Discussie
HbA1c is de meest frequent voorkomende fractie van hemoglobine A1. In het proces van glycatie reageert glucose in de rode cellen met N-terminale valine van beide beta
ketens om een aldimine koppeling te vormen die herschikking ondergaat en een stabielere ketoamine koppeling vormt. De richtlijnen van de American Diabetes Association hebben het niet alleen beschouwd als het primaire doel voor glycemische controle, maar het ook opgenomen als een diagnostisch criterium. Aanvankelijk werd aangenomen dat HbA1c alleen door glucosespiegels werd gewijzigd; bepaalde studies hebben echter een verhoging ervan bij andere aandoeningen dan diabetes geconstateerd, zoals hemoglobinopathieën, chronische nierziekten, zwangerschap en voedingsanemieën .
Iron-deficiëntie anemie is een van de meest voorkomende anemieën onder de voedingsanemieën in India. Eerste studies uitgevoerd door Brooks et al. , Gram-Hansen et al. , en Coban et al. toonden effecten van ijzertherapie op geglyceerd hemoglobine en vonden een significante verlaging van HbA1c niveaus na ijzertherapie bij niet-diabetische bevolking . Volgens de verklaring van Sluiter e.a. is hemoglobine-glycatie een onomkeerbaar proces. Daarom zal het HbA1 gehalte in erytrocyten toenemen naarmate de cellen ouder worden. Bij ijzertekort neemt de productie van rode cellen af, waardoor een verhoogde gemiddelde leeftijd van circulerende rode cellen uiteindelijk leidt tot verhoogde HbA1 niveaus. Volgens sommige onderzoekers zijn de veranderingen in de HbA1c-niveaus te wijten aan de verschillende laboratoriummethoden die gebruikt worden om het te analyseren. Goldstein et al. toonden aan dat HbA1c gemeten door HPLC verhoogd was twee uur na een standaard ontbijt en incubatie van de rode cel in 0.9% zoutoplossing bij 37°C gedurende vijf uur elimineerde deze verhoging , wat verklaard werd door de aanwezigheid van labiel HbA1c. Dit effect werd geëlimineerd door reagentia die in nieuwere enzymatische kits worden gebruikt. Rai en Pattabiraman voerden een studie uit om verschillende methoden voor de analyse van HbA1c te evalueren en vonden geen significant verschil tussen deze methoden. In een studie van Tarim e.a. waren de resultaten echter niet eenduidig: sommige proefpersonen vertoonden een stijging van A1C, terwijl andere geen stijging vertoonden. In een onderzoek uitgevoerd door Hashimoto et al. waren de A1C-niveaus verhoogd bij zwangere diabetische vrouwen. Zwangerschap is een andere aandoening die een valse A1C-verhoging kan veroorzaken. Zwangerschap wordt meestal geassocieerd met ijzertekort anemie. De studie toonde aan dat het ijzertekort anemie was die verhoogde A1C veroorzaakte, en niet de zwangerschap zelf. Hashimoto en zijn medewerkers concludeerden dan ook dat het niet mag worden gebruikt als een marker van glykemische controle, vooral in de latere helft van de zwangerschap. Evenzo kon in een studie uitgevoerd bij chronische nierpatiënten met diabetes door Jen e.a. de status van de glycemische controle niet worden bepaald als gevolg van de aanwezigheid van ijzergebreksanemie. Daarom verhoogt ijzertekortanemie niet alleen het A1C-niveau bij niet-diabetici, maar kan het ook interfereren met het vermogen om de glycemische status van diabetici te bepalen.
Diverse studies zijn uitgevoerd in zowel diabetische als niet-diabetische groepen; echter, de verdeling ervan in goed gecontroleerde diabetici die een regelmatige therapie volgen, is onvoldoende bestudeerd. Hoewel diabetes zelf het A1C-niveau kan verhogen, is bewezen dat een gecontroleerd plasmaglucosegehalte gedurende 3 maanden zeer goed correleert met een gecontroleerd HbA1c. Van patiënten met een gecontroleerde plasmaglucosespiegel wordt dan ook verwacht dat hun A1C lager is dan 6,5%.
Zoals uit de resultaten blijkt, was er een significante verhoging in A1C-niveaus bij ijzer-deficiënte anemische personen met FPG minder dan 126. Daarom bestudeerden we de verdeling van HbA1c na de individuen in verschillende groepen te hebben verdeeld op basis van hun leeftijd, geslacht en plasmaglucosewaarden.
