aanpak het tegenovergestelde probleem van intervalkanker oplevert. Een recente cohortstudie van 142 patiënten met SPS werden gedurende meer dan 10 jaar prospectief gevolgd, waarbij elke één tot twee jaar een controle werd uitgevoerd. Bij negen surveillancerondes werd geen opwaartse of neerwaartse trend in het terugkeren van poliepen waargenomen. De auteurs pleiten daarom voor het levenslang volgen van gepersonaliseerde surveillancerichtlijnen, waarbij de-intensieve surveillancerondes worden ontraden. Daarom moeten clinici die de diagnose SPS stellen rekening houden met andere aspecten van de patiënt zoals de individuele grootte van de poliep, de plaats, de moleculaire pathologie, de familiegeschiedenis en andere risicofactoren om een meer gepersonaliseerde aanpak te hanteren. Het is belangrijk te benadrukken dat de criteria van toepassing zijn op het cumulatieve aantal poliepen gedurende het leven van de betrokkene. Dit benadrukt de noodzaak om voorafgaande colonoscopie en pathologie rapporten voor elke patiënt te verkrijgen.
Deze casus onderstreept de uitdagingen waarmee clinici bij het diagnosticeren van SPS worden geconfronteerd, evenals een behoefte aan meer studies om risicofactoren te onderzoeken, zodat een meer gepersonaliseerde aanpak voor het beheer van individuele SPS kan worden ontwikkeld.