In een studie uitgevoerd door Davidson et al. , vertoonde HbA1c een zeer kleine positieve correlatie met leeftijd . Dit resultaat kan worden verklaard door een studie waaruit bleek dat er geen verandering was in de overleving van erytrocyten bij ouderen in vergelijking met jongeren. Onze studie toonde een hogere gemiddelde waarde van A1C bij mensen ouder dan 50 jaar. De waarschijnlijkheid van een hogere A1C bij diabetici was echter statistisch niet significant, en leeftijd vertoonde geen significante correlatie met HbA1c. Onze bevindingen ontkrachten dus de rol van oudere leeftijd in het verhogen van A1C bij personen met ijzertekort. Koga et al. ontdekten dat het aantal rode bloedcellen en A1C positief met elkaar samenhingen, terwijl A1C en rode bloedcellen en hemoglobine negatief met elkaar samenhingen bij niet-diabetische premenopauzale vrouwen. Bovendien vertoonden postmenopauzale vrouwen geen significante associatie. Deze studie toont hogere niveaus van A1C bij vrouwen zowel in premenopauzale als postmenopauzale groepen, maar de waarschijnlijkheid van het hebben van een A1C boven 6,5 was laag en statistisch niet-significant. A1C was hoger bij postmenopauzale vergeleken met premenopauzale vrouwen. In een studie van Dasgupta e.a. werd geen significant verschil in HbA1c-niveaus vastgesteld bij postmenopauzale en premenopauzale vrouwen, ongeacht of er sprake was van bloedarmoede. Onze bevindingen suggereren dat bloedarmoede een overheersende rol speelt bij het verhogen van A1C bij postmenopauzale vrouwen in vergelijking met premenopauzale vrouwen, vooral in de aanwezigheid van diabetes, zelfs bij gecontroleerde plasmaglucosewaarden. Verhoogde A1C niveaus werden ook gevonden bij mannen, maar ook hier was de odds ratio niet significant. Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd bij diabetici om de betrouwbaarheid van A1C als prognostische marker te beoordelen en bij niet-diabetici om de betrouwbaarheid ervan bij het diagnosticeren van diabetische mellitus te beoordelen. Diabetespatiënten die onder behandeling zijn, streven ernaar hun A1C-niveau tot 6% te verlagen, aangezien dit correleert met een willekeurig plasmaglucosegehalte van 126 mg/dl. Dit doel wordt vaak niet bereikt en het behandelingsschema wordt vaak gewijzigd. Onze observatie toonde aan dat aandoeningen zoals bloedarmoede door ijzertekort de A1C-niveaus verkeerdelijk kunnen verhogen; daarom moet voorzichtig te werk worden gegaan alvorens het behandelingsschema te wijzigen. Onze observatie toonde ook significant hogere A1C niveaus aan bij anemische patiënten die een FPG tussen 100-126 mg/dl hadden. Als gevolg hiervan kan bloedarmoede het beeld van de glycemische status in deze groep patiënten overdrijven. Onze studie toonde een gemiddelde A1C van ongeveer 6,4% voor de patiënten met FPG niveaus <100 mg/dl die hoger waren dan die van de controles. Dus ijzergebreksanemie speelt een rol in het verhogen van A1C in beide groepen.
Ferritine is een opslagvorm van ijzer, en het weerspiegelt de werkelijke ijzerstatus. Daarom werd in deze studie de correlatie ervan met HbA1c beoordeeld, maar er werd geen significante correlatie gevonden. Zoals eerder uitgelegd, daalt ferritine bij ijzerdeficiëntie-anemie naarmate de levensduur van de rode bloedcellen toeneemt, en wordt een langere levensduur van de rode bloedcellen geassocieerd met een hoger HbA1c. Echter, één van de studies toonde geen significante correlatie van serum ferritine niveaus en de levensduur van rode cellen, wat duidt op het ontbreken van een significante correlatie tussen ferritine en HbA1c in onze studie. Verschillende onderzoeken hebben een verhoogd ferritinegehalte bij diabetici aangetoond, maar het mechanisme daarvan is nog steeds discutabel. In een studie van Raj en Rajan vertoonde ferritine een positieve correlatie met HbA1c bij diabetici. Bovendien vonden Canturk et al. dat serumferritine verhoogd was zolang de glycemische status niet bereikt was, dus zij vonden normale ferritinegehaltes bij diabetische personen. Sharifi en Sazandeh vonden geen significante correlatie tussen HbA1c en ferritine in de diabetische populatie. Wij konden het gebrek aan correlatie van serum ferritine niveaus met HbA1c in deze studie niet verklaren. Onze studie toonde geen significante correlatie aan tussen hemoglobine en HbA1c (r = 0,202, P = 0,064). Toen de correlatie voor rode cel indices en HbA1c bij anemische proefpersonen werd bestudeerd, werd geen significante correlatie gevonden tussen HbA1c en MCV (r = -0,23, P = 0,06), en er werd een marginaal significante associatie gevonden tussen HbA1c en MCH (r = -0,58, P = 0,05). Hoewel de associatie van verhoogd A1C met de ernst van ijzergebreksanemie onverklaard blijft, bewijst de borderline associatie met rode cel indices de rol van erytrocyt morfologie en levensduur in het verhogen van A1C.
Hoewel we geprobeerd hebben zoveel mogelijk gegevens te verzamelen voor het in- en uitsluiten van proefpersonen in onze studie, kunnen sommige gegevens gemist zijn. We konden geen effect van BMI op HbA1c-niveaus concluderen door het gebrek aan voldoende gegevens. We konden geen follow-up gegevens verkrijgen van patiënten na ijzertherapie, wat een nieuwe dimensie aan onze studie had kunnen geven.
Iron deficiëntie anemie verhoogt het HbA1c niveau bij diabetici met gecontroleerde plasma glucose niveaus. De verhoging is groter bij patiënten met plasmaglucosewaarden tussen 100 en 126 mg/dl. Alvorens het behandelingsschema voor diabetes te wijzigen, moet dus rekening worden gehouden met anemie door ijzertekort.